鼻咽癌是我國(guó)常見惡性腫瘤之一，原發(fā)于鼻咽部，可上及顱底顱內(nèi)，下轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)或經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至骨、肝、肺等組織器官。臨床癥狀復(fù)雜多變，以鼻塞、涕中帶血、耳鳴、頭痛，頸部惡核和顱神經(jīng)損害為主。最常發(fā)于鼻咽腔頂后壁，其次為側(cè)壁，前壁和底壁極少，鼻咽鏡(或鼻咽纖維鏡)檢、X線片、CT及活組織檢查是本病確診的主要依據(jù)。

鼻咽癌屬于中醫(yī)頏顙巖、鼻疽、鼻淵、鼻衄等范疇。其病因病機(jī)一般多從以下幾個(gè)方面考慮，即“毒”(熱毒)、“虛”(陰虛、氣虛)、“痰”(痰濕)、“瘀”(氣滯血瘀)四個(gè)方面。另外本病的發(fā)生還和遺傳傾向及環(huán)境因素有關(guān)。本病多以氣陰不足為本，痰瘀熱毒互結(jié)為標(biāo)。

【臨床驗(yàn)案】

病案1.逢某某  男  52歲

2007年12月出現(xiàn)流涕，頭顱CT發(fā)現(xiàn)鼻咽部腫物，2007年12月行手術(shù)治療，術(shù)后病理示：低分化鱗癌。明確診斷為：鼻咽癌Ⅲ期（T4N2M0）。術(shù)后行放射治療。

初診：2008年1月24日

癥狀：鼻流清涕，量多，耳鳴，聽力重度下降，口干，頭暈，眼脹，納眠可，二便正常。舌暗紅，苔黃膩，脈細(xì)。

辨證：氣陰兩虛，瘀熱互結(jié)。

治法：益氣養(yǎng)陰，化瘀解毒。

處方：鱉甲30g        夏枯草15g      雞血藤15g      川芎15g

          白芷15g        守宮6g         石斛30g        生黃芪30g

          生首烏15g      砂仁6g         仙鶴草30g      山萸肉30g

          蒼耳子15g      地骨皮15g      夜交藤15g

辨治要點(diǎn)：鼻為肺竅，咽為入咽之門道，鼻咽為肺胃之門戶，肺經(jīng)有熱或熱邪犯肺，上焦積熱，肺氣失宣，鼻竅不通，聚津?yàn)樘?，氣血瘀滯，痰熱淤血蘊(yùn)結(jié)，日久發(fā)為本病。因此鼻咽癌多以氣陰不足為本，痰瘀熱毒互結(jié)為標(biāo)。臨床治療時(shí)應(yīng)始終注重益氣養(yǎng)陰。該患者鼻咽癌雖屬晚期，但一般情況尚可，且經(jīng)手術(shù)及化療等積極治療，故而仍以軟堅(jiān)散結(jié)為主，在補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)上適當(dāng)加以益氣養(yǎng)陰之藥。方中鱉甲主入肝經(jīng)，能活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)；夏枯草疏肝清火，散結(jié)消腫，兩者共為君藥；雞血藤行血養(yǎng)血、舒經(jīng)活絡(luò)，夜交藤養(yǎng)血祛風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)，川芎辛溫升散，為血中之氣藥，具通達(dá)氣血功效，三者相伍，共奏養(yǎng)血通絡(luò)之效；白芷宣利肺氣，與蒼耳子一起通鼻竅，是鼻咽癌臨床常用的引經(jīng)之藥；守宮散結(jié)解毒，具有較好的抗癌活性；再配合生首烏、山萸肉、仙鶴草益精血、補(bǔ)肝腎，生黃芪益氣；石斛益胃生津，清熱滋陰，砂仁理氣；地骨皮清熱涼血。全方補(bǔ)從肺、胃、肝、腎入手，補(bǔ)肺氣、益胃陰、滋養(yǎng)肝腎；瀉從瘀熱入手，散結(jié)、活血、清熱，整方攻不傷正，補(bǔ)而不滯。

二診：2010年1月27日（患者在此后兩年時(shí)間內(nèi)，一直堅(jiān)持服用中藥，期間根據(jù)病情變化，適當(dāng)調(diào)整方藥，但總體仍以益氣養(yǎng)陰，活血化淤散結(jié)為大法，癥狀大為改善，鼻流清涕明顯減少，頭暈、眼脹、耳鳴等癥狀基本消失，聽力明顯改善。）

