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纈沙坦
最新高血壓指南 2017年11月13日AHA/ACC年會美國發(fā)布新版的高血壓指南；2018年8月25日在ESC年會上正式發(fā)布了2018ESC/ESH歐洲高血壓指南；2018中國高血壓防治指南征求意見稿已正式發(fā)布。
高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級 高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級：爭論的重點(diǎn)： 
2017AHA/ACC高血壓指南： 首次將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)到≥130/80 mmHg。 
2018AHA/ACC高血壓指南： 定義和分級較2013指南沒有變化：定義為診室血壓SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg。 
歐洲不改變診斷標(biāo)準(zhǔn)給出的理由： 為了延續(xù)性、保持前后數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的一致性、有利于研究比較——這似乎有點(diǎn)牽強(qiáng)。 2017AHA/ACC指南下調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)給出的理由： 美國指南的主要證據(jù)是來自于SPRINT研究；既往多項研究反復(fù)證實(shí)血壓在115/75 mmHg以上，血壓增高與血管事件風(fēng)險增高密切相關(guān)，血壓增高20 mmHg/10 mmHg，風(fēng)險將倍增。 多個Meta研究顯示與<120/80 mmHg相比、SBP/DBP在120-129/80-84 mmHg將使冠心病和卒中風(fēng)險增加10%~50%、130-139/85-89 mmHg將使冠心病和卒中風(fēng)險增加50%~100%；而基于高質(zhì)量的血壓管理，以≥140/90 mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，美國高血壓患者分別達(dá)到知曉率80%、治療率70%和控制率50%。 美國診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)帶來的結(jié)果： 美國的成人高血壓患病率將從32%激升到46%；中國如借鑒此標(biāo)準(zhǔn)患病率將從23%升到46.4%，控制率14.5 %降低到3.0%；而目前中國高血壓使用≥140/90 mmHg標(biāo)準(zhǔn)的知曉率、治療率和控制率分別僅為46.9%、40.7%和14.5%。 下調(diào)的意義： 血壓升高與心腦血管病風(fēng)險的證據(jù)鏈?zhǔn)乔逦浞值?，讓患者“戴上高血壓這個帽子”后，會采取更積極的態(tài)度管理血壓動態(tài)血壓；美國嚴(yán)重高血壓（≥160/100 mmHg）患者的比例已開始下降，因此，美國決定下調(diào)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國高血壓管理質(zhì)量較高，他們已經(jīng)有精力和財力將防線前移，管理更低危的患者，所以防線前移是合理的；中國醫(yī)療資源有限，將有限的醫(yī)療資源投入到更高?；颊叩墓芾硪彩呛侠淼摹?/p>
檢出高血壓的方法 檢出高血壓的方法： 診室血壓；動態(tài)血壓；家庭自測血壓。 診室外對高血壓的定義和分級雙方意義一致： 等同于24小時動態(tài)血壓平均值≥130/80 mmHg，或家庭自測血壓平均值≥135/85 mmHg。 
