對于尚未患過冠心?。ㄈ缧慕g痛、心肌梗死、做過支架或搭橋手術，做冠狀動脈CT有冠狀動脈粥樣硬化導致的血管狹窄），也未患過缺血性卒中（不包括老年人CT檢查常見的腔隙梗死）的老年人，如有高血壓或（和）2型糖尿病，年齡65歲或以上（尤其高齡老年人），是未來發(fā)生動脈粥樣硬化性心腦血管病的高危人群（高齡＋高血壓＋糖尿?。?。防患于未然，防止致殘，甚至致命的動脈粥樣硬化性心血管病發(fā)生的應對方案，被稱為一級預防。

已患有上述動脈粥樣硬化性心腦血管病的老年患者，為防止舊病復發(fā)，減少再住院、再手術，減少心血管死亡，提高生存質量和益壽延年，需要做好的預防康復方案稱為二級預防。

我在日常臨床工作中發(fā)現(xiàn)老年人在一級預防中很多患者在“放心”地服用100mg的阿司匹林，而對使用他汀很不放心，擔心他汀的副作用，尤其怕傷肝、傷腎，并且對服用他汀的益處與重要性普遍了解不夠。

近年來，越來越多的高質量臨床研究發(fā)現(xiàn)，在動脈粥樣硬化性心血管病的一級預防中，阿司匹林雖可能減少心肌梗死的風險，但同時引發(fā)的嚴重出血，尤其可能致命的大量消化道出血或腦出血導致的死亡大于其預防血栓的獲益。

基于這些新的研究結果，歐洲心臟病學學會一級預防的新指南已不建議使用阿司匹林。美國心臟協(xié)會和美國心臟病學學會的指南也將一級預防中關于阿司匹林使用的推薦明顯降級，尤其強調年齡大于70歲的老年人和小于40歲的中青年人一級預防不宜使用阿司匹林。而我們國內以往的相關指南或專家共識對一級預防阿司匹林的使用推薦過于寬泛，尤其沒有警示70歲以上老年人一級預防中阿司匹林可能風險大于獲益，弊多利少。推銷阿司匹林的外企在市場營銷的力度也很大，對醫(yī)生、學術機構與公眾都有很大影響力，因此當今撥亂反正的任務也很艱巨。

從發(fā)病機理上看，他汀是在“上游”通過降膽固醇，穩(wěn)定心腦血管的動脈粥樣硬化斑塊，延緩其發(fā)展，甚至可能使之逆轉；而阿司匹林是在“下游”預防血栓形成。

斑塊破裂才會誘發(fā)血栓形成，而他汀恰恰有穩(wěn)定斑塊，預防斑塊破裂的作用。把血膽固醇，尤其壞膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇）降下來是化驗單上可見到、可評估的指標，其本質是“固本”——穩(wěn)定或逆轉斑塊。

自從1999年后，他汀越來越廣泛用于臨床，大幅減少了心腦血管病危險，在上游“興建水利工程”，對下游洪水泛濫的“抗洪救災”（阿司匹林）的需求明顯減少了。

總體而言，絕大多數(shù)中國患者，尤其老年人僅需中小劑量他汀，即臨床可用各種他汀常用劑量的半片到一片或選擇“天然他汀”——血脂康和脂必妥，不僅預防效果好，而且安全。安全性明顯優(yōu)于阿司匹林。

他汀的主要副作用：①一過性肝酶增高（極少導致不可逆肝損害）；②肌病，肌炎和極罕見的橫紋肌溶解癥；③新發(fā)生的糖尿病，都與使用劑量相關。我多年前寫的“中國劑量”（中華心血管病雜志的總編隨筆）就是旗幟鮮明反對個別藥企伙同一些“專家”，賣他汀的高強度大劑量寫的。

40歲以上（當然包括70歲以上老年人）的2型糖尿病患者，往往關注血糖控制，但常忽略他汀的使用，尤其化驗單上顯示的膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的檢查結果，未超出其“參考范圍”，很少會想到并重視同時用小劑量他汀?？刂蒲峭瑫r用小劑量他汀，和單獨降血糖但不用他汀相比，可使心肌梗死減少40%，卒中減少30%。與此類似，65歲以上老年高血壓患者，如同時有其他心腦血管病高危因素，包括吸煙、腎功能減退等，即使化驗單上無血脂異常，除控制好血壓，加上小劑量他汀，可比單純降血壓，更大幅度減少心肌梗死或卒中。

如果服用某種他汀出現(xiàn)了明顯副作用，可以從小劑量更換為其它他汀。對大多數(shù)老年2型糖尿病或高血壓的患者，血化驗顯示血脂無明顯升高，可選用各種他汀的半片，尤其是匹伐他汀的1mg或血脂康/脂必妥，應很安全，而且有效。

只要不是終末腎病，在慢性腎病患者，對生命威脅最大的也是動脈粥樣硬化性心血管病，中小劑量他汀不僅不傷腎，也是有效預防心血管病的主要藥物。

一級預防時，應把壞膽固醇降低至什么水平？應低于2.6mmol/L。如果用中小劑量他汀（包括血脂康和脂必妥），不能把壞膽固醇降至2.6mmol/L以下怎么辦？我不建議把他汀劑量加倍，因為：

①他汀劑量倍增，降壞膽固醇療效僅增加6%，可謂微不足道，但副作用增加，費用倍增。這時應聯(lián)合應用依折麥布（每片10mg）半片至一片。

②人體血膽固醇來源一是由肝臟合成的（內源性），二是飲食中的膽固醇由小腸吸收。他汀抑制肝臟合成膽固醇，依折麥布減少膽固醇從小腸吸收。兩種不同機制藥物的小劑量聯(lián)合，降膽固醇療效增加20%，相當于，甚至優(yōu)于阿托伐他汀劑量翻8倍（從10mg加至80mg）。極少中國患者可耐受阿托伐他汀80mg的劑量，但大多數(shù)患者可安全有效使用中小劑量他汀聯(lián)合半片至1片的依折麥布。

個別藥企與“專家”極賣力推阿托伐他?。⑵胀祝?/span>40mg劑量，既無證據(jù)，又增加副作用，也推高藥價。藥企與“專家”獲利了，或名利雙收了，那患者的用藥安全呢？醫(yī)保的費用呢？價值觀扭曲了，口號再好聽，最終也是一地雞毛。

老年人做好心血管病一級預防，迫切需要更新理念，應更放心用好中小劑量他汀，而不提倡使用阿司匹林。一是他汀的預防作用在更上游，更有效；二是中小劑量他汀比阿司匹林更安全，特別是他汀很少引起致命致殘的風險，而老年人一旦消化道大出血或腦出血，可能是致命的風險。

二級預防，尤其放了支架的老年患者，支架術后為防止支架內出血栓，需聯(lián)合用阿司匹林和氯吡格雷一年，之后二者選一，長期使用。對70歲以上老年人，應選阿司匹林有效的低劑量，如75mg或81mg。如不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷替代。

二級預防中，阿司匹林獲益大于風險，利大于弊，但老年人尤其高齡老年人仍應注意消化道或腦出血。