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這么多年終于看到那年航天飛機(jī)失事的原因。

 一天1 2019-03-22
           
       美國宇航局NASA的“光輝”歲月中是大家都知道的。1969年7月20日的登月成功,首先要?dú)w結(jié)于三個(gè)杰出人物的合作與互補(bǔ)。這三個(gè)杰出人物分別是:詹姆斯·韋伯(James Webb)、托馬斯·潘恩(Thomas Paine)和沃納·馮·布勞恩(Wernher von Braun)。韋伯是NASA的第二任局長,任期從1961年到1968年。潘恩是韋伯的副手,曾經(jīng)有人說他是“喜歡做夢的年輕工程師”。布勞恩是德裔火箭專家,1960年到1970年任馬歇爾太空飛行中心主任,登月火箭就是由馬歇爾太空飛行中心設(shè)計(jì)并制造的。說到這里,大家可能想起了共同管理海軍部滑塊廠的莫茲利、邊沁和布魯內(nèi)爾,以及一起在日本傳授優(yōu)秀管理實(shí)務(wù)的西方三賢士。

       土星五號(Saturn V)是人類歷史上最強(qiáng)大的運(yùn)載工具;它比自由女神像高60英尺(約18.3米)、重13倍,其離地升空能量抵得上85個(gè)胡佛水壩。登月是人類歷史上規(guī)模最大的非軍事項(xiàng)目,最忙的時(shí)候雇用了400000人以上(包括通過分包商間接雇用的人)。這個(gè)項(xiàng)目占據(jù)了20世紀(jì)60年代的大部分時(shí)間,代表著美國管理黃金時(shí)代及其偉大技師文化的終極勝利。與美國以前的很多成就一樣,這一成就的重要功臣既有公共部門也有私有部門。
       韋伯在很多方面都堪稱20世紀(jì)中葉美國優(yōu)秀管理者之典范。與梅布爾·紐卡姆爾教授刻畫的那個(gè)時(shí)期的典型首席執(zhí)行官不一樣,他并沒有在NASA工作一輩子,甚至沒有在航天業(yè)工作一輩子(當(dāng)時(shí),NASA才成立三年,航天業(yè)還沒成形)。但是,他在某些方面還是符合紐卡姆爾描繪的那個(gè)典型形象:來自中產(chǎn)階級家庭,父親是北卡羅來納州格蘭維爾郡的督學(xué);憑借自己的智慧和勤奮躋身社會頂層,成為杜魯門政府的國務(wù)次卿。隨后,他出任NASA局長,在這個(gè)職位上的任期長到足以讓他能夠制定NASA的政策并指揮NASA的員工執(zhí)行政策。傳統(tǒng)美國社會從清教徒祖先那里繼承的第三個(gè)特點(diǎn),把集體利益置于個(gè)人利益之上,在韋伯身上表現(xiàn)得淋漓盡致:為了讓繼任者趕在1969年新總統(tǒng)上任之前進(jìn)入角色,他在1968年62歲生日那天——阿波羅號首次飛行前4天,人類首次登月前1年——從局長職位提早退休。為了紀(jì)念他,NASA把接替“哈勃”的太空望遠(yuǎn)鏡取名為“詹姆斯·韋伯”。
      1970年后,NASA及其分包商都出現(xiàn)了嚴(yán)重問題,導(dǎo)致了多起事故, 
                    
 其中最大的兩起是1986年挑戰(zhàn)者號宇宙飛船失事和2003年哥倫比亞號宇宙飛船失事,兩艘宇宙飛船各自載有的7個(gè)宇航員及乘客都無一幸免。
      優(yōu)秀管理未必能杜絕失誤,但卻能把失誤率降到最低。韋伯執(zhí)掌NASA期間,也有事故發(fā)生,但是事故率很低。為什么其繼任者執(zhí)掌NASA期間,事故率那么高呢?因?yàn)閮烧咧g存在一個(gè)很大的區(qū)別:韋伯像三個(gè)半世紀(jì)前的溫斯羅普州長一樣從自己和他人的錯(cuò)誤中學(xué)習(xí),其繼任者則沒有。挑戰(zhàn)者號失事的原因是,“……船尾右邊固體火箭助推器安裝結(jié)頭的加壓密封出現(xiàn)故障。這個(gè)故障的根源在于一個(gè)設(shè)計(jì)失誤,即加壓密封的設(shè)計(jì)忽略了很多重要因素。”事故發(fā)生之前,NASA科學(xué)家羅杰·博伊斯喬利(Roger Boisjoly)等人指出了這個(gè)設(shè)計(jì)失誤,但是NASA領(lǐng)導(dǎo)層沒有當(dāng)回事。
       雖然沒能成功阻止災(zāi)難的發(fā)生,但是指出設(shè)計(jì)失誤是非常需要勇氣的,仍然值得嘉獎(jiǎng)。后來,美國科學(xué)促進(jìn)會獎(jiǎng)勵(lì)了博伊斯喬利。
  
