概述

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折,是常見的骨折

發(fā)病率約占前臂骨折的75%、急診骨折病人的17%,其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%

發(fā)病年齡

雙峰分布

年輕者 (<30歲) —— 高能量

50歲以上 ——低能量

兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折大多為骨骺損傷

解剖概要

5個面，掌、背、橈、尺，關(guān)節(jié)面

掌側(cè)光滑凹陷，有斜坡。

背側(cè)稍突起,有4個骨性纖維管道,有伸肌腱通過

關(guān)節(jié)面有兩個凹陷，一個是舟骨凹，一個是月骨凹。主要是為了適應(yīng)舟骨和月骨，與這兩塊骨骼相適應(yīng)而存在的。

解剖標(biāo)志

橈骨莖突、Lister結(jié)節(jié)、尺骨遠(yuǎn)端

橈骨莖突比尺骨莖突長1～1. 5cm

關(guān)節(jié)面被分成3部分: 舟骨凹、月骨凹、乙狀切跡

固定下尺橈關(guān)節(jié)的主要是三角軟骨復(fù)合體（TFCC）,該結(jié)構(gòu)對于維持下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)功能具有重要的作用

成兩個傾斜角: 尺偏角,正常20°～25°;

掌傾角,正常10°～15°

三柱理論：

橈骨遠(yuǎn)端和尺骨遠(yuǎn)端形成了一個三柱的生物機械學(xué)構(gòu)造

復(fù)位后的穩(wěn)定需要同時擁有中間柱和橈側(cè)柱的支撐

三柱理論：

尺側(cè)柱--遠(yuǎn)端尺骨、三角纖維軟骨和遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)

中間柱--遠(yuǎn)端橈骨的尺側(cè)部分，包括月骨窩和乙狀切跡

橈側(cè)柱—橈骨橈側(cè)，月骨窩、舟狀骨窩和橈骨莖突

尺側(cè)柱對應(yīng)TFCC

尺骨遠(yuǎn)端

三角纖維軟骨復(fù)合中間柱對應(yīng)月骨月骨關(guān)節(jié)面 乙狀切跡

橈側(cè)柱對應(yīng)舟狀骨橈骨莖突，橈骨遠(yuǎn)端與 舟狀骨之間的關(guān)節(jié)面

橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類

Colles’骨折：1814年Colles’首先描述，是指發(fā)生于橈骨下端1.5英寸即3厘米以內(nèi)的向背側(cè)移位的骨折

目前Colles’骨折含義有所擴大，包括了橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背橈側(cè)移位并旋后、掌側(cè)成角、背側(cè)皮質(zhì)嵌插或粉碎的所有關(guān)節(jié)外骨折

Ⅰ型：關(guān)節(jié)外骨折，無尺骨遠(yuǎn)端骨折。

Ⅱ型：關(guān)節(jié)外骨折，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折。

Ⅲ型：橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無尺骨遠(yuǎn)端骨折。

Ⅳ型：橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折。

Ⅴ型：下尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無尺骨遠(yuǎn)端骨折。

Ⅵ型：下尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折。

Ⅶ型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)，無尺骨遠(yuǎn)端骨折。

Ⅷ型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折。

Smith骨折：1847年由Smith 首先描述，又稱反Colles’骨折，分為3型

?型：骨折線橫形，由背側(cè)通向掌側(cè)，未波及關(guān)節(jié)面，遠(yuǎn)端連同腕骨向掌側(cè)移位

П型：骨折線斜形，從背側(cè)遠(yuǎn)端至掌側(cè)近端，遠(yuǎn)折端連同腕骨向掌側(cè)移位

Ⅲ型：類似掌側(cè)Barton骨折，累及關(guān)節(jié)面，伴腕關(guān)節(jié)半脫位

Barton骨折：1938 年由Barton首先描述，主要是指橈骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面的骨折伴腕關(guān)節(jié)半脫位，一般分為2型

