患者，男，25歲，未婚，2018年4月10日初診。

小便渾濁色白3年，伴夜間遺精5個(gè)月。年少時(shí)手淫過(guò)度，平素自覺(jué)頭昏頭暈，目眩耳鳴，腰膝酸軟冷痛，神疲乏力，納食可，大便常，每次小便后均自覺(jué)下身空虛，1年前于成都某醫(yī)院尿檢見(jiàn)大量精子。診見(jiàn)：患者體瘦，皮膚白皙無(wú)華，舌淡紅嫩，苔薄白潤(rùn)，舌邊有齒痕，脈遲無(wú)力。腹診：腹壁薄，下腹部腹直肌稍緊張，按壓時(shí)有輕微牽引痛。

辨證屬陰陽(yáng)兩虛，脾腎陽(yáng)虛，以仲景“失精家”論治。方以桂枝加龍骨牡蠣湯治療。

處方：桂枝18g，白芍18g，生姜18g，炙甘草12g，大棗15g，煅龍骨18g（先煎30min），煅牡蠣24g（先煎30min），5劑。每日１劑，每日3服，每服200mL。

2018年4月15日復(fù)診：

訴小便顏色稍清，服藥期間遺精1次，精神好轉(zhuǎn)，體力尚支，頭目漸清，余癥尚存，查體：下腹部腹直肌緊張明顯緩解，舌脈如前。于前方易生姜為干姜10g，加白術(shù)15g，制附片18g（先煎90min，不麻舌為宜）。繼服10劑后，小便清透淡黃，下身空虛感消失，頭目清晰，腰膝回溫有力，下腹部腹直肌軟，夜間未遺精，面色紅潤(rùn)有光澤，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩而有力。此后給予中成藥金匱腎氣丸善后，未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：尿精證是精液隨小便排出的病證，由腎虛不能藏精所致。本病最早以“白淫”之名見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！吨T病源候論》曰：“腎藏精，其氣通于陰，勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精液出也?！睆?qiáng)調(diào)其病機(jī)以腎虛為主。此案患者屬“失精家”，腎精妄泄頻繁，不能上養(yǎng)頭目，髓府空虛，則見(jiàn)頭昏頭暈，目眩耳鳴；尿后小腹空虛是腎氣隨尿而泄之征。腎主骨生髓，主一身之陽(yáng)，腎精氣虧虛則致腰膝酸軟冷痛。下腹部腹直肌稍緊張，按壓時(shí)有輕微牽引痛，與“少腹弦急”同義，因腎主閉藏，肝主疏泄，失精既久則精不藏，疏泄失職，腎陽(yáng)虛不能溫煦足厥陰經(jīng)脈，陰寒之氣不化，反而積結(jié)于其所過(guò)之少腹部，故下腹部腹直肌緊張，有牽拉感^[1]。體瘦、皮膚白皙無(wú)華、腹壁薄、下腹部腹直肌稍緊張屬“桂枝體質(zhì)”^[2]，故遵經(jīng)方旨要，治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，斂陰潛陽(yáng)，交通心腎。方中桂枝湯長(zhǎng)于補(bǔ)虛調(diào)陰陽(yáng)?！睹t(yī)別錄》載龍骨“療心腹煩滿，四肢痿枯，汗出，夜臥自驚……養(yǎng)精神，定魂魄，安五臟。白龍骨療夢(mèng)寐泄精，小便泄精”?！逗Ｋ幈静荨份d牡蠣“主男子遺精，虛勞乏損，補(bǔ)腎正氣，止盜汗，去煩熱，治傷寒熱痰，能補(bǔ)養(yǎng)安神，治孩子驚癇”。故加龍骨、牡蠣可斂陰潛陽(yáng)，攝精安神，再加白術(shù)、制附片，與桂枝、龍骨相合，取天雄散補(bǔ)陽(yáng)澀精之義，以旺命門(mén)之火，復(fù)脾土之陽(yáng)。生姜易干姜，以助桂附之溫，使陰陽(yáng)得以平衡，陰精得以固澀，浮陽(yáng)得以收斂。