癥狀：背部皮疹，鼻流少量清涕，咳嗽，無頭暈、耳鳴、眼脹等，聽力改善，食欲佳，睡眠可，二便正常。舌淡暗、苔白，脈濡。

辨證：氣血虧虛，風(fēng)邪外侵。

治法：益氣養(yǎng)血祛風(fēng)。

    處方：柴胡15g      防風(fēng)12g      烏梅15g      姜黃10g

          僵蠶15g      制首烏15g    白蒺藜15g    雞血藤30g

          生黃芪30g    炙黃芪30g    浙貝母15g    川芎15g

          藳本10g      炒棗仁10g    天冬15g      淫羊藿30g

  蒼術(shù)15g      荷葉10g      升麻6g       炮姜15g

  紫苑15g      佛手6g       蒼耳子10g    白花蛇舌草15g

辨治要點(diǎn)：放療是目前鼻咽癌最有效的治療手段，但放療后機(jī)體正氣已大傷。氣血不足，血虛生風(fēng)，氣虛衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛侵襲，而致皮疹、瘙癢?；颊叽似谀藶榉?、脾、腎虛，復(fù)感外邪的本虛標(biāo)實(shí)之證，治宜益氣養(yǎng)血祛風(fēng)，方選過敏煎加減。同時(shí)再配合滋陰養(yǎng)血，化痰散結(jié)，從而使方藥相合于病情，標(biāo)本兼治，相得益彰?？v觀本方，有收有散，有補(bǔ)有泄，有升有降，陰陽(yáng)并調(diào)?，F(xiàn)代藥理研究同時(shí)證明，烏梅能抗過敏，可以因?yàn)榉翘禺愋源碳ぃa(chǎn)生更多游離抗體，中和侵入體內(nèi)的過敏原。

患者目前仍繼續(xù)服用中藥，食欲佳，睡眠可，聽力明顯改善，已正式上班1年余。

【中醫(yī)辨證用藥思路分析】

鼻咽癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一,屬中醫(yī)“鼻淵”、“失榮”、“控腦砂”等范疇。其主要病因病機(jī)為上焦積熱，肺氣失宣，鼻竅不通，津聚為痰，氣血瘀滯，痰熱瘀血蘊(yùn)結(jié)發(fā)為鼻咽腫物。結(jié)合多年的臨床研究，筆者認(rèn)為鼻咽癌臨床辨證用藥思路可概括為以下幾點(diǎn)：①抓住證候和病機(jī)的主要特征，仔細(xì)辨明虛實(shí)。鼻咽癌早期以實(shí)邪為主，往往表現(xiàn)為肺熱蘊(yùn)結(jié)、肝膽毒熱等證，如鼻塞、耳鳴、血涕，若不治，熱毒與痰相搏結(jié)，聚于頸部膽少陽(yáng)經(jīng)循行之處而成痰核；若熱毒損傷血絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，則可見頭痛、面赤等癥。隨著病情發(fā)展，邪毒久留不去，耗傷氣血，正虛愈漸突出，多見虛實(shí)夾雜之證，可見形體消瘦，面色晄白，頸部癌核累累或頭痛如刀劈。若經(jīng)放射治療，陰津?yàn)樯渚€熱毒所傷，可出現(xiàn)肺胃陰傷之證，如口干喜飲、耳鳴等；如病情進(jìn)一步惡化，可見肝腎陰虛之證。若經(jīng)化療，則多見惡心、納差、疲倦、乏力等脾胃受損、氣血不足之證。②辨舌脈。鼻咽癌脈弦滑數(shù)者多實(shí)證，為痰、郁、毒、瘀較盛；脈細(xì)弱無力，多虛，為陰精不足，氣血雙虧。舌紅，或暗紅，有瘀斑，苔白或黃、或膩，多實(shí)；舌紅絳或淡，苔薄或少苔，多虛。③辨病與辯證相結(jié)合。對(duì)鼻咽癌的辨治，需根據(jù)熱、痰、瘀、虛的孰輕孰重，病情輕重，病勢(shì)強(qiáng)弱辯證用藥；另外，還需選用有效的抗癌藥物進(jìn)行辨病治療，如野菊花、蒼耳子、仙鶴草、硇砂、白芷、斑蝥、壁虎等。④局部與整體配合治療。鼻咽癌為機(jī)體在致病因素作用在局部的病理反應(yīng)，根據(jù)整體觀念，治療時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)局部與全身配合用藥。鼻咽屬肺氣所主，但與肝、脾二臟關(guān)系密切，因此，用藥時(shí)往往將理氣開郁、化痰祛瘀、滋陰清熱等法綜合運(yùn)用，靈活化裁。⑤重視放化療期間的特殊性。放射治療為鼻咽癌的主要治療手段，放射線屬“火邪”、“熱毒”，在放療中配合中藥可以減少放療毒副反應(yīng)，提高放療敏感性。放療過程中出現(xiàn)陰津虧虛者，治以養(yǎng)陰生津、清熱涼血，可選百合固金湯和犀角地黃湯；出現(xiàn)脾胃不調(diào)者，治以健脾益氣、養(yǎng)胃生津，可選保元湯；出現(xiàn)氣血兩虧者，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰固本，可選補(bǔ)中益氣湯合歸脾湯。化療為鼻咽癌放的輔助治療手段，主要用于復(fù)發(fā)或晚期患者?；熤芯植繜岫据^甚者，可選銀翹散和犀角地黃湯；惡心嘔吐等胃腸反應(yīng)明顯者，可選益胃湯和旋覆代赭湯；血象低下者，可選二至丸合當(dāng)歸四物湯。