Ⅰ型：背側(cè)Barton骨折

Ⅱ型：掌側(cè)Barton骨折

Chauffeur’s骨折（“回火”骨折）：1910年Chauffeur首先描述，指橈骨莖突的撕脫骨折伴腕關(guān)節(jié)尺側(cè)移位，該骨折常伴有腕骨間韌帶斷裂和腕骨分離

Rutherford 骨折或Cotton骨折：1981年Rutherford和1990年Cotton分別對此進行了描述，指橈骨遠(yuǎn)端中央關(guān)節(jié)面的骨折和凹陷移位，通常指月骨凹的背側(cè)部分，因缺乏軟組織附著，牽引復(fù)位比較困難

橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型

A類：關(guān)節(jié)外骨折

A1型：孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折

A2型：橈骨遠(yuǎn)端骨折，無粉碎、嵌插

A3型：橈骨遠(yuǎn)端骨折，粉碎、嵌插

C類：復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

C1 型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折（2塊），無干骺端粉碎

C2型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折（2塊），合并干骺端粉碎

C3型：粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

治療后可能存在的一些問題

骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，疼痛和功能受損

關(guān)節(jié)外成角和短縮導(dǎo)致畸形愈合

對線不良

橈骨遠(yuǎn)端與腕骨間的不穩(wěn)定

橈腕關(guān)節(jié)面移位超過2mm的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療不當(dāng)

認(rèn)識不夠（初診醫(yī)師年資較低、對橈骨遠(yuǎn)端骨折缺乏足夠的認(rèn)識，可能影響患者的治療和預(yù)后）評定的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,年輕人和老年人處理不同,應(yīng)加強對低年資醫(yī)師、急診醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)師的相關(guān)理論教育

治療目標(biāo)

腕部無痛,功能完全恢復(fù),美觀

橈骨遠(yuǎn)端骨折穩(wěn)定性的判斷

1,顯著的粉碎性骨折

2,骨質(zhì)疏松者

3,背側(cè)粉碎達(dá)50%或超過干骺端直徑

4,關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折有移位

5,關(guān)節(jié)面移位臺階＞2mm

6,主要骨折塊成角＞20°

7,短縮＞1cm

8,年齡＞60歲

以上因素通常被認(rèn)為是不穩(wěn)定因素

橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療的適應(yīng)癥

1,穩(wěn)定骨折

2,無移位骨折

3,背側(cè)成角＜10°

4,側(cè)方移位＜1mm

5,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位臺階＜1mm

6,無橈骨短縮

橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)

1,正位片尺偏角≥15°

2,正位片橈骨莖突長度比尺骨莖突長度≥7mm

3,側(cè)位片掌側(cè)成角＜20°，背側(cè)成角＜15°

4,關(guān)節(jié)面骨折移位臺階＜2mm

5,如閉合復(fù)位不能達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)則行切開復(fù)位內(nèi)固定治療

