·黃帝內(nèi)經(jīng)365· 

·第三章  內(nèi)藏外象·

·第三節(jié)  藏象構成體系·

九、臟腑表里相合（105）

（一）臟腑的表里關系。

臟腑表里相合關系是《內(nèi)經(jīng)》五臟系統(tǒng)生理功能的重要內(nèi)容，這一理論以陰陽關系原則為大前提，臟屬陰為里，腑屬陽為表；臟主蓄藏，腑主疏瀉。具體到哪一臟與哪一腑相合，則既有臟腑經(jīng)脈上的絡屬，更有生理病理上的廣泛聯(lián)系。

臟腑表里相合是《內(nèi)經(jīng)》醫(yī)學理論的奇葩，初看令人匪夷所思。如《難經(jīng)·三十五難》就提出疑問，肝與膽、脾與胃、腎與膀胱是鄰近臟腑，表里相合可以理解，但心與小腸、肺與大腸相去甚遠，為什么也能表里相合呢？

        肺合大腸，大腸者，傳道之腑。心合小腸，小腸者，受盛之腑。肝合膽，

膽者，中精之腑。脾合胃，胃者，五谷之腑。腎合膀胱，膀胱者，津液之腑

也。少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟。三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬

膀胱，是孤之腑也。是六腑之所與合者。

                                             （《靈樞·本輸?shù)诙?/7） 

我們先從字面上解釋一下這段經(jīng)文。

肺與大腸表里相合，大腸受盛從小腸注入的食物殘渣，變成糟粕排出體外，故曰傳道之腑。

心與小腸表里相合，小腸接盛經(jīng)胃腐熟后下行之食糜，故曰受盛之腑。

肝與膽表里相合，膽為中正之官，膽汁清凈，與其他五腑所藏物的混濁不同，故曰中精之腑。

脾與胃相表里，胃受納飲食五谷，故為五谷之腑。

腎與膀胱相表里，膀胱貯盛津液，故曰津液之腑；膀胱與腎同屬水?！吧訇枌倌I”：少陽指三焦，三焦在經(jīng)脈為少陽，三焦之脈上行散于胸中，而腎脈亦上連于肺；三焦經(jīng)的下腧穴委陽屬于膀胱，而膀胱與腎相表里，所以三焦亦屬腎。三焦為中瀆之腑，膀胱為津液之腑，則腎可統(tǒng)領三焦、膀胱兩個水腑，故曰“將兩臟”。將，統(tǒng)帥；臟，此指三焦膀胱兩腑，臟、腑通義。

“三焦者，中瀆之腑”：中，體腔之中；瀆，川瀆，水道。三焦是體內(nèi)水液的通道，自上而下，入于口，出于便。按經(jīng)絡循行，入絡膀胱。三焦為一腔之大腑，包羅五臟六腑，五臟無有與之相匹配者，故又為“孤腑”。

（二）六腑的生理功能。

六腑的“腑”，最初寫作“府”，月字旁是后來加上去的，作為人體專用。府即庫，古時府庫常連用，但亦有區(qū)別，府用來貯藏文書和財物，庫則用于貯藏兵器。那么人體六腑究竟藏些什么呢？

老子說：“埏埴以為器，當其無，有器之用；鑿戶牖以為室，當其無，有室之用。”（《道德經(jīng)·第十二章》）埏是揉合，埴為陶土，埏埴以為器就是制作陶器。戶牖就是門窗，鑿戶牖以為室就是建造房屋。這句話的意思是，陶器也好，房屋也罷，只有中間是空的（當其無），才有使用的價值。老子意在說明他的“道在有無之間”的哲學觀點，而《內(nèi)經(jīng)》的六腑之道，也在這個“有無之間”。所以《素問·五臟別論》云：“六府者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛，食下，則腸實而胃虛?！?/span>

六腑即膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦。六腑共同的生理功能是將飲食物腐熟消化，并將糟粕傳導出體外。飲食物自口腔進入人體，又排出體外，要經(jīng)過七道關口，《難經(jīng)·四十四難》稱為“七沖門”：“唇為飛（扉）門，齒為戶門，會厭為吸門，胃為賁門，太倉（胃體）下口為幽門，大腸小腸會為闌門，下極（肛口）為魄門，故曰七沖門也?！彼粤瓕嵍荒軡M，以降為順，以通為用。

