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復(fù)習(xí)點睛 噎膈是一種吞咽之時哽噎不順的病證,重點掌握其病機治法用方即可。 考點一: 噎膈的概念及歷史沿革 考點擊破 1.噎膈的概念 噎膈是由于食道干澀或食管狹窄導(dǎo)致吞咽食物哽噎不順, 飲食難下, 或食而復(fù)出的疾患。噎即噎塞, 指吞咽之時哽噎不順;膈為格拒, 指飲食不下, 或食入即吐。 噎雖可單獨出現(xiàn),而又每為膈的前驅(qū)表現(xiàn),故臨床上往往以噎膈并稱。 2. 噎膈的歷史沿革 (1) 膈之名, 首見于《內(nèi)經(jīng)》。 《素問 · 陰陽別論》 云: “三陽結(jié), 謂之膈。” 《素問 · 通評虛實論》云: “隔塞閉絕, 上下不通, 則暴憂之病也。” 這些論述對后人探討噎膈的病因病機、 立法處方啟迪很大。 (2) 隋· 巢元方 《諸病源候論》 將噎膈分為氣、憂, 食、勞、思五噎和憂、恚、氣、寒、熱五膈, 指出精神因素對本病的影響甚大。 (3) 宋 ·嚴用和 《濟生方 · 五噎五膈論治》 提出了 “調(diào)順陰陽, 化痰下氣” 的治療原則。 (4) 元 · 朱丹溪 《脈因證治 · 噎膈》 提出“潤養(yǎng)津血, 降火散結(jié)” 的治法, 側(cè)重以潤為通。 (5)清 ·葉天士在《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》中指出“脘管窄隘”為本病的主要病機,這一觀點對現(xiàn)在的臨床治療仍具有重要意義。 (6) 徐靈胎評《臨證指南醫(yī)案· 噎膈》說: “噎膈之證, 必有瘀血、頑痰、逆氣阻膈胃氣'。 考點二:噎膈的病因病理 考點擊破 1. 病因病機 (1)病因主要與七情內(nèi)傷、酒食不節(jié)、久病年老有關(guān)。 (2)噎膈的基本病變與發(fā)病機理總屬氣、痰、瘀交結(jié)，阻隔食道、胃脘而致。病位在食道，屬胃所主，與肝、脾、腎相關(guān)。 2. 病理轉(zhuǎn)歸 （1）初期, 以痰氣交阻于食道和胃為主，病情較輕, 多屬實證。 （2）繼則瘀血內(nèi)結(jié)，痰、氣、淤交結(jié)，化火傷陰，或痰瘀生熱，傷陰耗液,則病情由輕轉(zhuǎn)重。 （3）晚期,陰津日益枯槁，胃火失其濡養(yǎng)，陰損及陽，脾腎陽氣衰敗，不能蒸津, 化津, 運津, 痰氣淤結(jié)益甚,發(fā)展為虛實夾雜之候。 考點三: 噎膈的辨證論治 考點擊破 辨證要點: （1）辨病性虛實。多以實證為主,有情志失調(diào)和飲食不節(jié)之別。久病多為正虛邪實，虛中夾實。正虛者，津液枯槁，脾腎虧虛；邪實者偏重。氣滯、痰結(jié)、瘀血互相交結(jié)。 （2）辨病邪偏重。 治療原則:治療應(yīng)分清標本虛實,主次兼顧。初期以標實為主,重在治標,宜理氣、化痰、消瘀、降火;后期以正虛為主,重在治本,宜滋陰潤燥,補氣溫陽。虛實夾雜,當標本同治。 分證論治: 記憶歌訣 證型口訣:津虧熱結(jié)痰氣阻, 氣虛陽微瘀血結(jié)。 