難治性腹水是指限制鈉攝入及大劑量利尿藥物治療無(wú)效或者經(jīng)治療性腹腔穿刺放液術(shù)后腹水短期內(nèi)復(fù)發(fā)，一年內(nèi)反復(fù)多次住院（大于3次/年）。肝硬化難治性腹水屬于中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，多發(fā)生于臌脹病晚期。中醫(yī)認(rèn)為，肝脾腎受損致臟氣衰敗，氣滯、血瘀、水停腹中，發(fā)為“臌脹”，是肝硬化腹水的主要病機(jī)。肝主疏泄，司藏血，肝病疏泄不行，氣滯血瘀，橫逆乘脾；脾主運(yùn)化，脾病則運(yùn)化失健，水濕內(nèi)聚，土壅木郁，致肝脾俱病。病延日久，累及于腎，腎關(guān)開(kāi)闔不利，水濕不利，則脹滿愈盛。因肝、脾、腎三臟俱虛，氣滯、血瘀、水停壅結(jié)更甚，其脹日重，邪愈盛而正愈虛，本虛標(biāo)實(shí)，病勢(shì)日益深重。故本文從中醫(yī)內(nèi)治法方面出發(fā)，根據(jù)肝脾腎及氣血津液來(lái)探析肝硬化難治性腹水中醫(yī)治療思路。

溫補(bǔ)脾腎，促進(jìn)氣行、血散、水濕排泄

《類(lèi)經(jīng)·鼓脹》記載：“內(nèi)傷脾腎，留滯于中，則心腹脹滿，不能再食，其脹如鼓，故名鼓脹?！逼⒛I陽(yáng)虛，乃難治性腹水的重要病機(jī)之一。《世醫(yī)得效方》曰：“臍心突起，利后腹急，久病羸乏，喘急不得安者，名曰脾腎俱敗，無(wú)有愈期。”脾腎衰敗，氣血、水濕代謝受阻。陰陽(yáng)失衡，脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣推動(dòng)氣化能力減弱，則氣滯、血瘀、水濕停滯，故肝硬化難治性腹水證屬脾腎陽(yáng)虛，癥見(jiàn)腹大脹滿、乏力、納差、便溏、形寒肢冷，小便短少不利，舌體胖，苔淡白，脈沉細(xì)無(wú)力者?？稍谘a(bǔ)益脾腎陽(yáng)氣方藥如附子理苓湯、濟(jì)生腎氣丸、實(shí)脾飲等基礎(chǔ)方上加用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、肉蓯蓉、肉桂、茯苓等助陽(yáng)補(bǔ)氣之品，脾腎之陽(yáng)氣得補(bǔ)，則氣行、血散、水濕排泄。

滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水，補(bǔ)充氣血津液

朱丹溪曰：“心肺，陽(yáng)也，居上；肝腎，陰也，居下；脾居中，亦陰也，而為土，磨化五谷”。由此看來(lái)，肝腎之陰升，而成天地之交泰，是為無(wú)病。古人有言“肝無(wú)補(bǔ)法，順其性而謂之補(bǔ)”。肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝為藏血之臟，血屬陰，故肝體為陰，肝陰不足，肝體失柔，久病易累及他臟，故應(yīng)滋陰柔肝。《景岳全書(shū)·腫脹》云“蓋水為至陰，故其本在腎”，腎為水臟，主津液，腎虛則水無(wú)所主，遂使膀胱氣化失常，引起水液潴留。由此可見(jiàn)，肝硬化難治性腹水證屬肝腎陰虛，癥見(jiàn)腹大脹滿，面色晦滯，口干，心煩失眠，小便短少，舌紅少津，苔少，脈弦細(xì)數(shù)者常可在滋腎柔肝的方藥如一貫煎、六味地黃丸基礎(chǔ)方上重用滋陰之藥，配以枸杞、山藥、石斛、玄參、龜板、大腹皮等養(yǎng)陰化氣利水。