筆者根據(jù)鼻咽癌臨床辨證思路，結(jié)合鼻咽癌的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為本病大致可分為四型論治。①熱毒蘊(yùn)結(jié)證：癥見涕血或回吸性血絲痰，鼻涕黃稠，口苦咽干，鼻塞，耳聾，或頸部腫塊，尿黃便秘，舌質(zhì)紅苔薄黃而干，脈滑或數(shù)。治以清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)。方選五味消毒飲（《醫(yī)宗金鑒》）加減（蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，仙鶴草30 g，金銀花15 g，野菊花15 g，紫花地丁15 g，夏枯草15 g，山豆根15 g，辛夷花10 g，紫背天葵10 g，山慈姑10 g，法半夏10 g，蒼耳子10 g，石菖蒲10 g，生甘草5 g）。②痰凝血瘀證：癥見頭痛頭暈，精神抑郁，視物模糊或復(fù)視，面麻舌歪，頸部腫塊，或有涕血、鼻塞、耳聾，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄黃或薄白，脈沉弦或弦滑或澀。治以化痰散結(jié)，活血化瘀。方選消瘰丸（《許履和外科醫(yī)案醫(yī)話集》）合失笑散（《太平惠民和劑局方》）加減（生牡蠣30 g（先煎），夏枯草30 g，玄參15 g，土貝母15 g，莪術(shù)15 g，三棱15 g，僵蠶10 g，柴胡10 g，蒲黃10 g，五靈脂10 g，土鱉蟲10 g，蚤休20 g，白花蛇舌草30g）。③氣陰兩虛證：癥見口干咽燥，咽喉不適，間有涕血，耳鳴耳聾，氣短乏力，口渴喜飲，或目干澀，午后潮熱，五心煩熱。舌質(zhì)紅或絳紅，苔少或無苔、或有裂紋，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治以：益氣養(yǎng)陰。方選生脈散（《脾胃論》）合增液湯（《溫病條辨》）加減（生曬參或西洋參（另燉）3～5g ，玄參15g，麥冬15g，生地15g，女貞子15g ，石斛20g，天花粉20g ，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，甘草5g）。④氣血兩虧證：癥見面色萎黃，頭暈氣短，形體消瘦，頸部腫塊，或有頭痛，面麻，涕血，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。治以益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)腎。方選八珍湯（《正體類要》）合左歸丸（《景岳全書》）加減（生曬參（另燉）3～5 g，黃芪30 g，熟地20g，茯苓20 g，山藥20 g，山茱萸15 g，菟絲子15 g，補(bǔ)骨脂15 g，枸杞子15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，陳皮12 g，龜板膠（烊化）10 g，鹿角膠（烊化）5 g，炙草5 g，川芎8 g，夏枯草15 g，女貞子15 g，旱蓮草20 g，甘草5g）。臨床用藥時(shí)，各型則又根據(jù)患者癥狀，適當(dāng)加減。如鼻塞者加蒼耳子、辛夷花；涕血者加仙鶴草、旱蓮草、側(cè)柏葉、白茅根；頭痛者加白芷、羌活、蔓荊子；面麻、舌歪、復(fù)視者加蜈蚣、僵蠶、鉤藤；咽喉腫痛加射干、牛蒡子、山豆根、胖大海；咽干者加天花粉、玄參；咳嗽無痰加北沙參、百合、川貝母、桔梗；發(fā)熱者可加黃芩、青蒿、連翹、石膏；食欲不振者加麥芽、山楂、建曲、雞內(nèi)金、芡實(shí)；便秘者加瓜蔞仁、麻仁、大黃；失眠煩躁者加五味子、酸棗仁、珍珠母；氣血虧虛加何首烏、黃精、黨參、補(bǔ)骨脂、雞血藤、黃芪；頸淋巴結(jié)腫大較嚴(yán)重者加生牡蠣、夏枯草、生南星、生半夏，但需注意生南星、生半夏為化痰散結(jié)之品，但有一定毒性，故宜久煎2小時(shí)以上，并宜在餐后服用。

筆者臨床通過對(duì)大量的鼻咽癌患病例研究發(fā)現(xiàn)，患者中以氣陰不足、痰瘀熱毒互結(jié)者最為常見。因此提出，鼻咽癌的辨治總以益氣養(yǎng)陰、化痰解毒為大法，病程中須兼顧清熱活血，疏肝理氣，益氣養(yǎng)血，調(diào)護(hù)脾胃。筆者認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合治療鼻咽癌較單純西醫(yī)治療能明顯增加放療的敏感性，減輕放療的毒副反應(yīng)，提高鼻咽癌放療后生存率和生存質(zhì)量。