高血壓的危險分層 2017AHA/ACC高血壓危險評估： 2017AHA/ACC高血壓指南未明確對高血壓患者進(jìn)行危險分層，但在治療環(huán)節(jié)明確建議基于血壓水平和10年ASCVD風(fēng)險進(jìn)行治療，10年ASCVD風(fēng)險評價是應(yīng)用“ACC/AHA 10年ASCVD風(fēng)險評估系統(tǒng)”。 10年心血管風(fēng)險分層（SCORE評分系統(tǒng)）： 
2018ESH/ESC對高血壓患者評估總體CVD風(fēng)險： 低~中危高血壓患者推薦進(jìn)一步使用SCORE評分進(jìn)行10年CVD風(fēng)險評估。 
2018中國指南高血壓患者危險分層： 
何時啟動降壓藥物治療 2017AHA/ACC高血壓指南建議： 何時啟動藥物治療：美國指南從血壓水平和ASCVD風(fēng)險兩方面入手進(jìn)行評價，總體上藥物降壓態(tài)度積極，而歐洲指南較為保守，有臨床CVD事件的患者，血壓≥130/80 mmHg啟動藥物治療。無臨床CVD事件的患者，但10年ASCVD風(fēng)險≥10%，血壓≥130/80 mmHg，啟動藥物治療。既往無臨床CVD事件且10年ASCVD風(fēng)險<10%，血壓≥140/90 mmHg啟動藥物治療。 2017AHA/ACC高血壓指南啟動藥物治療建議： 
2017AHA高血壓指南的治療推薦： 
2018ESC/ESH高血壓指南建議： 2級和3級高血壓（≥160/100 mmHg）、立即啟動藥物治療；1級高血壓（140-159 /90-99 mmHg）且合并CVD事件、CKD、靶器官損害的高?；蚝芨呶５母哐獕夯颊撸⒓磫铀幬镏委?。1級高血壓（140-159 /90-99 mmHg）且未合并CVD事件、CKD、靶器官損害的低中危高血壓患者，可先進(jìn)行3~6個月的生活方式改善，如不能控制血壓再啟動藥物治療。 當(dāng)血壓處于130-139/85-89 mmHg，但已發(fā)生CVD事件尤其是冠心病事件、SCORE評分很高危，可啟動降壓治療（Ⅱb推薦）。 2018ESC根據(jù)不同的診室血壓水平啟動降壓治療： 
降壓目標(biāo) 2017AHA/ACC高血壓指南建議降壓目標(biāo)： 美國指南以130/80 mmHg作為降壓目標(biāo)；成年高血壓患者，已發(fā)生CVD事件或10年ASCVD風(fēng)險≥10%降壓目標(biāo)為<130/80 mmHg（Ⅰ級推薦）；ASCVD風(fēng)險未增高的高血壓患者，降壓至<130/80 mmHg可能是合理的（Ⅱb級推薦），此類患者降壓至<140/90 mmHg證據(jù)充分，但<130/80 mmHg證據(jù)尚較少，美國指南的主要證據(jù)是來自于SPRINT研究。 2018ESC/ESH高血壓指南建議降壓目標(biāo)： 不管心血管風(fēng)險高低，一般高血壓患者的降壓初始目標(biāo)為＜140/90 mmHg，老年人的目標(biāo)為140-150/90 mmHg（Ⅰ級推薦）；如果耐受良好，多數(shù)患者可以降壓到<130/80 mmHg（Ⅰ級推薦）；所有患者的舒張壓可以降到80 mmHg以下。降壓底限>120/70 mmHg。 2018ESC/ESH高血壓指南：若患者耐受良好，可進(jìn)一步降低血壓水平：
降壓藥物的選擇 2017AHA/ACC高血壓指南藥物治療方案推薦： 一線降壓藥為ACEI、ARB、CCB和噻嗪類利尿劑四類，血壓≥140/90 mmHg或血壓高于目標(biāo)血壓≥20/10 mmHg，應(yīng)開始雙藥聯(lián)合降壓或使用固定復(fù)方制劑，對于血壓在130-139/80-89 mmHg的患者，單藥起始，后可進(jìn)行劑量滴定或序貫聯(lián)合治療。 2018ESC/ESH高血壓指南藥物治療方案推薦： 一線降壓藥為ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和噻嗪類/噻嗪類利尿劑，對大多數(shù)高血壓患者 （≥140/90 mmHg）建議起始聯(lián)合治療，聯(lián)合治療方案，首選RAS抑制劑（ACEI/ARB）與CCB或利尿劑的聯(lián)合，其他聯(lián)合方案也可使用，建議優(yōu)先使用單片復(fù)方制劑，可聯(lián)合使用β受體阻滯劑，主要用于特定的臨床情況如心絞痛、心肌梗死后、心力衰竭、高心率綜合征等。 