腕管的解剖：

    腕管由上方的腕橫韌帶(屈肌支持帶)與下方的腕骨構(gòu)成，其內(nèi)走形結(jié)構(gòu)包括正中神經(jīng)及前臂肌群的9條屈肌腱(拇長(zhǎng)屈肌腱，4條指淺屈肌腱，4條指深屈肌腱)

    正中神經(jīng)起源于臂叢的內(nèi)外側(cè)束，由C6、C7、C8和T1神經(jīng)根發(fā)出的分支構(gòu)成。其中C6和C7神經(jīng)根發(fā)出正中神經(jīng)的感覺(jué)纖維，司手部魚際和橈側(cè)半皮膚的感覺(jué)；C8和T1神經(jīng)根發(fā)出正中神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維，支配正中神經(jīng)分布區(qū)的前臂及手部肌肉

腕管綜合征的病因：

CTS的病因很多。腕管內(nèi)壓力升高是導(dǎo)致CTS的關(guān)鍵因素，進(jìn)而直接損傷正中神經(jīng)、影響軸突運(yùn)輸、或壓迫神經(jīng)束膜內(nèi)的血管導(dǎo)致缺血改變

同時(shí)，CTS存在多種危險(xiǎn)因素

●肥胖

●女性：解剖學(xué)差異

●妊娠：水腫

●合并疾?。禾悄虿?、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病、手部骨關(guān)節(jié)炎、甲減

●遺傳易感性：雙側(cè)腕管綜合征多見(jiàn)

●使用芳香酶抑制劑

●工作場(chǎng)所因素：反復(fù)、大力使用手部及腕部

臨床表現(xiàn)：

    CTS的臨床病程可表現(xiàn)為緩解期與加重期交替出現(xiàn)；隨著CTS病情加重，手部感覺(jué)癥狀可由間歇性進(jìn)展為持續(xù)性，而后出現(xiàn)手部運(yùn)動(dòng)癥狀。

●感覺(jué)癥狀

★較運(yùn)動(dòng)癥狀更常見(jiàn)，可由涉及腕關(guān)節(jié)屈曲/伸展或者抬臂動(dòng)作的活動(dòng)(如開(kāi)車、閱讀、打字及手握電話)所誘發(fā)

★經(jīng)典表現(xiàn)：正中神經(jīng)支配區(qū)(包括第1、2、3指及第4指橈側(cè)半)的疼痛或感覺(jué)異常(麻木多見(jiàn))。上述癥狀通常在夜間加重，常使患者從睡眠中醒來(lái)，甩手可緩解—Flick sign（敏感性93%，特異性96%）

★感覺(jué)異常區(qū)域存在差異：局限在腕部，或向近端放射至前臂，少數(shù)到肘部及肩部

★首次就診時(shí)雙側(cè)CTS累及多達(dá)65%的患者，部分病例可表現(xiàn)為一側(cè)癥狀性病變、一側(cè)亞臨床性病變

●運(yùn)動(dòng)癥狀

★患側(cè)手拇指外展及對(duì)掌動(dòng)作無(wú)力，如持物、轉(zhuǎn)動(dòng)鑰匙或門把手、系扣或開(kāi)瓶蓋

●體征：特征性試驗(yàn)

輔助檢查：

●電生理檢查

神經(jīng)傳導(dǎo)檢查(nerve conduction study, NCS)，輔以針極肌電圖檢查(electromyography, EMG)是評(píng)估CTS的標(biāo)準(zhǔn)組成部分。診斷主要依據(jù)NCS的結(jié)果。針極EMG的主要作用是排除其他疾病及協(xié)助判斷嚴(yán)重程度，對(duì)正在考慮使用外科手術(shù)治療的CTS患者意義更大。

★  NCS：感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)更敏感，應(yīng)注意與年齡相關(guān)性正常值、與對(duì)側(cè)正中神經(jīng)及上肢其他神經(jīng)進(jìn)行對(duì)比。

★  針極EMG：用于排除其他疾病，評(píng)估嚴(yán)重程度。*經(jīng)典癥狀+體征+典型NCS改變，無(wú)其他可疑病因且無(wú)手術(shù)計(jì)劃時(shí)，可不必行針極EMG

    患者男性，62歲，半年前出現(xiàn)左手手指麻木，以環(huán)指、無(wú)名指為著，伴手指疼痛、可牽涉至前臂，夜間及清晨為著，上述癥狀于騎車時(shí)加重，抖動(dòng)手腕可減輕。2周前癥狀明顯加重，不能持重物，影響正常生活。既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史。長(zhǎng)期從事辦公室工作，否認(rèn)長(zhǎng)期使用電腦及重體力勞動(dòng)。查體Tinel征陽(yáng)性

    NCS檢查可見(jiàn)左側(cè)正中神經(jīng)CMAP潛伏期延長(zhǎng)，存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)髓鞘損害，SNAP未引出，存在感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯或軸索損害；右側(cè)正中神經(jīng)CMAP潛伏期延長(zhǎng)，SCV減慢，存在運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)髓鞘損害，為臨床下正中神經(jīng)早期損害?？梢?jiàn)腕管綜合征中感覺(jué)神經(jīng)比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害更敏感，逐漸由潛伏期延長(zhǎng)、髓鞘損害、軸索損害進(jìn)行性加重

影像學(xué)檢查

★  神經(jīng)超聲：CTS患者正中神經(jīng)的橫截面積顯著大于對(duì)照組的橫截面積，目前采用8.5--10.0mm2的臨界值進(jìn)行診斷

