各論/第七章，補益劑/補氣/補中益氣湯（補中益氣，升陽舉陷）

補中益氣湯

   參苓白術(shù)散是個常用方，補中益氣湯即是常用方，又是代表方。

* 前面，講了參苓白術(shù)散是一種脾虛濕盛以后，也涉及到一種脾濕下流，這種泄瀉、帶下。

* 現(xiàn)在，我們要討論的補中益氣湯呢，從李東垣他自己講有脾濕下流，但這兩方治法上是差別很大的，有很多類似癥狀，但治法上差別很大。

   這個補中益氣湯里邊整個從病機來看，它是脾虛氣陷。

   脾虛氣陷這個概念是李東垣建立的，他用升陽舉陷治療脾虛氣陷，當(dāng)然后世的張景岳到張錫純，在他基礎(chǔ)上，都相應(yīng)制定了一些方，象舉元煎、升陷湯。

* 但一般都承認(rèn)了補中益氣湯是在治療脾虛氣陷上，是一個開創(chuàng)。

* 在甘溫除熱法方面，治法上也是個開創(chuàng)、奠基。這當(dāng)中他（李東垣）建立的一他個“陰火”的理論，很多人很重視在研究，但到現(xiàn)在沒有統(tǒng)一。

   所以學(xué)習(xí)這個方主要是從病機、治法的角度來理解它臨床的主治和這個方的組成。直到現(xiàn)在還有一些懸而未決的問題，在個作為本科不是討論的重點。

   比如“陰火”李東垣的書里“陰火”說的很多，他幾本書里到處都說到“陰火”，用它來解釋“氣虛發(fā)熱”，一共有四十多處提到“陰火”，一看肝火也有，胃火也有，腎火也有，他都叫“陰火”。

   所以這個方講的話重點是在一個它的主治證候，一個病機分析。主治、臨床運用涉及到哪些方面，它治法里邊升陽舉陷這種治法的特點和它運用方法。

   主證，

   脾虛氣陷證，因為氣的功能當(dāng)中，五大功能，其中有固攝功能，氣陷本質(zhì)上是一種不固攝。體表，表氣不固，氣不能固攝，自汗，那和這種，比如說氣機下陷以后形成的那個泄瀉。下陷了我們要升舉，體表失固，我們要固攝，從力量上、從作用特點上，實際上和氣的五大功能中間，一個固攝功能都有聯(lián)系。

   那補中益氣湯它所主治證候的病機，是脾氣虛了以后，側(cè)重在固攝功能方面的降低，固攝能力大大降低，那固攝的那些東西呢？

   其實它臨床主治涉及到固攝:

* 氣、

* 血、

* 津液、

* 還包括腎精的精、

* 神，

* 以及臟器，

   這些都涉及到這個方運用。

   所以對于補中益氣湯的主治。

第一組，必然一組是基礎(chǔ)的脾虛見證，食少便溏，少氣懶言，體倦肢軟，包括面色萎白，或者萎黃，這都是基礎(chǔ)的脾虛見癥，這是一組基礎(chǔ)的。

第二組，再加上我們教材主治里面，除了基礎(chǔ)脾虛見癥之外，

 & 它有一種氣陷以后反映臟腑下垂，人是直立的，它（內(nèi)臟）不能固定在一個局部，涉及到一種氣機的固攝力量不夠，所以

 @ 包括象脫肛，

 @ 包括子宮脫垂，所以中醫(yī)過去叫陰挺下脫，婦科。

 @ 象現(xiàn)在胃下垂呢，過去描述叫脘腹墜脹，因為它沒有象現(xiàn)在，說借用X光看到了，所以叫脘腹墜脹，很多是指胃下垂，涉及臟器下垂了。

   至于氣陷之后，

 @ 久瀉、久痢、崩漏，涉及到這種不能固攝津液。

 @ 不能固攝血液，包括這種皮下出血，補中益氣湯經(jīng)常用于氣虛不攝血，出現(xiàn)皮下出血，現(xiàn)代的血小板減少性紫癜，過敏性紫癜，用補中益氣湯也是很好的，特別小兒在這個方面也有這種脾虛不固，不攝血的這個類型。

   那作為補中益氣湯證，

 @ 它可以有氣短，前面說基礎(chǔ)氣虛見證，氣短，

 @ 可以有自汗，自汗也是一種津液不固，

 @ 可以有早晨起來一陣頭昏，眩暈清陽不升，

   所以它固攝是多個方面的。

 @ 精神、神志疲乏，神志恍惚，它這種升舉固攝，也能固攝心神。

   所以說脾虛氣陷，不能簡單看看就是臟腑的下垂，或者象久瀉、久痢、崩漏這幾樣。它固攝涉及到人體里邊的組織的失固以后不能維持一定部位，以及基礎(chǔ)物質(zhì)氣、血、津、精、神多方面的，所以由兩部分構(gòu)成。

