01

什么是甲狀腺結(jié)節(jié)？

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)各種形式腫塊的統(tǒng)稱，一般來說，由于解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，甲狀腺結(jié)節(jié)可隨吞咽動(dòng)作伴隨甲狀腺上下移動(dòng)。

甲狀腺結(jié)節(jié)可發(fā)生于多種甲狀腺疾病，如單純性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤等。

從數(shù)量上分，甲狀腺結(jié)節(jié)可分為單發(fā)和多發(fā)結(jié)節(jié)，通常多發(fā)性結(jié)節(jié)所占的比例較高，且多為良性病變；相反，結(jié)節(jié)單發(fā)的比例相對(duì)較低，而發(fā)生甲狀腺癌的可能性較大。

從腫瘤的生物學(xué)行為看，結(jié)節(jié)生長速度越快、體積越大，存在惡性的可能性越大，特別是有甲狀腺惡性腫瘤家族史的患者，應(yīng)盡早隨訪加以觀察。

比較簡便的檢查方法主要是B型彩色超聲。

該檢查具有容易開展，方法簡單明晰的特點(diǎn)，能夠較準(zhǔn)確地確認(rèn)甲狀腺是否存在結(jié)節(jié)，進(jìn)行腫塊的測量和定位，并能通過TI-RADS分級(jí)等手段初步評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的可能性質(zhì)。

此外，超聲定位下細(xì)針穿刺活檢也是目前常用的甲狀腺結(jié)節(jié)臨床檢查手段，該方法準(zhǔn)確率超過90%，可作為甲狀腺癌診斷的相對(duì)“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)患者經(jīng)B朝檢查，考慮存在甲狀腺結(jié)節(jié)，且存在一定惡性可能性時(shí)，穿刺活檢無疑能夠?yàn)橥饪漆t(yī)師及患者提供可靠的臨床診斷依據(jù)。

當(dāng)然，在穿刺結(jié)果的假陰性，以及一些濾泡性腫瘤性質(zhì)的判定上，甲狀腺穿刺活檢尚只能提供一些參考，具體情況仍須外科醫(yī)師加以判斷。

02

甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)

絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者并無自覺癥狀，不少患者是通過體格檢查或影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)，部分患者通過偶然觸摸自行發(fā)現(xiàn)。

當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)生長較大、緊鄰頸部重要結(jié)構(gòu)或組織時(shí)，可對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫；同樣，當(dāng)發(fā)生惡性腫瘤時(shí)，也可能發(fā)生腫瘤直接浸潤或通過轉(zhuǎn)移累及到周圍結(jié)構(gòu)和組織，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，例如聲音嘶啞、憋氣、吞咽困難等。當(dāng)患者合并有甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，可出現(xiàn)心悸，多汗、手抖等甲亢相關(guān)臨床表現(xiàn)。

03

甲狀腺結(jié)節(jié)的分級(jí)及手術(shù)指征

大約95%的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性病變，并非所有的甲狀腺結(jié)節(jié)都需要手術(shù)治療。因此，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，不必為是否需要手術(shù)而過于驚慌，應(yīng)盡早對(duì)結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行鑒別，以便為后續(xù)診療提供具有參考價(jià)值的信息。

甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)，一般情況下大多為良性病變，如結(jié)節(jié)不大、無甲狀腺功能異常等，一般會(huì)建議隨訪，通常無需手術(shù)治療，通過定期復(fù)查B超等加以觀察和隨訪。

然而，如甲狀腺腫大已影響到工作和生活、腫塊壓迫氣管、食管，引起呼吸或吞咽困難、聲音嘶啞等應(yīng)予以處理。

一般直徑超過2cm的良性結(jié)節(jié)，或近期腫塊發(fā)生明顯增大，并且伴或不伴頸部疼痛的患者，需要酌情考慮外科干預(yù)。

甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床分級(jí)：

2017年美國ACS（放射性學(xué)會(huì)）對(duì)TI-RADS（甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）做出了最新說明（白皮書），用于對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲后的評(píng)估和后續(xù)指導(dǎo)。

A、根據(jù)甲狀腺超聲表現(xiàn)的5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分（TI-RADS分級(jí)）

根據(jù)以上5項(xiàng)總得分，把TI-RADS分為5級(jí)：

TR1（0分），TR2（2分），TR3（3分），TR4（4-6分），TR5（7分或以上）。

B、結(jié)節(jié)大小

結(jié)節(jié)大小測量非常重要，應(yīng)測量上下、前后、左右徑（3徑），并采用最大徑作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

評(píng)估

結(jié)合患者的TR等級(jí)和結(jié)節(jié)最大徑，決定進(jìn)行FNA（細(xì)針穿刺）或繼續(xù)隨訪，見下圖。

評(píng)論：可見ACS推薦對(duì)大于0.5cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，更小的和沒達(dá)到TR級(jí)別穿刺標(biāo)準(zhǔn)的則進(jìn)行隨訪。

隨訪

ACS推薦5年隨訪期，根據(jù)TR級(jí)別安排隨訪間隔。

5年中復(fù)查結(jié)節(jié)大小無變化，則良性可能性非常大，如果復(fù)查結(jié)節(jié)有增大或TR級(jí)別提高，則需要繼續(xù)復(fù)查。