這里我們簡單復習一下消化道的解剖?？谇缓竺媸茄屎聿浚〞挘释ㄊ彻?，食管下端與胃上口相接為賁門，胃下口與十二指腸相接為幽門。胃又稱胃脘，分上中下三脘，上脘包括賁門，中脘即胃體，下脘包括幽門。膽囊和胰腺在十二指腸膨出的壺腹部有一個入口，膽汁和胰液經(jīng)此進入小腸，協(xié)助消化。小腸自上而下依次為十二指腸、空腸、回腸，統(tǒng)稱小腸，人體小腸全長約5-7米。小腸與大腸相接處稱闌門，闌有“攔”的意思。大腸自上（前）而下（后）分盲腸、結腸、廣腸（直腸）和肛管，統(tǒng)稱大腸，長約1.5米。闌門就在回盲部，其下方有闌尾開口。肛管外側端即為肛門，《內(nèi)經(jīng)》稱魄門（肺藏魄，肺與大腸相表里，故名。一說魄同粕）。

飲食物（水谷）進入口腔，經(jīng)過牙齒的初步研磨并與唾液拌和，經(jīng)由咽與食管進入胃內(nèi)，在胃體運動和胃液腐熟的共同作用下成為食糜，通過幽門下行進入十二指腸，正常情況下膽汁與胰液也進入十二指腸參與食物消化。食物在小腸管內(nèi)的通行是一個較緩慢的過程，主要由腸壁的向下蠕動完成（《內(nèi)經(jīng)》屬于胃氣降濁的作用）。在這個過程中，腸壁通過運動吸收食物中幾乎全部營養(yǎng)物質(zhì)和絕大部分水分，進入血液和淋巴系統(tǒng)，布散到全身（《內(nèi)經(jīng)》將其中一部分功能歸屬于脾氣升清的范疇）。行進至大腸的部分已是食物殘渣（糟粕），在大腸通行時，大腸壁繼續(xù)吸收剩余的水分，進入直腸時已變?yōu)槌尚蔚募S便，最后排出體外。

六腑的共同生理特征是“以降為順，以通為用”?！峨y經(jīng)·三十五難》以小腸為赤腸，大腸為白腸，膽為青腸，胃為黃腸，膀胱為黑腸。腸者暢也，因而六腑貴在通暢。

 1、膽。

膽是人體中一個很特別的器官，居六腑之首，又是奇恒之腑之一，是腑又不是腑。膽呈囊狀，內(nèi)藏清凈之液，就是膽汁。膽囊只有一個口，而胃、大腸、小腸、膀胱均有前后兩個開口，這一特殊的結構決定了膽既有蓄藏之德，又有疏泄之能。膽汁泄入小腸，有協(xié)助飲食物消化吸收的作用。

膽與肝相表里，五行屬木，為陰中之少陽。膽汁由肝之精氣所化生，呈黃綠色，又因少陽相火的煎熬而變?yōu)榭辔叮阅懼c一般的體液有根本性的區(qū)別，謂之“精汁”；膽居于半表半里而得中，故稱“中精之腑”。膽汁的排泄，由肝的疏泄功能進行控制和調(diào)節(jié)，膽汁排泄是否正常，直接影響脾胃的運化功能，如果肝失疏泄，可使膽汁排泄不暢或膽汁上逆。

 2、胃。

胃有上中下三脘，上與食道相接于賁門，下與小腸相接于幽門，因為飲食水谷都先入胃，故又有“太倉”、“水谷之?！敝Q。

（1）受納、腐熟水谷。受納就是接受和容納飲食水谷。胃受納水谷要掌握適度原則，過饑、過飽或暴飲暴食都將損傷胃氣。腐熟就是在胃體運動和胃液的共同作用下，將受納的飲食水谷轉變成食糜，以利于飲食物的消化吸收。

（2）胃主通降。通，既有通暢的意思，也含有統(tǒng)括之義，即統(tǒng)指整個消化道而言；降即降下、降濁。就整個消化道而言，胃如同一個泵站，飲食物經(jīng)口、咽、食道進入胃，在胃內(nèi)停留較長時間，經(jīng)腐熟后下注小腸、大腸，再排出體外，整個過程都是胃的通降功能在發(fā)揮作用。降濁的“濁”，在此指食物的形態(tài)，其中包含的營養(yǎng)物質(zhì)則是“清”。飲食水谷經(jīng)過口腔咀嚼攪拌，已經(jīng)變成“濁物”，這是一濁；到胃部腐熟成為食糜，這是二濁；進入小腸，絕大部分營養(yǎng)和水分被吸收，在小腸末端已成殘渣，這是三濁；經(jīng)過大腸排出體外的就是“四濁”了。