方藥口訣:津虧熱結(jié)沙麥冬, 痰氣交阻啟膈散, 氣虛陽微運脾湯, 瘀血內(nèi)結(jié)通幽湯。 1.津虧熱結(jié)證 臨床表現(xiàn):吞咽梗塞而痛,食入復(fù)出,甚則水飲難進,心煩口干,胃脘灼熱,五心煩熱,形體消瘦,皮膚干燥,小便短赤,大便干結(jié)如羊糞,舌質(zhì)光紅,干裂少津,脈細數(shù)。 治法:滋陰清熱,潤燥生津。 代表方:沙參麥冬湯加減。若煩渴咽燥,噎食不下,或食入即吐,吐物酸熱者,改用竹葉石膏湯加大黃瀉熱存陰。 2. 痰氣交阻證 臨床表現(xiàn): 吞咽梗阻, 胸膈痞滿或疼痛, 情志抑郁時加重, 噯氣呃逆,嘔吐痰涎, 口干咽燥,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔薄膩,脈弦滑。 治法:開郁化痰,潤燥降氣。 代表方: 啟膈散加減。 若兼脾胃虛弱者, 癥見胸膈痞滿, 情志抑郁時加重, 噯氣呃逆,嘔吐痰涎者,可用木香順氣丸。 3.氣虛陽微證 臨床表現(xiàn):長期飲食不下,面色?白,精神疲憊,形寒氣短,泛吐清涎,面浮,足腫,腹脹,舌淡苔白, 脈細弱。 治法:溫補脾腎。 代表方: 補氣運脾湯加減。 4.瘀血內(nèi)結(jié)證 臨床表現(xiàn): 胸膈疼痛, 食不得下而復(fù)吐出, 甚至水飲難下, 大便堅如羊屎, 或吐出物如赤豆汁。面色晦滯,形體更為消瘦,肌膚枯燥,舌紅少津,或帶青紫,脈細澀。 治法:滋陰養(yǎng)血, 破血行瘀。 代表方:通幽湯加減。如服藥即吐, 難于下咽,可先服玉樞丹。 考點四:噎膈, 反胃, 梅核氣, 嘔吐的鑒別診斷 考點擊破 1.噎膈 是指痰、氣、瘀互結(jié)于食管, 阻塞食管、胃脘導(dǎo)致吞咽食物哽噎不順,飲食難下，由胃復(fù)出的病證。 2.反胃 指飲食人胃, 脾胃虛寒, 胃中無火, 宿谷不化, 經(jīng)過良久, 由胃反出之病。 3.嘔吐 外感、飲食、情志等因素導(dǎo)致胃氣上逆所致。 4.梅核氣 為無形之痰氣阻于咽喉,自覺咽中如有物梗阻,吐之不出,咽之不下,但飲食咽下順利。 考點點撥 此考點考查各個疾病的鑒別。 真槍實練  1. 首先指出噎膈的基本病理為“食管窄隘使然” 者, 是哪一醫(yī)家 A. 葉天士B. 徐靈胎C.張景岳 D.王清任 E.朱丹溪 點擊下方空白區(qū)域查看隱藏答案 答案與解析:A。此題為識記題目,熟悉即可。 2.徐靈胎在評《臨證指南醫(yī)案 · 噎膈》 時認為, 噎膈之證, 與下列哪些因素阻隔胃氣有關(guān) A. 逆氣B. 頑痰C.邪毒 D.瘀血 點擊下方空白區(qū)域查看隱藏答案 答案與解析: ABD。 此題旨在考查噎膈的歷史沿革。 考點點撥 此考點出題概率很低,只需要了解即可。 3.噎膈的病理變化為 A.痰氣交阻B.精血不足 C.痰瘀互結(jié) D.脾腎陽虛 點擊下方空白區(qū)域查看隱藏答案 答案與解析:ABCD。噎嗝輕證表現(xiàn)為痰氣交阻,久病發(fā)展為痰瘀互結(jié),繼續(xù)發(fā)展為精血不足，陰損以致陽衰，脾腎陽虛，陰陽離決。 