甲狀腺結(jié)節(jié)彩超TI-RADS分級(jí)解讀：

0級(jí)：臨床疑似病例超聲無異常所見，需要追加其它檢查，無結(jié)節(jié)，正常甲狀腺或彌漫性增生性甲狀腺；

1級(jí)：高度提示良性，超聲顯示腺體大小、回聲可正常，無結(jié)節(jié)、亦無囊腫或鈣化；

2級(jí)：檢查所見為良性結(jié)節(jié)，可能良性病變，邊緣界限清楚，以實(shí)性為主，回聲不均勻，等回聲或高回聲，可有蛋殼樣鈣化或粗鈣化，惡性風(fēng)險(xiǎn)為0，需要臨床隨訪；

3級(jí)：不確定病變，可能良性結(jié)節(jié)，實(shí)質(zhì)性腫塊回聲均勻，多為低回聲，邊緣光整，可分為3A及3B，3A傾向于良性，3B傾向于惡性，惡性風(fēng)險(xiǎn)為＜2％，可能需要穿刺活檢；

4級(jí)：可能惡性病變，有1～2項(xiàng)提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、淋巴結(jié)異常等，惡性的可能比例為5～50％，需要結(jié)合臨床診斷；

4a：惡性的可能比例5~10%；

4b：惡性的可能比例10~80%；

5級(jí)：高度提示惡性，超過3項(xiàng)提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、邊界不清、淋巴結(jié)異常等，提示癌的可能性>80%；

6級(jí)：細(xì)胞學(xué)檢出癌癥，確診為癌。

具體手術(shù)指征如下：

①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；

②合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效者；

③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；

④結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素；

⑤因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)癥。

手術(shù)是甲狀腺惡性腫瘤的主要治療手段。

甲狀腺癌包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌等，除惡性程度極高的未分化癌之外，多數(shù)患者可以在手術(shù)為主的基礎(chǔ)上進(jìn)行診療。其中乳頭狀癌約占所有甲狀腺癌的60%，臨床中最為多見，其惡性程度相對(duì)較低，手術(shù)預(yù)后較好。

值得注意的是，當(dāng)B超發(fā)現(xiàn)的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)時(shí)，尤其是觸診質(zhì)地較硬的結(jié)節(jié)或伴有頸部淋巴結(jié)腫大的患者，應(yīng)當(dāng)早期給予重視，排除甲狀腺惡性腫瘤的可能。

甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)鈣化等情況需提高警惕，通常B超報(bào)告中所描述的點(diǎn)狀鈣化、細(xì)砂樣鈣化等，往往是提示罹患甲狀腺癌的可能的信號(hào)。（有些點(diǎn)狀強(qiáng)化回聲，提示為甲狀腺內(nèi)膠紙凝膠，是良性病變）。

評(píng)價(jià)頸部淋巴結(jié)形態(tài)，也是有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要內(nèi)容。甲狀腺癌?？砂l(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致受累淋巴結(jié)大小和形態(tài)的改變，這種情況，在術(shù)中常須性頸部局部淋巴結(jié)清掃，對(duì)于特別嚴(yán)重的患者需要進(jìn)行頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)。術(shù)后還需進(jìn)行I131同位素治療。

對(duì)于懷疑甲狀腺惡性腫瘤的患者，B超定位下穿刺能夠提供較準(zhǔn)確的病例報(bào)告。但是如穿刺陰性，同樣需要隨訪，以避免假陰性的發(fā)生。

04

甲狀腺結(jié)節(jié)患者的飲食禁忌

一般來說，甲狀腺結(jié)節(jié)患者在飲食上確實(shí)有一些可以注意的事項(xiàng)。

首先，是適當(dāng)控制碘的攝入，避免大量食用高碘食物，如海帶、紫菜、發(fā)菜等，這一類食物可能增加甲狀腺濾泡細(xì)胞的損傷并產(chǎn)生抗體，損壞甲狀腺細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能，尤其是合并甲亢患者，需要嚴(yán)格忌碘。

其次，合理增加碳水化合物攝入，通常以占機(jī)體總能量的60%-70%為宜，從而滿足機(jī)體能量需求，并限制體內(nèi)蛋白質(zhì)損耗。

此外，還應(yīng)注意，忌用或少用促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的食物，例如卷心菜、蘿卜、油菜、白菜、木薯、核桃等。辛辣刺激性、肥膩、油煎食物同樣不適合甲狀腺結(jié)節(jié)患者，如蔥、花椒和辣椒、桂皮等。

05

甲狀腺結(jié)節(jié)的預(yù)防策略

甲狀腺結(jié)節(jié)并非沒有預(yù)防策略，除了飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整外，以下一些方面或能對(duì)預(yù)防甲狀腺結(jié)節(jié)有所幫助。

（1）調(diào)整個(gè)體情緒：調(diào)查顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與情志失調(diào)有有關(guān)，負(fù)性情緒可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇等分泌增多，引起免疫系統(tǒng)功能紊亂，誘發(fā)惡性腫瘤發(fā)生。保持良好的心態(tài)、積極樂觀的面對(duì)生活有助于疾病的預(yù)防。

（2）避免過度勞累：過勞會(huì)加重甲狀腺的負(fù)擔(dān)，降低人體免疫力，容易誘使病變發(fā)生。在日常生活中，應(yīng)注意勞逸結(jié)合，保持良好作息習(xí)慣。

（3）保護(hù)環(huán)境，遠(yuǎn)離污染：環(huán)境污染與甲狀腺疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)工業(yè)生產(chǎn)中的廢水、廢物污染飲用水源時(shí)也可以引起甲狀腺種。