骨折類型不同復(fù)位后固定體位不同

易導(dǎo)致反射性交感神經(jīng)性骨萎縮

正中神經(jīng)卡壓

引起骨折端反向移位，

特別是骨質(zhì)疏松患者

Colles'骨折

固定于掌屈5°~15°

最大限度尺偏位

固定于前臂旋后

腕關(guān)節(jié)背伸位

石膏過肘,遠(yuǎn)端達(dá)到

掌橫紋

復(fù)位比較困難，外固定不容易穩(wěn)定，消腫后容易再移位

不能采用內(nèi)固定的情況下

背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位

掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位

固定3周后改成腕關(guān)節(jié)中立位固定至6周

橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)適應(yīng)癥

1,存在不穩(wěn)定因素的骨折

2,不穩(wěn)定的邊緣型剪力性骨折

3,無法復(fù)位的關(guān)節(jié)面骨折

4,橈腕關(guān)節(jié)骨折脫位

5,骨折復(fù)位后過早丟失

6,合并腕管損傷或軟組織缺損

7,合并同側(cè)的前臂或肘關(guān)節(jié)骨折

8,陳舊性骨折畸形愈合

關(guān)節(jié)外骨折（TypeA2、A3型）

部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（TypeB1、B2型）

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折粉碎不嚴(yán)重

橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定

橈骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定的手術(shù)適應(yīng)癥

1，閉合復(fù)位失敗,

2，掌側(cè)移位的不穩(wěn)定骨折如Smith’s骨折或Barton’s骨折（B3型）

3，需要直視下復(fù)位的開放性骨折,

4，伴有腕管綜合癥者

5，陳舊性骨折或畸形愈合者

橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用掌側(cè)還是背側(cè)鋼板內(nèi)固定

1，骨折損傷機制即移位方向,

2，如果掌側(cè)移位則用掌側(cè)鋼板

3，如果背側(cè)移位則用背側(cè)鋼板，也可用掌側(cè)入路掌側(cè)鋼板（最好是鎖定鋼板）

背側(cè)入路的適應(yīng)癥

1，背側(cè)移位骨折,

2，關(guān)節(jié)外骨折伴隨干骺端的缺損

3，開放性關(guān)節(jié)重建（AO 分型23－C1，C2，C3）,

4，橈骨遠(yuǎn)端骨折伴隨腕骨和掌骨骨折

5，截骨矯形術(shù)

橈側(cè)柱接骨板

馬蹄形的尖端允許在橈側(cè)莖突部位使用克氏針進行臨時固定，更容易獲得良好的位置

光滑的表面和圓鈍的邊緣使肌腱的損傷減少到最小

解剖型設(shè)計，遠(yuǎn)端螺釘有尺偏角設(shè)計

背側(cè)鎖定接骨板

中間柱接骨板

－中間柱接骨板可以用在左手或右手

背側(cè)接骨板的放置

接骨板位置的調(diào)整對于橈骨莖突部位的足夠支撐十分重要

在術(shù)中使用透視， 背尺側(cè)接骨板應(yīng)該進行前后位投照，背橈側(cè)接骨板位于側(cè)方，需要進行側(cè)方的投照

如果這兩塊接骨板是相互平行的， 則提示背橈側(cè)接骨板的位置可能太靠近尺側(cè)了

掌側(cè)入路的優(yōu)點

鋼板有旋前方肌覆蓋保護，不需取出鋼板

不會磨損肌腱

背側(cè)關(guān)節(jié)囊粘連機會少，有利于腕關(guān)節(jié)的屈曲

皮膚出現(xiàn)問題的時候不需要取出鋼板

正中神經(jīng)需要拉向橈側(cè)，并屈曲腕關(guān)節(jié)，可以保護返支免受拉傷。

關(guān)節(jié)面復(fù)位良好的可以用克氏針探測標(biāo)記，沒把握的話則需要切開關(guān)節(jié)囊。

掌側(cè)入路的適應(yīng)癥

Barton骨折（掌側(cè)和背側(cè)）

關(guān)節(jié)外骨折伴有掌側(cè)移位（Goyrand－Smith）

關(guān)節(jié)外骨折伴有背側(cè)移位（Colles）

關(guān)節(jié)外骨折伴隨延伸到骨干骨折（此時選用LCP DRP 橈骨遠(yuǎn)端超長鎖定接骨板）

解剖型設(shè)計

兩維塑形

接骨板頭部腹面有切割槽，便于預(yù)彎

厚度：1.6mm分左右

5°成角確保螺釘不會被植入到關(guān)節(jié)內(nèi)，為什么需要5°成角？防止釘子進入關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)外放置支撐橈骨莖突和背側(cè)移位骨折塊