患兒，11歲，2017年3月2日初診。

主訴：夜間躁動(dòng)不安，伴多汗、多夢(mèng)2年余。家長(zhǎng)訴患兒夜間入睡后手足妄動(dòng)，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，頭汗多如蒸籠水，甚至夢(mèng)話不止，聲音洪亮，白天精神不佳，注意力不集中，平時(shí)食欲不佳，近2年身高及體質(zhì)量未見(jiàn)增長(zhǎng)，補(bǔ)充多種維生素、鈣、鋅、氨基酸等無(wú)效。癥見(jiàn)：體瘦，腹軟，舌紅少津，苔薄白，脈浮細(xì)軟。

證屬陰陽(yáng)失調(diào)，心腎不交。給予桂枝加龍骨牡蠣湯加味治療。

處方：桂枝12g，白芍12g，炙甘草6g，生姜3片，大棗12g，煅龍骨15g（先煎30min）、煅牡蠣20g（先煎30min），姜半夏9g，薏苡仁18g，3劑。每日1劑，晝分3次服用，每服100mL，入睡前再服100mL。

2017年3月5日復(fù)診：

家長(zhǎng)訴患兒入睡后手足妄動(dòng)、輾轉(zhuǎn)反側(cè)次數(shù)減少，頭部微微汗出，仍夢(mèng)話不止，聲音較低微。前方加炒梔子9g，淡豆豉15g，繼服5劑，諸癥皆除。1年后隨訪未復(fù)發(fā)，身高、體質(zhì)量均有增長(zhǎng)。

按語(yǔ)：小兒夜臥不安多表現(xiàn)為輾轉(zhuǎn)不眠、入睡后躁動(dòng)不安、睡中多汗、多夢(mèng)、夢(mèng)語(yǔ)、踢被等癥狀，嚴(yán)重影響兒童的睡眠和食欲，不利于分泌生長(zhǎng)激素，最終影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目暝，陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤?！倍胍怪笤陝?dòng)不安或多夢(mèng)屬陰虛陽(yáng)必浮的表現(xiàn)，多汗屬陽(yáng)虛陰必走的表現(xiàn)，如此而成陰陽(yáng)失調(diào)。腎水失承，心火妄動(dòng)，神明受擾，嚴(yán)重影響兒童睡眠。汗液是人體精微之物，與血同源，患兒睡中多汗仍屬“失精家”的范疇，故以此方調(diào)和陰陽(yáng)、交合心腎。方中桂枝湯調(diào)陰陽(yáng)，和營(yíng)衛(wèi)，加龍骨、牡蠣斂汗?jié)撽?yáng)，且白芍能助龍骨、牡蠣收斂浮越之陽(yáng)氣；薏苡仁代替秫米，與半夏合用效仿《黃帝內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯補(bǔ)虛瀉實(shí)、溝通陰陽(yáng)以治“不得臥”之意^[1]；梔子、淡豆豉合用宗梔子豉湯之意，專(zhuān)治“反復(fù)顛倒，心中懊”之虛煩不眠。全方共奏和陰陽(yáng)、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、交心腎、除煩熱之效。

患者，女，48歲，2018年8月16日初診。

自訴月經(jīng)紊亂1年，失眠、多夢(mèng)1年，加重3個(gè)月?；颊?年前停經(jīng)后心煩不暢，隨后出現(xiàn)入睡困難、睡中易醒、醒后難眠、心煩意亂、多夢(mèng)易驚、神疲乏力、默默欲哭等癥。西醫(yī)診斷為“更年期綜合征”，治療無(wú)果。近3個(gè)月病情加重，每晚約凌晨1∶00后入睡，夜間僅能睡2~3h，常常神疲乏力，悶悶不樂(lè)，甚至默默流淚。癥見(jiàn)：患者面部色晦無(wú)澤，皮膚松弛，言談無(wú)笑，舌紅瘦，苔薄白，脈細(xì)緩。

經(jīng)詢問(wèn)其受擾于工作瑣事和月經(jīng)紊亂，屬肝失疏泄、心失濡養(yǎng)、陰陽(yáng)逆亂，治以調(diào)疏肝氣，養(yǎng)心安神，調(diào)和陰陽(yáng)，同時(shí)給予心理疏導(dǎo)。方選桂枝加龍骨牡蠣湯加味。