患者進(jìn)一步完善雙側(cè)正中神經(jīng)超聲檢查示左側(cè)正中神經(jīng)自腕管入口段以遠(yuǎn)邊界、結(jié)構(gòu)欠清，神經(jīng)較右側(cè)增粗；右側(cè)正中神經(jīng)腕管段輕度受壓。與NCS檢查結(jié)果一致。結(jié)論符合腕管綜合征

★  MRI：在CTS診斷中效用不明確，僅用于發(fā)現(xiàn)有無(wú)外科干預(yù)指征

治療：

    CTS嚴(yán)重程度分級(jí)：根據(jù)臨床癥狀及電生理檢查可見(jiàn)CTS分度輕度、中度、重度3級(jí)

●電生理檢查發(fā)現(xiàn)重度持續(xù)性正中神經(jīng)損傷，即NCS顯示嚴(yán)重軸突損害或針極EMG顯示活動(dòng)性和慢性失神經(jīng)支配，除外暫時(shí)性誘因（如妊娠）后建議手術(shù)減壓；電生理檢查發(fā)現(xiàn)輕中度正中神經(jīng)損傷可首先采用非手術(shù)治療

●臨床診斷為CTS且未進(jìn)行電生理檢查，則輕度患者采用非手術(shù)初始治療；有中至重度臨床癥狀且適合手術(shù)的患者應(yīng)首先進(jìn)行電生理檢查。電生理檢查示重度損傷者建議手術(shù)治療；即使存在嚴(yán)重的臨床癥狀，但電生理檢查呈輕中度正中神經(jīng)損傷的患者最初也可以采取非手術(shù)治療

●非手術(shù)治療：聯(lián)合治療比單用任意一種療法都要更有效

★夾板治療：夜間腕關(guān)節(jié)中立位夾板治療

★腕管內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素注射：甲潑尼龍20-40mg腕管內(nèi)注射，建議每側(cè)手腕最多每6個(gè)月注射1次，若癥狀在注射2次后依然復(fù)發(fā)，建議行其他尚未嘗試的非手術(shù)治療或手術(shù)治療

★口服糖皮質(zhì)激素治療：夾板治療無(wú)效，且拒絕注射或注射治療也無(wú)效，建議口服潑尼松(20mg/d)治療10-14日

★其他未經(jīng)證實(shí)的CTS治療：神經(jīng)滑動(dòng)手法、電、激光、磁療法、按摩、冷熱水交替浴

*不推薦使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)治療

●  手術(shù)治療：開(kāi)放及內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)

EDX: 電生理診斷

    患者臨床癥狀嚴(yán)重程度影響正常生活；肌電圖可見(jiàn)軸索損害。臨床癥狀分級(jí)及電生理檢查分級(jí)均為重度，患者選擇手術(shù)治療；行雙側(cè)腕管松解術(shù)，麻木、疼痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，擇期復(fù)查電生理檢查

    患者女性，52歲，入院7月前出現(xiàn)左上肢疼痛，持續(xù)1周后自行緩解，后出現(xiàn)左上肢及左手肌肉萎縮伴無(wú)力；2月前出現(xiàn)右上肢及右手麻木疼痛感，持續(xù)1周后緩解，后出現(xiàn)上述部位肌肉萎縮。自覺(jué)脊柱旁肌肉萎縮，伴雙側(cè)腰腹部麻木感。既往2歲時(shí)患脊髓灰質(zhì)炎，藥物治療至9歲，后僅左側(cè)腳趾可活動(dòng)，右側(cè)猿形手，右側(cè)拇指對(duì)掌不能，日常生活多自理，依靠雙上肢拄拐上下輪椅、上下床等。宮頸環(huán)切術(shù)手術(shù)史。體格檢查示雙側(cè)胸鎖乳突肌萎縮明顯，左上肢橈側(cè)半、左側(cè)肋弓下緣至髂前上棘之間腰背部觸痛覺(jué)減退。左側(cè)第一骨間肌、雙側(cè)大小魚際肌、雙側(cè)肱二頭肌、雙下肢肌肉萎縮，右側(cè)三角肌及肱三頭肌可見(jiàn)束顫；雙上肢近端肌力V級(jí)，遠(yuǎn)端IV級(jí)，右側(cè)拇指對(duì)掌肌力0級(jí)；雙側(cè)上下肢腱反射未引出，左側(cè)Babinski征（+）。頸椎MR示C3/4,C4/5,C5/6,C6/7椎間盤突出；臂叢神經(jīng)根MR示左側(cè)頸神經(jīng)根受壓可能，左側(cè)頸神經(jīng)根及臂叢神經(jīng)根不除外炎癥水腫可能

定位診斷：周圍神經(jīng)及神經(jīng)根，前角，右側(cè)皮質(zhì)脊髓束

定性診斷：崁壓性周圍神經(jīng)??？副腫瘤性周圍神經(jīng)??？脊髓灰質(zhì)炎后綜合征？

患者完善了電生理檢查

    NCS可見(jiàn)左側(cè)正中神經(jīng)CMAP潛伏期延長(zhǎng)，右側(cè)正中神經(jīng)髓鞘及軸索損害；雙側(cè)正中神經(jīng)SNAP均未引出。上肢F波出現(xiàn)率略減低，提示頸神經(jīng)根損害。針極肌電圖示頸、胸、腰段慢性神經(jīng)源性損害改變

結(jié)合患者病史，考慮為長(zhǎng)期姿勢(shì)不良、反復(fù)、過(guò)度用力所致雙側(cè)腕管綜合征及其他多部位神經(jīng)崁壓可能大。患者臨床及電生理均為重度損害，但拒絕手術(shù)治療，予患者教育、夾板固定等保守治療

也再次提示我們?cè)谕蠊芫C合征的診斷中，病史尤其是個(gè)人史的詢問(wèn)及電生理檢查的重要性