胃與脾相表里，五行屬土。脾主升，胃主降，一升一降，相輔相成，互根互用。胃的降濁與脾的升清是同時進行的，濁不降則無所謂升清，清不升也無所謂降濁，正是因為有了脾胃一輪接一輪的降濁升清，才能使水谷精微物質(zhì)源源不斷提供給全身各組織器官，維持人的生命運動，所以脾胃被譽為“后天之本”。同時，脾胃之氣的升降運動帶動了全身氣機的升降出入，成為人體氣機的樞紐。

 3、小腸。

（1）受盛。受，接受；盛，容納。小腸位于腹中，上與胃之下口相接于幽門，下與大腸相接于闌門（回盲部）。小腸全長5-7米，在腹中迂回曲折，飲食物在小腸內(nèi)通過是一個緩慢的過程，這為小腸發(fā)揮化物功能提供了充裕的時間。

（2）泌別清濁。又叫“化物”。小腸與心相表里，五行屬火，通于夏氣，心為火臟，小腸為火腑。五行之中唯火能化物，如木得火成灰土，土得火成磚石，金得火生水，水得火化氣生木。所以小腸化物的功能是由小腸的五行屬性決定的。泌別清濁是小腸化物的具體形式，在小腸的作用下，經(jīng)胃腐熟的水谷分成清濁兩部分，清指水谷精微物質(zhì)，包括了大部分人體必需的水液（故又有“小腸主液”之說），這些精微物質(zhì)被小腸“化物”吸收后，通過脾的升清作用轉輸?shù)饺砀鞑?，代謝過后的水液下輸至膀胱，最后經(jīng)膀胱氣化成為尿液；濁指飲食物的糟粕廢料，通過闌門下輸大腸。

我們或者可以這樣理解，小腸泌別清濁的功能，實際是脾胃升清降濁功能的擴展和延伸。

 4、大腸。

大腸的主要生理功能是傳化糟粕。大腸上口與小腸相接于闌門，下口緊接肛門（魄門），大腸接受經(jīng)過小腸泌別清濁后下輸?shù)娘嬍澄餁堅蛷U料，在傳輸過程中再吸收剩余的水分，形成糞便從肛門排出。

大腸與肺相表里，五行屬金，通于秋氣。大腸傳化糟粕的作用，一方面依賴于肺氣的肅降功能，另一方面與胃氣的降濁功能互為因果。胃失通降，在則大腸難以傳化，而大腸傳導失利，則胃氣不降，濁氣留上。此外，腎為胃之關，司二便之開合，故大腸傳導亦與腎的氣化作用有關。如腎陰不足，則腸枯便秘；腎氣不固，則久泄滑脫等。

 5、膀胱。

膀胱與腎相表里，五行屬水。按現(xiàn)代醫(yī)學解剖，膀胱承接由腎小管反復濾過的液體，差不多就是體內(nèi)的一個尿壺，但在《內(nèi)經(jīng)》中，膀胱可是牛得很。按臟腑經(jīng)絡理論，膀胱赫然位居太陽之經(jīng)，太陽者，巨陽也，《素問·熱論》云：“巨陽者，諸陽之屬也，故為諸陽主氣也?！闭f明全身陽氣統(tǒng)屬于膀胱之經(jīng)。

膀胱所儲存的津液必須經(jīng)過“氣化”才能排出體外。六腑者天氣主之，膀胱之氣象天而屬陽，陽腑而藏津液，其寓陰陽于一爐，只有這樣，津液才能被氣化。另外，太陽經(jīng)氣又主一身之表，與人體毫毛腠理相應，皮毛腠理的疏密開合與膀胱太陽經(jīng)氣密切相關，所以《內(nèi)經(jīng)》中的膀胱，不僅儲存津液，更關乎水液的氣化。

 6、三焦。

三焦是上焦、中焦、下焦的統(tǒng)稱，為一腔之大腑，囊括了人體的胸腹腔，五臟無有能與之匹配者，故稱“孤府”。三焦是腔內(nèi)水液運行的道路，所以稱為“中瀆之腑”，同時，三焦又是全身之氣上下出入的通道，上面談到的膀胱氣化只是三焦氣化的一個部分。后世醫(yī)家對三焦的認識分歧頗多，后面我們還將專門討論。