             
       哥倫比亞號失事重演了歷史,不過這起事故的直接原因是:一塊絕緣泡沫從主燃料箱上脫落,擊中了保護(hù)宇宙飛船的耐熱瓷磚。再一次的,事故發(fā)生之前,NASA工程師就知道這塊絕緣泡沫有問題。不過,這個(gè)情況并沒反映給NASA領(lǐng)導(dǎo)層,或者反映了但沒被當(dāng)回事。以上兩起嚴(yán)重事故說明,NASA的向上溝通存在問題。實(shí)際上,NASA的橫向溝通也有問題。橫向溝通的缺陷反映在了另外一起不那么嚴(yán)重的事故中:1999年,NASA的一艘宇宙飛船錯(cuò)過了目的地火星;原因是,NASA的兩組工程師使用了不同的計(jì)量單位,一個(gè)公制,一個(gè)英制。這起事故雖然沒有造成人員傷亡,但是浪費(fèi)了納稅人的幾百萬美元。NASA的會計(jì)系統(tǒng)好像也有問題。1994年,NASA的一些員工遭到指控,罪名是向位于德克薩斯州的約翰遜航天中心索要回扣。根據(jù)《紐約時(shí)報(bào)》的報(bào)道,一位不愿透露姓名的科學(xué)家評價(jià)此事說,奇怪的是,“大風(fēng)大浪都過去了,小河溝里卻翻了船”。
       為什么NASA的溝通質(zhì)量如此之差?《紐約時(shí)報(bào)》的兩篇報(bào)道提供了一個(gè)解釋。第一篇報(bào)道刊登于2003年3月3日,這篇報(bào)道采訪了曾在NASA的某個(gè)承包商做過質(zhì)量控制員的洛克希德·馬?。↙ockheeMartin)。馬丁說:那里嚴(yán)懲錯(cuò)誤的政策造成了一種非常不好的氛圍,即員工不愿坦承自己的錯(cuò)誤也不愿指出別人的錯(cuò)誤。第二篇報(bào)道刊登于2003年3月29日,這篇報(bào)道采訪了某個(gè)曾在NASA的主要承包商聯(lián)合空間聯(lián)盟做過事故調(diào)查員的人。那個(gè)人說:有一次,一個(gè)火箭的燃料箱釋放出了有毒氣體,這應(yīng)該作為嚴(yán)重安全隱患上報(bào),但卻沒有。如果兩個(gè)人的說法準(zhǔn)確反映了典型情況,那么NASA及其承包商就和越戰(zhàn)期間在美萊搞大屠殺的美軍一樣:為升官發(fā)財(cái)隱瞞錯(cuò)誤、謊報(bào)功績。這造成了嚴(yán)重的后果,包括無辜生命的慘死。
       粉飾錯(cuò)誤的組織文化只能歸咎于首席執(zhí)行官,是他鼓勵(lì)了不良風(fēng)氣的形成,或者放任了它的存在。就像新時(shí)代的通用汽車以及其他很多組織一樣,后來的NASA缺少的是一個(gè)親力親為、從自己和他人錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的、重大決策前征詢下屬意見但對決策結(jié)果負(fù)最終責(zé)任的傳統(tǒng)通才加全才型首席執(zhí)行官。哥倫比亞號事故發(fā)生時(shí)的NASA局長肖恩·奧基夫(Sean O' Keefe)是個(gè)會計(jì)師,在商學(xué)院教過書,被人尊稱為“管理專家”,喜歡“讓級別較低的專業(yè)人員負(fù)責(zé)評估工程風(fēng)險(xiǎn)、制定決策”。這只能意味著,NASA不再有傳統(tǒng)的指揮線,“專家”崇拜統(tǒng)治了NASA??煽诳蓸非岸麻L唐納德·基奧(Donald R. Keough),一個(gè)因愛爾蘭式睿智而出名的人,做過一次“布道”,諷刺了當(dāng)今管理的弱點(diǎn)。他的“布道”題為“失敗十誡”,第十誡即最重要的一誡是“那不是我的工作”。借用這一誡來點(diǎn)評NASA最大的兩起事故,是特別貼切的。(第四誡是“只有咨詢了半打以上的商學(xué)院教授才能采取行動”;在他看來,這樣做只會招致失敗。)
       2005年4月,NASA向正確方向邁出了重要的一步,任命非常稱職的宇航工程師邁克爾·格里芬(Michael Griffin)做第11任局長。格里芬上任后,繼續(xù)推行宇宙飛船計(jì)劃。2005年7月,NASA發(fā)射發(fā)現(xiàn)號,“又一次,燃料箱上有泡沫脫落,盡管脫落量不如上次大,但是仍有危險(xiǎn)”。2006年,NASA提議再次發(fā)射發(fā)現(xiàn)號。NASA首席工程師克里斯托弗·斯科里斯和首席安全官布賴恩·奧康納都因絕緣泡沫仍有問題投了反對票,但是NASA領(lǐng)導(dǎo)層沒有理會。他們給出的理由是,絕緣泡沫即使脫落也只會對飛船而不會對船員造成損傷,屆時(shí)可以派另外一艘飛船去國際空間站營救船員。沒人解釋另外一艘飛船要如何克服絕緣泡沫的缺陷。結(jié)果,發(fā)現(xiàn)號第二次發(fā)射時(shí)仍有部分絕緣泡沫脫落,所幸沒有人員傷亡。

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