聚桂醇硬化治療下肢靜脈曲張相關(guān)毛細血管擴張

張矛1，劉洪2，王寒琛2，樓浩男2

（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院血管甲狀腺外科 成都610072）

（2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 重慶 400016）

目的：研究下肢靜脈曲張相關(guān)毛血血管擴張的硬化治療方法及療效。

方法：近三年門診治療的毛細血管伴擴張網(wǎng)狀靜脈擴張患者64例，76條下肢，聚桂醇泡沫硬化治療網(wǎng)狀靜脈擴張，聚桂醇原液硬化治療毛細血管擴張。隨訪3個月。

結(jié)果：76條下肢均達到90%以上擴張靜脈消失，平均治療1.22次。治療過程中無明顯不良反應(yīng)，過度色素沉著5例，血管叢生3例。

結(jié)論：聚桂醇硬化治療下肢靜脈曲張相關(guān)毛細血管擴張，療效好，副反應(yīng)輕。

聚桂醇；硬化治療；毛血血管擴張 

1.1 一般資料

2014年3月至2017年6月，64例患者,女59例，男5例，37-76歲，平均年齡47.6±2.2歲，共76條下肢，按慢性下肢靜脈疾病臨床分期為C1期，表現(xiàn)為毛細血管擴張伴網(wǎng)狀靜脈擴張。治療前均經(jīng)彩色超聲檢查，下肢深靜脈通暢，除外長期臥床、有癥狀的卵圓孔未閉、深靜脈血栓后遺癥、動靜脈瘺、嚴重過敏體質(zhì)者。

1.2 物品準備

Tessari法配制成聚桂醇泡沫硬化劑[3]，即配即用，超過3分鐘未用完重新配制。每次治療一條下肢，先用泡沫硬化劑處理網(wǎng)狀靜脈擴張，選擇一個最易穿刺的點，75%酒精消毒與皮膚程30°左右斜行穿刺刺破靜脈前壁，抽得回血后向血管內(nèi)推注泡沫劑，推藥過程中見到網(wǎng)狀靜脈的青紫色外觀消失，局部無腫脹，患者無明顯疼痛，證明藥劑在血管內(nèi)彌散良好，同時用手指在血管表面按摩以幫助藥劑的彌散。泡沫劑總量不超過10ml。毛細血管擴張采用聚桂醇原液，30G針頭多點注射，總量不超過5ml。注射完畢后，局部涂抹復(fù)方七葉皂苷凝膠，偏心壓迫，并穿戴Ⅱ級壓力彈力襪?；颊吡⒓床叫?5分鐘，無明顯不良反應(yīng)即可離院，每天口服邁之靈和血府逐瘀片，5天后去除紗布繃帶，繼續(xù)穿戴彈力襪，1月來院復(fù)診。共隨訪3個月。

76條下肢均一次性完成治療，治療過程中無1例出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。1月后復(fù)診59條下肢達到90%以上擴張毛細血管消失，3例出現(xiàn)明顯的微血栓，細針頭刺破血管擠出。過度色素沉著4例，血管叢生3例，17條下肢行第二次治療，再1月后復(fù)診15條達到90%以上擴張毛細血管消失，過度色素沉著1例，血管叢生0例。

圖b：硬化治療后1月病變血管90%以上消失，大腿中段見彈力襪過敏的痕跡

毛細血管擴張為皮膚或粘膜內(nèi)的小血管持久性擴張，多為小靜脈或小動脈，部分患者是先天性的，但大多數(shù)是后天性的，下肢靜脈曲張相關(guān)的毛細血管擴張是靜脈倒流性疾病，是由于下肢靜脈壓力增高，導(dǎo)致的皮內(nèi)靜脈和毛細血管擴張，一般都伴隨有網(wǎng)狀靜脈擴張或淺靜脈曲張，硬化療法是指在靜脈內(nèi)注射液體或泡沫硬化劑產(chǎn)生化學(xué)消融來去除病變靜脈，2014年發(fā)布的《慢性靜脈疾病硬化療法歐洲指南》強烈推薦網(wǎng)狀靜脈擴張和毛細血管擴張采用硬化療法[4]。

