醫(yī)學(xué)界對(duì)抗癌癥傳統(tǒng)的三駕馬車(chē)，當(dāng)然是手術(shù)、放療和化療。它們的熱度也許比不了當(dāng)紅炸子雞靶向治療和免疫治療，但地位卻仍然重要。然而這三駕馬車(chē)中的放射治療，在現(xiàn)實(shí)中，卻是不少醫(yī)生和患者“最熟悉的陌生人”。

為什么這么說(shuō)呢？從理論上講，65%~75%的癌癥患者在治療過(guò)程中需要用到放療，在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，實(shí)際接受放療的患者比例也接近了50%^[1]，但在中國(guó)，這個(gè)比例卻只有25%^[2]，放療的使用顯然還有很大的空間。

限制放療使用的因素是什么呢？除了專(zhuān)科醫(yī)師數(shù)量不足、設(shè)備更新這些“硬件原因”外，對(duì)放療的價(jià)值認(rèn)識(shí)不夠就是很關(guān)鍵的“軟件原因”了。就從這篇文章開(kāi)始重新認(rèn)識(shí)放療，把這寶刀不老的抗癌利器用好吧。

1895年，德國(guó)人倫琴發(fā)現(xiàn)了放射線，從他的命名中，就能看出不少東西——X射線，X代表著未知，比如放射性物質(zhì)今后在人類(lèi)歷史上會(huì)扮演怎樣的角色，而倫琴當(dāng)時(shí)也沒(méi)想到，放射線對(duì)于人類(lèi)會(huì)有怎樣的影響。

在倫琴發(fā)現(xiàn)X射線僅僅兩個(gè)月之后，一個(gè)大膽，甚至可以說(shuō)魯莽的美國(guó)醫(yī)學(xué)生，進(jìn)行了人類(lèi)歷史上第一次有記載的癌癥放射治療^[3]，他的理由很簡(jiǎn)單——既然研究放射線導(dǎo)致了他的皮炎，那放射線會(huì)不會(huì)對(duì)癌細(xì)胞也有影響呢？

聽(tīng)起來(lái)很瘋狂，但也是某種程度上可以理解的想法。在那個(gè)沒(méi)有化療藥、靶向藥，更沒(méi)有免疫治療的時(shí)代，除了手術(shù)刀，其他的抗癌方法就是類(lèi)似發(fā)熱療法的“瞎猜”，所以一種新的希望出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)界的熱情也就可想而知的。

居里夫人發(fā)現(xiàn)鐳，初步解決了放射物質(zhì)的來(lái)源，才讓放療進(jìn)一步發(fā)展，比如治療劑量、時(shí)間、模式和防護(hù)措施等問(wèn)題有了解決的可能。1934年，法國(guó)人Coutard發(fā)表在《柳葉刀》上的論文，標(biāo)志著放療作為一種癌癥治療手段的真正誕生^[4]。

今天的放射治療，跟隨科學(xué)的發(fā)展更新?lián)Q代，早就不是上個(gè)世紀(jì)的模樣了。各種各樣的新名詞，比如質(zhì)子放療、重離子放療、立體定向放療、適形放療、調(diào)強(qiáng)放療，簡(jiǎn)直眼花繚亂，讓人分不清誰(shuí)是誰(shuí)。

不過(guò)從目的上區(qū)分放療的使用，一切就清晰得多了，各種手段終歸是為目的服務(wù)的。放療的目的，只有兩種——根治性放療和姑息性放療。

根治性放療是讓放射線單獨(dú)使用，或者作為聯(lián)合方案的一部分，盡量殺滅癌細(xì)胞；而姑息性放療的目的主要是緩解患者癥狀、減輕痛苦和不適，提高晚期患者的生活質(zhì)量。

放療不能在癌癥治療中挑大梁？這觀點(diǎn)可錯(cuò)得離譜。找對(duì)了戰(zhàn)場(chǎng)，用對(duì)了武器，就能將放療的價(jià)值最大化。

比如手術(shù)操作難度偏大，癌細(xì)胞對(duì)放射線敏感度又比較高的鼻咽癌，放療就是綜合治療的絕對(duì)核心，也是唯一有希望實(shí)現(xiàn)治愈的方法，對(duì)于早期的鼻咽癌患者，單純使用放療也可以實(shí)現(xiàn)5年生存率90%以上的良好效果^[5]。

當(dāng)然，不同癌細(xì)胞對(duì)放射線的敏感性差異很大，放射線的殺傷作用，也會(huì)在穿透身體過(guò)程中被削弱，皮膚癌放療，難度就比肝癌、胃癌小得多。所以根治性放療常常要配合其他的療法聯(lián)合治療，比如在中晚期宮頸癌、不適合手術(shù)的肺癌、食管癌等癌種中使用，或者在手術(shù)前后進(jìn)行的新輔助性和輔助性放療。

就拿熟悉的肺癌來(lái)說(shuō)吧，在手術(shù)價(jià)值一直有爭(zhēng)議的III期肺癌當(dāng)中，放化療的標(biāo)準(zhǔn)治療地位自20世紀(jì)90年代起就相當(dāng)穩(wěn)固^[6]，雖說(shuō)有同步放化療和序貫放化療的一些差異，但放化療聯(lián)合使用的地位是毋庸置疑的。

免疫治療的出現(xiàn)，更是給了放化療突破瓶頸的機(jī)會(huì)^[7]。比如著名的PACIFIC研究，PD-L1單抗Durvalumab的使用就是在同步放化療之后進(jìn)行的，患者的無(wú)進(jìn)展生存（PFS）、生存率等指標(biāo)都有明顯的提升^[8]。

