《柳葉刀》：顛覆常規(guī)？腸道手術(shù)前可能無(wú)需清腸？！

好大水 2019-08-13

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“對(duì)患者來說，腸道準(zhǔn)備是一個(gè)壓力很大的過程。只有在真正使患者受益的情況下，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備才是合理的?！?/strong>

對(duì)于結(jié)直腸手術(shù)，通常需要進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，主要包括飲食準(zhǔn)備、機(jī)械準(zhǔn)備（即腸道清潔劑）和口服抗生素，從而清潔腸道、方便手術(shù)進(jìn)行、避免術(shù)后感染等并發(fā)癥問題。

不過，這一“常規(guī)”操作究竟能否達(dá)人們所期望的目的，近年來也有不少爭(zhēng)論?！读~刀》近日發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，術(shù)前腸道準(zhǔn)備沒有為結(jié)腸手術(shù)患者帶來益處，再次引發(fā)討論。

截圖來源：Lancet官網(wǎng)

這項(xiàng)多中心單盲試驗(yàn)由芬蘭赫爾辛基大學(xué)醫(yī)院（Helsinki University Hospital）胃腸外科的研究團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)，最終納入了近400名需要進(jìn)行結(jié)腸手術(shù)的患者，其中近80%患者為結(jié)直腸癌。患者1:1隨機(jī)分組，一組服用腸道清潔劑和抗生素（196人），另一組不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備（200人）。

術(shù)后，腸道準(zhǔn)備組有13例患者（7%）出現(xiàn)手術(shù)部位感染，對(duì)照組有21例（11%），作為主要結(jié)局指標(biāo)，兩組的感染風(fēng)險(xiǎn)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異。其余并發(fā)癥方面，腸道準(zhǔn)備組和對(duì)照組分別有7人（4%）和8人（4%）報(bào)告了吻合口裂開，分別有16人（8%）和13人（7%）需要再次手術(shù)，術(shù)后30天內(nèi)，對(duì)照組有2人死亡，腸道準(zhǔn)備組無(wú)死亡發(fā)生，但整體而言，這些指標(biāo)在兩組間都沒有顯著差異。

基于這些結(jié)果，研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為兩組之間的治療結(jié)果沒有差異，腸道準(zhǔn)備沒有減少手術(shù)部位感染或手術(shù)并發(fā)癥的病例數(shù)或嚴(yán)重程度，患者的住院時(shí)間也沒有任何差異。

通訊作者，赫爾辛基大學(xué)醫(yī)院胃腸外科Laura Koskenvuo博士表示，“對(duì)患者來說，腸道準(zhǔn)備是一個(gè)壓力很大的過程。只有在真正使患者受益的情況下，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備才是合理的。”根據(jù)研究團(tuán)隊(duì)介紹，“這是第一項(xiàng)對(duì)結(jié)腸切除術(shù)前機(jī)械和口服抗生素腸道準(zhǔn)備與無(wú)腸道準(zhǔn)備進(jìn)行比較的隨機(jī)試驗(yàn)?！?/section>

《柳葉刀》同期刊發(fā)的社論稱贊這項(xiàng)研究“獨(dú)特”，因?yàn)榇饲暗难芯看蠖嘀魂P(guān)注術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)最高的情況，如左側(cè)結(jié)直腸吻合術(shù)；而且大多只探討機(jī)械腸道準(zhǔn)備的必要性，或在機(jī)械腸道準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，是否應(yīng)加入口服抗生素。
但社論也同時(shí)指出，這些“顛覆性”結(jié)論是否成立并推廣至臨床應(yīng)用，還有待觀察。比如，約400人的總樣本量可能偏小，不足以顯示出潛在但可能程度較小的感染風(fēng)險(xiǎn)差異。其次，試驗(yàn)中有78%的患者接受了腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)率明顯高于同類研究，這也可能會(huì)降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。再者，試驗(yàn)中近半數(shù)手術(shù)切除的是右側(cè)結(jié)腸，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。
目前，美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)生協(xié)會(huì)等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)建議在結(jié)腸切除術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，認(rèn)為機(jī)械和口服抗生素腸道準(zhǔn)備（MOABP）能夠降低手術(shù)部位感染和整體并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

中國(guó)相關(guān)指南則已經(jīng)關(guān)注到近年來的有關(guān)爭(zhēng)論，《中國(guó)直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷、預(yù)防及處理專家共識(shí)（2019版）》提到直腸癌手術(shù)前可行腸道準(zhǔn)備，但效果有爭(zhēng)論（專家贊成率56.82%）?！督Y(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)（2015版）》不提倡對(duì)結(jié)直腸手術(shù)患者進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，除非是需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的患者。當(dāng)然，對(duì)需要結(jié)腸鏡診療的患者，中國(guó)指南仍然推薦腸道準(zhǔn)備。
術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備對(duì)患者有一定程度的應(yīng)激刺激。這項(xiàng)新研究提出了為低風(fēng)險(xiǎn)患者提供不同術(shù)前方案的潛在可能性。我們期待隨著更多證據(jù)積累，更多腸道手術(shù)患者能擁有更好的診療體驗(yàn)。
參考資料（可上下滑動(dòng)查看）
[1] Laura Koskenvuo, et al., (2019). Mechanical and oral antibiotic bowel preparation versus no bowel preparation for elective colectomy (MOBILE): a multicentre, randomised, parallel, single-blinded trial. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)31269-3
[2] Steven D Wexner, et al., (2019). Is preoperative bowel preparation needed before elective colectomy?. The Lancet, 10.1016/S0140-6736(19)31897-5
[3] A Finnish study finds bowel preparation for colon surgery unnecessary. Retrieved Aug 12, 2019, from https://www./pub_releases/2019-08/uoh-afs080919.php
[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)加速康復(fù)外科協(xié)作組.(2015). 結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)（2015版）. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.08.12
[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組.(2019). 中國(guó)直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷、預(yù)防及處理專家共識(shí)（2019版）. 中華胃腸外科雜志, 10.3760/cma.j.issn.1671?0274.2019.03.001
[6] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì). (2019). 中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（2019,上海）. 中華內(nèi)科雜志, 2019,36(7):457-469.

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