低切跡設(shè)計

骨板頭部有4孔和5孔兩種寬度，桿部3孔和5孔，厚度：2mm

共享LCP 2.4mm工具系列

先用普通螺釘固定鋼板，但不要鎖緊，確保透視后鋼板還可以小范圍移動。

適應(yīng)癥

適用于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折和橈骨遠(yuǎn)端粉碎型骨折

多排的螺釘孔和成角設(shè)計，對整個關(guān)節(jié)面提供完美支撐, 更好的抓持各方的骨折塊

3枚螺釘－用于橈側(cè)柱，穩(wěn)定橈骨莖突

2－3枚螺釘－用于中間部分

3枚螺釘－用于中間柱，抓持橈骨尺側(cè)骨折塊

解剖型設(shè)計， 減少對軟組織刺激

左側(cè)和右側(cè)鎖定接骨板的區(qū)分：

接骨板頭部圓鈍型邊緣位于橈骨莖突側(cè)（如下圖所示）

為什么需要NOTCH？

有助于查看骨折線以及確保接骨板放在橈骨中線

螺釘植入順序建議：

1.先在接骨板體部植入皮質(zhì)螺釘；

2.然后在接骨板頭部的尺側(cè)端植入螺釘

接骨板尺側(cè)端螺釘位置確認(rèn)并植入后， 剩余的螺釘就不會被植入到關(guān)節(jié)內(nèi)

遠(yuǎn)端粉碎型骨折伴隨莖突骨折，利用橈側(cè)柱螺釘拉住骨塊并支撐關(guān)節(jié)面。

支持橈尺側(cè)

抓持橈尺側(cè)關(guān)節(jié)

抓持橈骨莖突

受傷后1.5個月的陳舊性骨折，橈骨遠(yuǎn)端骨折端嵌插，短縮，注意要用骨刀鑿開，不要用剝離子撬撥，因為遠(yuǎn)端是松質(zhì)骨，牽引復(fù)位后用克氏針先固定起來，維持橈骨的長度。

外固定支架的手術(shù)適應(yīng)癥

嚴(yán)重粉碎性骨折

極不穩(wěn)定骨折

開放性骨折而且污染嚴(yán)重

軟組織缺損

內(nèi)固定無法實施

合并尺骨莖突骨折是否需要手術(shù)

一般認(rèn)為移位的基底部骨折需要內(nèi)固定，因為移位的基底部骨折可能會損傷三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC），影響下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

固定方法：單枚拉力螺釘或張力帶等

小結(jié)

熟悉解剖和各種內(nèi)外固定物的特點是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的基礎(chǔ)。

骨科醫(yī)生需要多留個心眼，防止漏診，兒童骨折的治療原則跟成人不一樣。大多以克氏針固定為主。

熟悉各種鋼板的應(yīng)用及設(shè)計原理有助于我們對橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，選擇合適的內(nèi)固定物

把握適應(yīng)癥，有助于對保守治療或者手術(shù)治療做出正確的選擇。

要多跟同道交流，互相學(xué)習(xí)，取長補短，才能不斷進步，手術(shù)越做越好。

細(xì)節(jié)決定成敗，無數(shù)個成功的細(xì)節(jié)成就一個成功的手術(shù)，一個細(xì)節(jié)的忽略，可能導(dǎo)致一個手術(shù)的失敗

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療掌側(cè)鎖定鋼板成為一種趨勢。良好的療效和預(yù)后直接取決于正確的手術(shù)適應(yīng)癥和良好的手術(shù)技巧。

但有報告指出：采用掌側(cè)鎖定鋼板固定可以取得更好的功能結(jié)果，特別是早期功能的恢復(fù)具有明顯的優(yōu)勢，但是和其他治療方法相比，它的晚期功能和影像學(xué)結(jié)果沒有顯著差異。并發(fā)癥發(fā)生率比較接近。

夾板固定、經(jīng)皮克氏針固定以及石膏固定的主要并發(fā)癥為復(fù)位丟失和釘?shù)栏腥?，而鋼板固定引起伸肌腱和屈肌腱?/p>

問題也比較常見。

掌側(cè)鎖定鋼板是骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的最佳治療方案

本文根據(jù)我17年的骨科從業(yè)生涯經(jīng)驗與參考相應(yīng)文獻(xiàn)所制作，謝謝閱讀！

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