從目前報(bào)告的結(jié)果來(lái)看，Durvalumab在放化療后有著出色的延緩腫瘤復(fù)發(fā)的效果，中位PFS時(shí)間17.2個(gè)月明顯優(yōu)于單純放化療的5.6個(gè)月；而在生存率方面，目前中位OS仍然在觀察中，我們看一下2年OS率，Durvalumab治療組達(dá)到66.3%的比例^[8]。

放化療+Durvalumab免疫治療的“PACIFIC”方案，已經(jīng)成為美國(guó)NCCN指南推薦的III期不可手術(shù)肺癌患者最新標(biāo)準(zhǔn)方案^[9]，這樣良好的療效，缺少放療、化療和免疫治療的哪一個(gè)都不行，因?yàn)槁?lián)合使用的1+1+1>3，是基于不同療法相互增幅實(shí)現(xiàn)的^[10]。

除了放化療聯(lián)合，放療還可以加入手術(shù)當(dāng)中組成根治性多學(xué)科治療的一部分，比如國(guó)外肺癌治療中應(yīng)用非常普遍的新輔助放化療^[9]，或者亞洲國(guó)家普遍采用的輔助性放化療。

而隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，立體定向放療（SBRT）這門(mén)新技術(shù)更是幾乎實(shí)現(xiàn)了“用放療做手術(shù)”，依靠精準(zhǔn)的定位和多角度放射，對(duì)位置不適合手術(shù)的病灶或是不能耐受手術(shù)的患者，對(duì)腫瘤起到與手術(shù)相似的根治性殺傷效果。

不管用法怎樣，根治性放療的目的都是一致的——?dú)缒[瘤。

作為一種“指哪打哪”的手段，放療在晚期癌癥患者的治療上也有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

舉個(gè)例子，由于腫瘤原發(fā)灶的不斷增大，或者轉(zhuǎn)移到骨、胸腔等位置，許多患者會(huì)出現(xiàn)局部疼痛、梗阻、吞咽或呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量，如果用手術(shù)來(lái)處理，往往損傷大、獲益小，并不合適。

這種時(shí)候，姑息性放療就是最好的處理手段了，放射線能夠殺滅部分癌細(xì)胞，一定程度上抑制腫瘤生長(zhǎng)，從而在損傷小的前提下，緩解患者的癥狀。在部分發(fā)達(dá)國(guó)家，晚期癌癥患者中使用姑息性放療的比例甚至達(dá)到了85%^[11]。

長(zhǎng)江后浪推前浪，肯定是為了一代更比一代強(qiáng)，任何治療手段都是要在時(shí)間推移中不斷進(jìn)步的，放療也不例外。比起初創(chuàng)時(shí)的盲目照射，今天的放療在定位技術(shù)、射線種類(lèi)等許多方面都有了巨大的提升。

比如說(shuō)，放射線畢竟不自帶敵我識(shí)別系統(tǒng)，如何在對(duì)癌細(xì)胞“殺敵一千”的同時(shí)，不讓正常細(xì)胞“自損八百”呢？這需要放療更加精準(zhǔn)的定位，或者是在放射劑量和放療模式上進(jìn)行變革，從而實(shí)現(xiàn)更加安全、精準(zhǔn)、高效的治療。

近年來(lái)出現(xiàn)的調(diào)強(qiáng)放療、三維適形放療、圖像引導(dǎo)放療、生物靶區(qū)等一系列技術(shù)，都是從定位上進(jìn)行改良，拿圖像引導(dǎo)放療來(lái)說(shuō)，就是用CT、磁共振（MRI）之類(lèi)的手段實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)放療區(qū)域，對(duì)放療進(jìn)行精準(zhǔn)制導(dǎo)，療效和安全性比過(guò)去大幅提升^[12]。

而放射線的種類(lèi)，也隨著科學(xué)的不斷發(fā)展在變化，從20世紀(jì)放療出現(xiàn)時(shí)的鐳，到后來(lái)廣泛使用的鈷、銥等元素，再到現(xiàn)在全新的質(zhì)子放療、重離子放療等概念，放療的打擊準(zhǔn)度和力度，可以說(shuō)在從“彈藥”角度不斷升級(jí)。

就拿質(zhì)子放療來(lái)說(shuō)，它使用的帶電粒子與傳統(tǒng)放療的光子不同，物理特性也存在一些差別，因此可以把輻射劑量集中釋放到腫瘤細(xì)胞上，像定向爆破一樣精準(zhǔn)殺傷，同時(shí)大幅減少了傳統(tǒng)放療的副作用。重離子放療在帶電粒子的種類(lèi)上稍有差別，但原理相似，也對(duì)療效有顯著的提升。

而除了彈藥升級(jí)，在免疫治療時(shí)代，放療的增幅作用也受到越來(lái)越多的關(guān)注，已經(jīng)有不少機(jī)制層面的研究證實(shí)，放療可以通過(guò)直接誘導(dǎo)抗腫瘤免疫、殺傷癌細(xì)胞暴露新抗原、影響腫瘤微環(huán)境等方式，對(duì)免疫治療產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響^[13]。

PACIFIC研究中放化療配合PD-L1單抗Durvalumab的良好效果，可能還只是一場(chǎng)大戲的開(kāi)幕，已經(jīng)有許多臨床試驗(yàn)，開(kāi)始探索不同類(lèi)型放療和其他免疫治療聯(lián)合治療的探索，未來(lái)還可能有更多激動(dòng)人心的時(shí)刻。

除了緊追時(shí)代熱點(diǎn)，還要學(xué)會(huì)站在巨人的肩膀上借力，重新認(rèn)識(shí)放療這個(gè)“最熟悉的陌生人”。知其然更知其所以然，方能將放療打造成抗腫瘤治療的神兵利器！