   我們教材把氣虛下陷失血、臟器下垂，和這種基礎(chǔ)氣虛見癥并列為三條，三個部分，實際上應(yīng)該是兩個部分。

   關(guān)于這個氣虛發(fā)熱證，

   這是歷來討論比較多的，李東垣他這種虛火、虛熱，把它叫“陰火”，你要一看“陰火者，心火也，... ...”這一段，他就聯(lián)系到心，但是再一翻他那四本書，《脾胃論》、《醫(yī)學(xué)發(fā)明》、《蘭室秘藏》、《內(nèi)外傷辯惑論》，人們往往以《內(nèi)外傷辯惑論》里，提到的一段，這個《脾胃論》里也有，作為根據(jù)，實際上四本書里，他提“陰火”到處都在說。所以直到現(xiàn)在搜集他寫陰火的資料越多的話，越弄不清楚他說的是什么了。最后人們概括他講得比較直接點的呢，它是一種清陽下陷，脾濕下流，郁遏下焦陽氣，化火上攻。

   所以對這個，因為他的引文也不完全統(tǒng)一了，整個里邊就是兩個意思，最直接來說明的兩個意思：

* 一個是脾虛清陽下陷，脾濕隨之下流，

* 下焦是元氣所在的地方，脾濕郁遏下焦陽氣，化火上攻，這造成一陣燥熱，這種氣虛發(fā)熱。

   當(dāng)然根據(jù)他談的，我們現(xiàn)在解釋還有一種解釋，就是脾虛清陽下陷，是指的脾的清陽，脾虛清陽下陷在下焦，郁而化熱，這提法有點差別，但是都跟脾虛，脾虛以后，脾濕下流有關(guān)，郁遏下焦陽氣，這種時候化火上攻，一陣的燥熱，這樣的解釋的。

   臨床現(xiàn)在怎么把握這個呢，個人當(dāng)時有這個體會了，實際上這種燥熱，都發(fā)生在上午，活動一下，一陣燥熱，伴隨出汗，休息一下，好一些，熱的程度不重，往往手心有點熱，手背不熱，所以這個要和外感發(fā)熱區(qū)別，關(guān)于補中益氣湯氣虛發(fā)熱證的一個特點，和歷來的理論解釋問題。

下課。===========上課，

   剛才談到補中益氣湯的氣虛發(fā)熱證。

   在臨床上對這個氣虛發(fā)熱的描述挺多，但我自己體會的，就是這類發(fā)熱有個特點，上午發(fā)熱居多，而且還遇勞則發(fā)，也就是說活動一下，這類體質(zhì)病人，他不是說勞動強度要很大才發(fā)，而是活動活動，他身上出現(xiàn)一個燥熱，而且這類熱往往不是以體溫升高為特點，中醫(yī)的很多談到的發(fā)熱啊，它是一種燥熱，

 * 燥熱，有燥，有的是失潤，津不足，血不足，失潤產(chǎn)生燥這種也熱。

   比如說小建中湯里說的那個發(fā)熱，而且這種發(fā)熱稍微坐一坐、靜一靜，它就沒有了，從發(fā)熱來說呢，當(dāng)然很多參考書上強調(diào)手心熱為主。

 * 而在補中益氣湯證這個發(fā)熱還有一個特點，一有燥熱，又有一定的汗出，氣短。對氣和津的固攝，也力量減弱了，所以通過健脾益氣，升舉清陽，使燥熱，下焦化火上攻這類燥熱，脾濕升舉清陽，脾濕不下流了，這個原因解除了，燥熱就可以得到控制，是這個意思了。

   整個的這類氣虛發(fā)熱，甘溫除熱，體溫應(yīng)該說，當(dāng)然大家經(jīng)驗不同，我體會遇到的體溫都不是很高的，只在用當(dāng)歸補血湯時，用到過一個體溫較高，39度以上的。

   那也是住院一周，反復(fù)，西醫(yī)和西醫(yī)院中醫(yī)科控制不下來的情況下，當(dāng)時判斷就是，結(jié)合有氣虛、發(fā)熱、血虛、陽浮，有這種狀況才用的。

   所以這個方，歷來用于氣虛發(fā)熱，是一個大家科研討論的問題了。

   但是甘溫除熱法，應(yīng)該說這個方是個代表方。象過去因為都是李東垣，象當(dāng)歸補血湯、補中益氣湯，都是李東垣制定的，這兩個方都說是甘溫除熱的一個代表，用藥也是以甘溫為主，但是大家比較公認(rèn)補中益氣湯這個方法，這個方是個代表方。甚至小建中湯也體現(xiàn)了甘溫，但是不作為代表方。

   剛才談到補中益氣湯的臨床應(yīng)用方面來說，它這個范圍的確很廣，從大量病理觀察，對于象脫肛、子宮脫垂、胃下垂，這類的確有效，但服用時間長，所以在臨床上，都是前頭吃一段時間湯劑以后用丸藥。

   而且這個方在對于皮下出血，這個方面統(tǒng)計報道也很多，這個是比較早，六七十年代的病例就很多，我們用于一些病例，特別小兒的比較多，用丸藥，能夠收到比較好效果的。