如果同時伴有淺靜脈曲張，應(yīng)先期行曲張淺靜脈的泡沫硬化治療，二期再行網(wǎng)狀靜脈和毛細血管的硬化治療。按照硬化治療先粗后細的處理原則，先用硬化劑處理網(wǎng)狀靜脈擴張是整個治療的關(guān)鍵，下肢靜脈曲張相關(guān)的毛細血管擴張一定有擴張的網(wǎng)狀靜脈與之相通，作為回流通道，靜脈返流的壓力也來自這里，治療網(wǎng)狀靜脈時，部分硬化劑會從網(wǎng)狀靜脈流入擴張的毛細血管。如果不處理相應(yīng)的網(wǎng)狀靜脈，毛細血管擴張很容易復(fù)發(fā)。有的網(wǎng)狀靜脈肉眼觀察不明顯，可使用多普勒超聲或靜脈定位儀輔助穿刺。由于泡沫硬化劑的彌散能力更強，用來來處理網(wǎng)狀靜脈可減少治療次數(shù)，當用液體硬化劑處理擴張毛細血管時，最末梢極細的毛細血管不必處理，其近端上級回流血管經(jīng)處理閉塞后，同時口服邁之靈和血府逐瘀片可促進其自行消褪，本組平均每條腿治療1.22次。張濤[5]等用聚桂醇泡沫劑治療下肢網(wǎng)狀靜脈與毛細血管擴張125 例患者，較輕患肢注射次數(shù)為2次，較重患肢注射次數(shù)3-4次。

下肢毛細血管擴張的硬化治療極少發(fā)生全身性的副反應(yīng)，最常見的局部副反應(yīng)是過度色素沉著和血管叢生[6]，過度色素沉著通常為一過性，發(fā)生率10-30%，治療后逐漸出現(xiàn)，6-8周達高峰，可能持續(xù)數(shù)月，但66%在6個月內(nèi)自行消褪，99%在1年內(nèi)消褪，只有1-2%的持續(xù)1年以上[7]。過度色素沉著的原因包括炎癥反應(yīng)刺激局部色素分泌增多，以及漏出的紅細胞破壞后含鐵血黃素沉積在皮下。如果壓迫的不好，硬化靜脈內(nèi)可能有血栓形成，血栓的持續(xù)存在會導(dǎo)致靜脈周圍炎，并且紅細胞的通過破壞的內(nèi)皮細胞不斷地外滲到皮下，加重色素沉著，細針頭穿刺并擠出前次注射血管內(nèi)產(chǎn)生的微量血栓，可減少過度色素沉著的發(fā)生。毛細血管叢生是指在被硬化的血管周圍出現(xiàn)細小的紅色細絲狀毛細血管，4-6周開始出現(xiàn)，大多數(shù)是一過性的，3-12個月內(nèi)自行消褪，低濃度小劑量低壓推注可有效地避免其發(fā)生[6]。

復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠的主要成分是七葉皂苷鈉和水楊酸二乙胺，兩者協(xié)同作用可有效地預(yù)防色素沉著等局部副反應(yīng)。我們在注射硬化劑后立即大劑量涂抹復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠，對減少局部副反應(yīng)起了積極的作用。

總之，聚桂醇硬化治療下肢靜脈曲張相關(guān)性毛細血管擴張，療效好，副反應(yīng)輕，有一定的推廣價值，治療上要注意細節(jié)的把握。

【參考文獻】

[1]Goldman MP, Weiss RA, Bergan JJ. Varicose veins and telangiectasias[M]. Missouri: Quality Medical Publishing, 1999. 451

[2]Thomson L.Sclerotherapy of telangiectasias or pider veins in the lower limb: A review.J Vasc Nurs. 2016 ;34(2):61-2. 

[3]RabeE,BreuF,CavezziA,et al.European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders [J]. Phlebology. 2013, 29(6): 338-354. 

[4]Rabe E, Breu FX, Cavezzi A, et al. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders ［J］. Phlebology, 2014, 29: 338-354.

[5]張濤,劉惠丹,沈榮基等.下肢網(wǎng)狀靜脈與毛細血管擴張癥的泡沫硬化劑注射治療.中國血管外科雜志.2011,3(1):20-21

[6]Eugenia Yiannakopoulou.Safety Concerns for Sclerotherapy of Telangiectases, Reticular and Varicose Veins.Pharmacology 2016;98:62–69 

[7]Goldman MP, Sadick NS, Weiss RA: Cutaneous necrosis, telangiectatic matting, and hyperpigmentation following sclerotherapy. Etiology, prevention, and treatment Dermatol Surg 1995;21:19–29。

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