跨關(guān)節(jié)外固定架固定橈骨遠(yuǎn)端骨折

體位及術(shù)前準(zhǔn)備：

• 臂叢麻醉；

• 平臥位，患肢平放于床旁的可透視托架上；

• 上臂1/3應(yīng)用止血帶；
  

• 透視監(jiān)視。

手術(shù)技術(shù)：

• 掌骨螺釘?shù)闹萌耄?/p>

• 第一枚螺釘位于第2掌骨基底部，在示指伸肌腱和第1骨間背側(cè)肌之間，做一皮膚切口，用手術(shù)鉗輕輕分開軟組織，套筒保護(hù)軟組織，打入1枚3mm Schanz螺釘。

• 螺釘?shù)姆较蚺c手掌平面呈45°，也可以與掌平面平行。

• 通過導(dǎo)向器選取第二枚螺釘?shù)奈恢?。在?掌骨打入第2枚3mm的螺釘。

掌骨固定針的直徑不要超過3mm，固定針位置位于近端1/3部，對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，最近端的螺釘可以穿3層皮質(zhì)（第2掌骨，第3掌骨半側(cè)皮質(zhì)），這樣螺釘固定力臂長(zhǎng)、固定扭矩大，增加固定針的穩(wěn)定性。

橈骨螺釘?shù)闹萌耄?/strong>

• 在橈骨外側(cè)緣，肱橈肌和橈側(cè)腕伸肌間，骨折線近端3cm以上，約腕關(guān)節(jié)近端10cm的位置坐皮膚切口，用止血鉗鈍性分離皮下組織直至骨面。注意保護(hù)在此區(qū)域內(nèi)走行的橈神經(jīng)淺支。

• 與掌骨螺釘在同一平面，套筒保護(hù)軟組織導(dǎo)向器引導(dǎo)下置入2枚3mm Schanz螺釘。

骨折的復(fù)位與固定：

• 手法牽引復(fù)位C形臂透視下檢查骨折的復(fù)位情況。

• 跨腕關(guān)節(jié)的外固定，難以完全恢復(fù)掌傾角，可以結(jié)合Kapandji針輔助復(fù)位、固定。

• 對(duì)于橈骨莖突骨折的患者，可以結(jié)合橈骨莖突克氏針固定。

• 維持復(fù)位的情況下，連接外固定支架，將外固定架旋轉(zhuǎn)中心同腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心置于同一軸線上。

• 正側(cè)位透視，檢查橈骨長(zhǎng)度、掌傾角和尺偏角是否恢復(fù)，調(diào)整固定角度直至骨折復(fù)位滿意。

• 注意外固定架的國(guó)度牽引，造成掌骨螺釘處醫(yī)源性骨折。

橈骨遠(yuǎn)端骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)（DRUJ）分離：

• 絕大部分橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位后DRUJ可自行復(fù)位。

• 若橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位后DRUJ任然分離，采取手法擠壓復(fù)位，應(yīng)用外支架的側(cè)桿固定

• 或于中立位或輕度旋后位使用克氏針貫穿固定DRUJ。

橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨莖突骨折：

前臂旋前、中立位和旋后檢查下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如果存在不穩(wěn)，可采取克氏針輔助固定、修復(fù)TFCC韌帶，或張力帶原理固定尺骨莖突。

避免過度的牽引：

檢查患者手指在無明顯張力的情況下做完全的屈曲、伸展動(dòng)作。

對(duì)比橈月關(guān)節(jié)間隙和腕中關(guān)節(jié)間隙。

檢查釘?shù)捞幤つw是否過緊，如果過緊，為避免感染，可以適當(dāng)?shù)厍虚_。

鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)手指，特別是手指掌指關(guān)節(jié)屈伸、拇指屈伸和外展。

不跨關(guān)節(jié)的外固定架固定橈骨遠(yuǎn)端骨折：

• 體位及術(shù)前準(zhǔn)備：同前。

• 手術(shù)技巧：

• 橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)置入克氏針的安全區(qū)域：Lister結(jié)節(jié)兩側(cè)、拇長(zhǎng)伸肌腱兩側(cè)、指總伸肌腱和小指伸肌腱之間。

• 用同樣的方法在橈骨干置入兩枚Schanz螺釘，并用連桿將其連接。

• 通過安全區(qū)，在橈骨遠(yuǎn)端骨折塊置入2枚Schanz螺釘，一枚從橈側(cè)置入，一枚從背側(cè)置入，二者互成60°~90°。

• 螺釘應(yīng)把持對(duì)側(cè)皮質(zhì)，注意橈側(cè)置入的螺釘尖端不能穿過乙狀切跡進(jìn)入下尺橈關(guān)節(jié)。

• 用弧形連桿連接橈骨遠(yuǎn)端的Schanz螺釘。

• 應(yīng)用中間連桿將兩部分骨折相連，注意暫不鎖緊卡頭。

• 借助中間連桿，復(fù)位遠(yuǎn)端骨折塊。

• 復(fù)位后鎖緊連桿上的卡頭，完成最終固定。

經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)：

不跨關(guān)節(jié)外固定架與跨關(guān)節(jié)外固定架的區(qū)別：

因?yàn)榭梢灾萌攵嗝禨chanz螺釘，完成骨塊的復(fù)位和固定，所以不跨關(guān)節(jié)的外固定架的手術(shù)指征較跨關(guān)節(jié)外固定架寬泛，除關(guān)節(jié)外骨折外，也可以用于二~三部分的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

跨關(guān)節(jié)的外固定架將腕關(guān)節(jié)固定，不允許早期功能鍛煉，而不跨關(guān)節(jié)的外固定架允許術(shù)后早期腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。