A寒氣蘊蓄 B.酒食所傷 C.兩者均有關(guān) D.兩者均無關(guān) 4.噎膈的病因病機有 5.呃逆的病因病機有 點擊下方空白區(qū)域查看隱藏答案 答案與解析:4.B。噎嗝的病因病機為憂思郁怒,酒食所傷。 5.C。寒氣所傷或飲食不當均可導(dǎo)致胃失和降、氣逆動膈而成呃逆。 6.噎膈的病因病機是 A.痰氣交阻 B.食滯熱結(jié) C.痰瘀互阻 D.陽氣衰弱 點擊下方空白區(qū)域查看隱藏答案 答案與解析:ABCD。噎膈多由食滯熱結(jié), 痰氣交阻, 久則發(fā)展為痰瘀互阻, 精血不足,以致陽衰,脾腎陽虛,陰陽離絕。 此考點主要考查噎膈的病因病機及病理轉(zhuǎn)歸, 復(fù)習(xí)重點是理解掌握考題例證的內(nèi)容。 7.治療痰氣交阻之噎膈的首選方劑為 A. 香蘇散B.柴胡疏肝散 C.旋覆代赭湯 D.半夏厚樸湯 E.以上都不是 點擊下方空白區(qū)域查看隱藏答案 答案與解析:E。痰氣交阻之噎膈治當用啟膈散,開郁化痰,潤燥降氣。 8.長期飲食噎塞,面色?白,形寒,氣短,泛吐清涎者,首選 A.黃芪建中湯 B.補氣運脾湯 C.附子理中丸 D.香砂六君子湯 E.丁香透膈散 點擊下方空白區(qū)域查看隱藏答案 答案與解析:B。辨證為脾腎陽虛, 中陽衰微, 溫煦失職, 氣不化津, 治當用補氣運脾湯, 溫補脾腎。 9.治療津虧熱結(jié)所致噎膈,宜選的方劑是 A.沙參麥冬湯 B.通幽湯 C.竹葉石膏湯 D.啟膈散 點擊下方空白區(qū)域查看隱藏答案 答案與解析:AC。津虧熱結(jié)所致噎膈當用沙參麥冬湯加減取其滋陰清熱, 潤燥生津的作用。若煩渴咽干, 噎食不下, 或食入即吐, 吐物酸熱者, 改用竹葉石膏湯加大黃瀉熱存陰。 10.患者飲食難下, 嘔吐物如赤豆汁,胸膈疼痛,形體消瘦,舌質(zhì)紫暗, 脈細澀。治宜選用 A. 滋陰養(yǎng)血, 破血行瘀 B. 益氣滋陰, 活血化瘀 C. 清熱涼血, 破血行瘀 D. 開郁化痰, 活血化瘀 點擊下方空白區(qū)域查看隱藏答案 答案與解析:A。此題旨在考查噎膈的治療原則。題干所示“嘔吐物如赤豆汁,舌質(zhì)紫暗，脈細澀”可以判斷為噎嗝之淤血內(nèi)結(jié)證。治法: 滋陰養(yǎng)血.破血行淤。代表方:通幽湯加減。 11.患者飲食難下, 胸膈疼痛固定不移,肌膚枯燥,形體消瘦,舌質(zhì)紫暗,脈弱,治宜 A. 啟膈散B.鱉甲煎丸 C.通幽湯 D.膈下逐瘀湯 點擊下方空白區(qū)域查看隱藏答案 答案與解析:C。此題旨在考查噎膈的辨證論治,從飲食難下辨析為噎嗝,從胸膈疼痛固定不移，舌質(zhì)紫暗分析為瘀血內(nèi)結(jié):從肌膚枯燥.形體消瘦,脈弱分析為津虧血枯,選項通幽湯為治療噎膈屬淤血內(nèi)結(jié)證的加減方劑，故選C。 考點點撥 此考點主要考查噎膈各型用方,應(yīng)記憶其基本的各個證型用方。 編輯：青檸 |
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