處方：桂枝12g，白芍12g，生姜12g，炙甘草9g，大棗12g，煅龍骨18g（先煎30min），煅牡蠣24g（先煎30min），南柴胡12g，梔子9g，酸棗仁30g，遠(yuǎn)志12g，小麥50g（單煎至麥?zhǔn)鞝€，再合前藥同煎），5劑。每日1劑，晝分3次服用，每服200mL，入睡前再服150mL。

2018年8月19日復(fù)診：

訴夜間可睡5h左右，夜夢(mèng)減少，乏力緩解，仍入睡晚，易驚醒，癥情同前。遂將前方中小麥增至80g，大棗增至30g，煎服法同前，再服5劑。

2018年8月25日三診：

患者訴每夜均23∶00前入睡，夜間可睡6~7h，期間夜夢(mèng)止，自覺(jué)胸中較舒暢，情緒較樂(lè)觀，言談中多次可見(jiàn)笑容，又再服10劑后而愈。

按語(yǔ)：經(jīng)斷前后諸證類(lèi)似于西醫(yī)的更年期綜合征，由于腎氣漸衰，天癸將竭，沖任二脈氣血虧虛，以致陰陽(yáng)失衡，臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)一系列錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀^[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“年四十，而陰氣自半?！薄捌咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭?！北景富颊唠m無(wú)明顯“失精”表現(xiàn)，發(fā)病本質(zhì)卻系陰精虧耗、天癸衰竭，實(shí)屬陰精內(nèi)耗，而陽(yáng)失所附，水火不濟(jì)，陰陽(yáng)不調(diào)，表現(xiàn)為心煩多夢(mèng)、神舍不寧、夜寐不安諸癥?；颊吒螝馐д{(diào)，心氣虧虛，發(fā)為“默默欲哭”，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“心氣虛則悲?！惫手我哉{(diào)疏肝氣，養(yǎng)心安神，調(diào)和陰陽(yáng)。方中桂枝湯滋陰和陽(yáng)，加龍骨、牡蠣斂陰潛陽(yáng)，安神定魄；柴胡疏肝開(kāi)郁，升引清陽(yáng)，白芍養(yǎng)肝和血，斂護(hù)精津，兩藥配伍應(yīng)用，共奏疏肝解郁、升陽(yáng)斂陰之功；梔子清心除煩，酸棗仁補(bǔ)五臟，治虛煩不眠，兩藥合用共奏清心除煩、養(yǎng)心助眠之功；遠(yuǎn)志入心、腎經(jīng)，主治心腎不交諸癥?；颊咔橹静皇?、默默欲哭為《金匱要略》“婦人臟躁，喜悲傷欲哭”的表現(xiàn)，故配伍小麥、大棗，取甘麥大棗湯補(bǔ)養(yǎng)心脾、治臟躁之意。小麥養(yǎng)心液，安心神，疏肝郁，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》載“麥為心谷”，《備急千金要方》載“麥養(yǎng)心氣”，又“棗為脾之果”，故二藥均可大量用之。

桂枝加龍骨牡蠣湯系仲景專(zhuān)為“失精家”而設(shè)。筆者根據(jù)臨床體會(huì)，主張將“失精家”理解為經(jīng)常遺損精微物質(zhì)或陰精內(nèi)耗的患者，辨證總屬陰陽(yáng)失調(diào)，陰泄陽(yáng)浮，肝腎虧虛。具體應(yīng)用于經(jīng)常遺精、滑精、尿精、遺尿、尿頻、尿濁、自汗、盜汗、帶下等遺損精微物質(zhì)者，或經(jīng)常失眠、多夢(mèng)、脫發(fā)、臟燥、眩暈等陰精內(nèi)耗者。方中桂枝湯“外證得之，能解肌去邪氣，內(nèi)證得之，能補(bǔ)虛調(diào)陰陽(yáng)”，加龍骨、牡蠣旨在“收斂其浮越”，所以桂枝加龍骨牡蠣湯可視為治療陰陽(yáng)失調(diào)、陰泄陽(yáng)浮之總方，凡證屬此，靈活用之，往往能獲效。