化濕解毒，疏肝理氣，活血化瘀，暢通水液通路

肝為本病之臟，肝主疏泄，肝之調(diào)達(dá)之性受到影響，則肝氣郁滯，氣為血之帥，血為氣之母，氣滯則血瘀，氣機(jī)不暢，氣滯可致水道不通，發(fā)為腹水。另外瘀血內(nèi)阻也可影響三焦，三焦為通調(diào)全身水道，三焦受阻，水濕內(nèi)停，正如《血證論》言“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。肝脾腎衰敗可致邪毒產(chǎn)生，因此在肝病的發(fā)生中，內(nèi)生“邪毒”起重要作用，故有醫(yī)家提出“肝炎病毒”應(yīng)按中醫(yī)學(xué)“邪毒”論治  。瘀可化毒，毒可化瘀，如此惡性循環(huán)，病勢(shì)更甚。因此，肝硬化難治性腹水患者出現(xiàn)氣滯濕阻、瘀結(jié)水留、邪毒內(nèi)盛等表現(xiàn)，癥見(jiàn)：腕腹堅(jiān)滿，脅下癥結(jié)刺痛，噯氣、矢氣稍減，舌質(zhì)紫黯，舌苔薄白膩，脈弦細(xì)澀者?？稍诓窈韪紊?、胃苓湯、鱉甲煎丸等基礎(chǔ)方上加用黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、車(chē)前草等藥品化濕解毒，疏肝理氣，活血化瘀。

健脾祛濕，行氣利水，通調(diào)水液樞紐

本病為肝，肝失疏泄，氣機(jī)阻滯，易致脾失健運(yùn)，反之，脾失健運(yùn)，亦可致“土壅木郁”，如此反復(fù)，臌脹愈甚。脾主運(yùn)化，在水液的代謝過(guò)程中起樞轉(zhuǎn)作用，肺為水之上源，腎為水之下源，而脾居中焦，為水液升降輸布的樞紐。凡水液的上騰下達(dá)皆賴(lài)于脾氣的樞轉(zhuǎn)。若脾失健運(yùn)，則脾氣在水液中的升降布散運(yùn)動(dòng)將失去作用，水液無(wú)法暢通，無(wú)法上行下達(dá)，失去水液代謝平衡?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬脾”；《張氏醫(yī)通·腹?jié)M》：“嗜酒之人，病腹脹如斗，此得之濕熱傷脾。胃之受谷，脾不輸運(yùn)，故成痞脹?！逼馓撍ィ疂駜?nèi)生，即所謂“脾生濕”，濕可化寒化熱。肝氣不疏，水濕內(nèi)停，脾失健運(yùn)，故肝硬化難治性腹水患者出現(xiàn)肝氣不舒，水濕困脾、濕熱困脾等表現(xiàn)，癥見(jiàn)：腹大堅(jiān)滿，渴不欲飲，顏面微浮，小便少或赤澀，大便溏，舌苔白膩或黃膩，脈緩者常注重健脾祛濕，加以調(diào)肝。常用白術(shù)、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、茯苓、厚樸、澤瀉、黃芪、柴胡、枳殼、青皮等藥健脾祛濕加以行氣利水。

總之，肝硬化難治性腹水的治療主要是調(diào)理肝脾腎的損傷，行氣化瘀利水消腫，提高患者的生活質(zhì)量。故肝硬化難治性腹水的辨治可從中醫(yī)內(nèi)治法方面結(jié)合肝脾腎及氣血津液著手。但往往肝硬化難治性腹水證型錯(cuò)綜復(fù)雜，為感染科疑難病癥，目前療效尚不滿意，仍需要各位廣大中醫(yī)工作者創(chuàng)新改進(jìn)，努力探索，充分應(yīng)用中醫(yī)的整體觀和辨證論治，治療時(shí)應(yīng)該綜合考慮，以達(dá)到滿意的療效。