   所以它涉及到的面很廣，涉及到它固攝，通過升陽舉陷起到的固攝作用的話，應(yīng)該涉及到氣、血、津、精、神這些都有，所以報道里邊，比如說象遺精還用補中益氣湯來治療，也有，所以它也涉及到固攝腎精方面的問題。

   從脾濕下流，通過升舉清陽解除這個脾濕下流，所以從用藥來講，整個這個方是四君子湯去掉茯苓，作為一個基礎(chǔ)，而用黃芪呢，在方中比例較大，其它都幾分，很少一點，李東垣原方用一錢，一錢你別看它量小，李東垣方整個用量都很小，他有幾個地方補中益氣湯，用量都是兩錢八分，到三錢多一點之間，要相當(dāng)于現(xiàn)在整個那包藥才10克左右，但其中比例上呢，黃芪比例是大的，所以黃芪在方中比例較大。

   現(xiàn)在我們一般用補中益氣湯來說，黃芪量越大，固攝力量才好，但黃芪固攝也要區(qū)分，比如說整個補益劑補氣這類方劑啊，共同特點用量宜小不宜大，補氣用藥大多偏溫，用量宜小，不宜大，這是整體的補氣上這個特點來說了，它和補陰和補血有一點差別，因為這也體現(xiàn)一種少火生氣的特點，你補氣不宜量大，而且呢，這類病程較緩，你不可能急于求成。

   我們現(xiàn)代用比例用來要固攝那就黃芪量偏大，而這個固攝還要看它發(fā)揮作用時要它多大力量，所以你看在李東垣用量上，用得很小，用黃芪固攝，用到補陽還五湯的時候用到120克那么大，所以要針對固攝具體情況，但是只要是發(fā)揮固攝作用，在方中的比例應(yīng)該是偏大的。

   如果一般用量，補脾肺之氣，我們有時候用黃芪，要強調(diào)它固攝，那起碼就15克了，或者15克以上，所以黃芪跟人參用法不同，都能補脾肺之氣，黃芪有一種比較明顯的固攝作用，當(dāng)然其它作用還有不同啊，黃芪很多方面，它可以治水腫，它固攝反映在譬如瘡瘍，病程長，它可以托里排膿，托里啊，往外托，它實際上還是一種固攝，用于固攝，用量比例較大。

* 四君子湯去茯苓，加黃芪，這一組，黃芪、人參、白術(shù)、甘草，這一組相當(dāng)于益氣，黃芪用量比例偏大呢，增加固攝作用。

* 然后其中的陳皮、當(dāng)歸，

 @ 陳皮是起到一個舒展氣機，理氣又能化濕，

 @ 當(dāng)歸，結(jié)合到氣血兼顧，它能養(yǎng)血，因為氣虛到一定程度血肯定也不足，既能養(yǎng)血，又能活血。

   那陳皮、當(dāng)歸的運用使得整個方劑，人參、黃芪、白術(shù)、甘草，這一組補氣的呢，也可以補而不滯。

   當(dāng)然后世有些譬如張景岳用舉元煎，他就不用補而不滯的這類藥了，人參、黃芪、白術(shù)、甘草，升麻、柴胡一配，它就直接就益氣升舉，這跟某些醫(yī)家的組方，他那個思想特點有關(guān)。他配起左歸、又歸來也是這樣，功專某一方面，或者純補。

   但這個補中益氣湯，當(dāng)歸、陳皮進去以后補而不滯，氣血兼顧是比較好的，它適合于服用時間長，而且用量也不大。

* 升麻、柴胡呢，前面多次提到了，體現(xiàn)出肝脾氣機的升舉，保證在益氣基礎(chǔ)上這種升舉作用，而且用量小能夠升發(fā)清陽，升發(fā)肝的清陽、脾的清陽，升發(fā)清陽。

   這個在七十年代就做了這方面的實驗了，當(dāng)時的實驗就是用這種類似于人臟器下陷特點的模型，

 # 用升麻、柴胡

 # 和人參、黃芪、白術(shù)、甘草，這兩組來比較。

 # 同時又和方-- 補中益氣湯，這兩組要合方又來觀察。

   這樣的三組比較結(jié)果呢，

 @單用人參黃芪這一組，有升舉作用，升舉作用維持時間4- 6個小時，它就不行了，從觀察，維持時間短，力量小，但是有這個作用。

 @ 當(dāng)時報道里升麻、柴胡呢，單用這兩味藥來升舉，沒有作用，那很奇怪的，沒有作用，那個時候的觀察我覺得是比較嚴(yán)格的。

 @ 但這兩個合起來以后呢，升舉作用比較明顯，時間也長，我記得報道里觀察它可以連續(xù)兩、三天作用還在，以后就慢慢地這個作用消退。

  兩個合起來，這是有明顯的協(xié)同這個作用，再加上它可以持續(xù)時間長，當(dāng)然這個作為一種參考。

   所以整個這個方，八個藥，是益氣升陷相結(jié)合，再用當(dāng)歸和陳皮呢，理氣和血，照顧比較全面，就成為一個名方了。所以歷來除了湯劑，丸劑來說過去是很多藥廠都生產(chǎn)的，一個公認(rèn)的好方子了。