藥物治療比較： 血壓≥140/90 mmHg，鼓勵起始聯(lián)合治療，尤其鼓勵應(yīng)用單片復(fù)方制劑；對待β受體阻滯劑的態(tài)度，看似不一致，但實(shí)質(zhì)差不多；歐洲指南明確建議使用以RAS抑制劑（ACEI/ARB）為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，美國指南并無此建議；中國指南僅對2級以上高血壓 （≥160/100 mmHg）推薦起始聯(lián)合治療策略。 思考： 為何2018版新指南要確立以RASI為基礎(chǔ)的治療方案？ 人群降壓治療：RASI是所有特殊人群聯(lián)合降壓的基礎(chǔ)：
心梗后患者SBP降壓不宜低于120mmHg，優(yōu)選RASI聯(lián)合β受體阻滯劑：
研究證實(shí)：心梗后不使用RASI增加患者死亡風(fēng)險： 多因素分析顯示，與堅持服用他汀、BB、RASi三類藥物的患者相比：患者18個月期間的死亡率增加（%）
VALIANT 研究：第一個，也是迄今最大規(guī)模的ARB在心梗后患者的臨床研究：
VALIANT研究：纈沙坦在降低AMI患者死亡上等效于ACEi，可降低患者全因死亡風(fēng)險25%：
代文?降低心梗后高?；颊咴侔l(fā)心梗的作用與卡托普利相當(dāng)：
ESH/ESC 2018 新版指南對LVH治療的推薦：
薈萃分析： RASI （尤其ARB）能有效降低左心室重量指數(shù)，逆轉(zhuǎn)LVH：
ESH/ESC 2018 新版指南對HF治療的推薦：
RASI是心衰“金三角”治療方案組成之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分：
代文?在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率：
ESH/ESC 2018 新版指南合并CKD患者治療的推薦：
各類降壓藥中：RASI比其它降壓藥物更有利于腎病預(yù)后：
ARB有效降低CKD患者尿蛋白，效果與ACEi相當(dāng)，比CCB和安慰劑更好：
纈沙坦降低微量白蛋白尿和大量白蛋白尿，保護(hù)腎臟：
ESH/ESC 2018 新版指南對合并糖尿病患者治療的推薦：
多項研究證實(shí)：RASI顯著降低糖尿病患者大血管和微血管事件風(fēng)險：
纈沙坦較厄貝沙坦顯著降低糖尿病患者因大血管并發(fā)癥入院的風(fēng)險：
代文?高品質(zhì)降壓：強(qiáng)效、平穩(wěn)、長效：
各國指南高血壓的分類：
總結(jié) 兩大最具權(quán)威性的高血壓指南，歐美指南各有特點(diǎn)： 各國指南在血壓分類、目標(biāo)血壓均有各自的特點(diǎn)，各國新的指南均強(qiáng)調(diào)啟動藥物治療需要雙重標(biāo)準(zhǔn)，即血壓水平和危險分層，血壓測量形式及方法對準(zhǔn)確評估高血壓極為重要；藥物治療方面，各國指南均強(qiáng)調(diào)生活方式及達(dá)標(biāo)為重，藥物的選擇基本趨于一致；美國指南態(tài)度明確，高血壓防治戰(zhàn)線要前移、下調(diào)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、下調(diào)降壓目標(biāo)、積極啟動藥物降壓、積極應(yīng)用聯(lián)合降壓方案；歐洲指南穩(wěn)中有變，診斷標(biāo)準(zhǔn)、血壓分級、危險分層均維持不變，降壓目標(biāo)、降壓方法均趨于積極，尤其是提出了高血壓分期（stages）的概念；中國指南如何制定？我們的高血壓管理實(shí)踐，既需要借鑒學(xué)習(xí)歐美指南，也要因地制宜。代文?全面干預(yù)冠心病不同階段的進(jìn)展，可作為高血壓合并冠心病患者優(yōu)選降壓方案。
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