黃疸病脈證并治十五

   寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹，痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。這一節(jié)就是說太陽(yáng)傷寒，手足自溫，脈浮緩，它是系在太陰，是里有濕，所以才說緩不是太陽(yáng)中風(fēng)那個(gè)浮緩，這個(gè)緩不是由于汗出，津液被奪而緩，是里頭停濕，津液自然不充于體表了，所以緩。

   趺陽(yáng)脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽(yáng)脈緊為傷脾。風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。這一段主要是說谷疸，谷疸首先是胃有熱能吃，但是脾虛，反而能食而不消，如果尺脈浮為傷腎，趺陽(yáng)脈緊為傷脾，因?yàn)槭扯幌?，里頭停濕了，蘊(yùn)熱，有發(fā)生黃疸的可能，但要是小便自利，不會(huì)發(fā)生黃疸，風(fēng)寒相搏，就是風(fēng)傷腎、寒傷脾，這兩個(gè)結(jié)合起來就叫風(fēng)寒相搏，就是脾腎俱傷。這個(gè)脾傷，他就不能消谷氣，所以說谷氣不消，谷氣不消他里頭蘊(yùn)濕，再一吃東西，再一有熱，濕熱往上蒸騰，他腦袋就暈。胃中苦濁，這個(gè)濁既有濕也有熱，所以以濕熱為苦，當(dāng)然心中煩都概括了。這種濁氣，就是濕熱、濁熱之氣，就是谷氣不消，配合他有濕，往下走。下走如果小便通，那就是由小便把濁氣泄出了，也不至于發(fā)黃。那么小便不通，他是熱傷腎。小便不通，陰被其寒，這個(gè)陰指里，就是寒濕之氣都在里頭來，伏里了不得泄出，那么熱也只到膀胱，也不得越，小便不利了，身體盡黃，這樣子熱與濕瘀在里，就一身全黃了。這種黃哪來的呢？就由于谷氣不消，所以叫做谷疸。

   額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸，腹如水狀不治。額上黑，這是腎氣傷的一個(gè)證候。微汗出，表和啊，不是外來的。手足中熱，薄暮即發(fā)，他是白天非常的安靜，薄暮以后手足中熱，這是咱們說的血虛熱了。膀胱急，小便自利，膀胱急就是膀胱那地方憋的荒，也叫急。那么小便不利就是蓄水，小便自利這是有血，這就是瘀血。名曰女勞疸，這一切都是由于不節(jié)制房事，女勞而致，所以叫女勞疸。古人說的女勞疸就是血相黃疸，他不是由于膽道受阻礙而發(fā)生的，它是溶血性的黃疸，中醫(yī)屬于瘀血這一類。腹如水狀不治，就是有腹水了。他是女勞疸，是腎氣衰，一點(diǎn)也不能夠行水了，所以非死不可。

   心中懊憹而熱，不能食，時(shí)欲吐，名曰酒疸。嗜酒人容易濕熱內(nèi)蘊(yùn)，就是濕熱在里頭，所以心中懊憹，就是煩哪，而且發(fā)熱。濕熱在里，他不能吃。里有濕、有水，他老要吐，這種黃疸大多由于嗜酒所致，所以叫做酒黃疸。

   陽(yáng)明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩，頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。有陽(yáng)明病的外證，發(fā)熱不惡寒，多汗出，但是脈遲，脈遲是個(gè)不及的脈，主寒、主虛，說的還是寒。雖然陽(yáng)明病熱候是有了，但是里有寒，里有寒指的里有停水說的，陽(yáng)明病本來有熱，熱能吃，但吃飽不行，一吃飽，他就要發(fā)煩，因?yàn)樗奈咐镱^有濕，有濕就不能化谷，所以濕停在那他就發(fā)煩，跟上邊的谷疸一樣。頭眩，腦袋暈，為什么？停濕、停水。所以小便必難，他小便通利，就不停濕停水，頭也不眩暈。此欲作谷疸，遇到這種病人，雖然還沒發(fā)黃，但你得多加小心他就要發(fā)黃，這是要作谷疸的一種情形，雖下之，腹?jié)M如故，腹?jié)M是由于里頭停濕、停水，所以然者，由于脈遲，就是有寒。那么這個(gè)時(shí)候呢，只能利尿，當(dāng)于寒濕中求之。

   這一段其實(shí)很有意思，我們?cè)谂R床也常遇到這個(gè)事，那么這個(gè)人雖然還沒發(fā)黃，但是一系列的證候就要發(fā)生谷疸，那么這個(gè)時(shí)候你發(fā)汗、瀉下都是錯(cuò)的，如果脈遲，你利小便就好了。

   夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。酒黃疸是濕熱在里，如果小便自利，這個(gè)濕熱有去路，隨小便就去了，就不能夠發(fā)黃。酒疸的證候就是心中發(fā)煩熱，足下也熱，有小便不利。治療原則是利小便

   酒黃疸者，或無(wú)熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥，其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。酒黃疸一般說都是心中熱、足下熱，也有不那么熱的，熱不明顯的。說話明白，不說糊話，總而言之，酒黃疸是以里熱為顯著證候，所以心中熱、足下熱，那么這個(gè)熱呢，當(dāng)然得攻?？墒悄愕每催@個(gè)病機(jī)，他要有脈浮，病有上越之機(jī)，就要先吐；脈沉弦，就是偏于里實(shí)，那么要下之。

   酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈。酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如啖蒜薺狀，大便正黑，皮膚抓之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。酒疸，心中熱，心中煩熱得很，他是溫溫欲吐，要打算吐，那你就應(yīng)該順其勢(shì)而吐之。吐之愈，那么用吐了之后，這個(gè)酒疸就會(huì)好的。根據(jù)上面可以知道這個(gè)酒疸本來是脈浮，應(yīng)該吐之，這個(gè)治療是對(duì)的，可是醫(yī)生給下之，這個(gè)下之為逆，所以病未解，這是誤下了。久久為黑疸，這種酒疸下之后，他一定不會(huì)好的，要是日子長(zhǎng)久了，就變?yōu)楹陴?，所以目青面黑，心中如啖蒜薺狀，就是說心中煩熱盛，就像咱們吃這個(gè)蔥蒜，感覺這個(gè)辣辣發(fā)熱的情況，當(dāng)然心中也懊憹。大便正黑，皮膚抓之不仁，這個(gè)都是瘀血證了。大便正黑，應(yīng)該很清楚，明明白白就是潛血了；那么皮膚爪之不仁，這個(gè)皮膚你抓它不知痛癢，瘀血證常造成這個(gè)問題的，這都是有瘀血。其脈浮弱，下之后其脈還浮，但是它已經(jīng)弱了，弱了是因?yàn)橄聜酥袣?。雖黑但微黃，黑中還透點(diǎn)黃，所以知道這是酒疸誤下而成為黑疸。

   其實(shí)黑疸和女勞疸都是瘀血的問題，你看他這個(gè)就說得很明白了，大便正黑，皮膚爪之不仁，這純粹是瘀血證，所以說女勞疸和黑疸統(tǒng)統(tǒng)屬于血性的一種黃疸。

   師曰：病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時(shí)，火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而面黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之。這個(gè)病黃疸，發(fā)熱煩喘，這是表熱，煩而喘，這個(gè)熱往上壅逆而發(fā)喘，這是一個(gè)表證之候了，是熱在表。胸滿口燥者，就熱在里。所以這是表里俱熱了。一般的黃疸為什么有這些證候？黃疸一般的初發(fā)也都是由表證來的多，這源于病發(fā)的時(shí)候，大夫非法的法子，以火劫而大發(fā)其汗，本來有表邪，它是個(gè)熱，又以火濟(jì)之，造成這兩種熱，所以表里俱熱，然黃家所得，從濕得之，既發(fā)黃就得有濕，沒濕是不足以發(fā)黃的。那么一般黃疸全是從濕所得，那么這個(gè)病黃疸，它也是有濕。那么現(xiàn)在這個(gè)病呢，一身盡發(fā)熱而面黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之。一身盡熱，這是陽(yáng)明病的一個(gè)證候了。面黃就是黃疸也外顯露了。肚熱就是腹熱了，腹里頭也熱，那么這是熱在里了。所以沒問題，當(dāng)下之。這個(gè)當(dāng)下不是用承氣湯，這個(gè)主要應(yīng)該用茵陳蒿湯、大黃硝石湯，這后頭有的。

   脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發(fā)黃。發(fā)黃的各種不同原因。脈沉為在里，渴欲飲水為有熱，就是里邊熱而欲飲水，小便再不利，就熱不得越，水不得泄，必發(fā)黃，皆發(fā)黃。這是說脈沉，如果里有熱，渴欲飲水，小便再不利，要有這種癥候的病人，雖然現(xiàn)在不發(fā)黃，將來也必發(fā)黃。

   腹?jié)M，身痿黃，燥不得睡，屬黃家。腹?jié)M就是里實(shí)，腹?jié)M，燥不得臥，這是里實(shí)之候了。身痿黃就是黃淺，它不艷，不是身黃如橘子似的，這就是黃之初作的時(shí)候，初染的時(shí)候這黃不清楚，這就作身痿黃。那么這個(gè)也是屬黃的，當(dāng)然從這個(gè)說法也可下之，這在言外了。

   黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治。黃疸啊，大概在十八日前后就可以愈了。治之十日以上瘥，要是治得當(dāng)就可以有效。反劇為難治，依法治療反倒加劇，表示這個(gè)黃不好治。

   疸而渴者，其疸難治，疸而不渴者，其疸可治。發(fā)于陰部，其人必嘔；陽(yáng)部，其人振寒而發(fā)熱也。疸而渴者，渴就是有熱了，熱盛而渴，表示津液也傷了。所以熱盛，證一定虛，津液虛，這種黃疸是不好治的。疸而不渴者，雖熱而不深，而且正也無(wú)傷，這種黃疸比較好治。發(fā)于陰部，就是濕盛于里，那么其人必嘔，里頭停濕、停水哪，人是要嘔的。發(fā)于陽(yáng)部呢，就是熱盛于表，那么其人一定是惡寒發(fā)熱。

   谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。谷疸之為病，他也發(fā)寒熱，但是不能吃東西，一吃不但蘊(yùn)熱，而且本來里頭有濕，他腦袋就要發(fā)暈。心胸不安，就是胃中苦濁了，心胸不安與胃中苦濁可以合著理解，心胸不安就是煩啊、惡心啊，這也是苦濁的意思了。久久發(fā)黃，這個(gè)說的很好，谷疸這個(gè)病不是當(dāng)時(shí)就發(fā)黃，這個(gè)黃疸型肝炎有的是這種情況，開始他發(fā)寒熱，所以病人都當(dāng)感冒治，很長(zhǎng)的時(shí)間一點(diǎn)點(diǎn)的黃來了。茵陳蒿湯是去濕熱的，解熱利濕，也利小便。這個(gè)梔子解煩熱，也去黃。這個(gè)大黃是下實(shí)熱的，也去黃。這藥物挺奇怪，都是黃色的藥，也都去黃，挺有意思的。你看這個(gè)黃芩、黃連、黃柏、梔子、大黃、茵陳蒿、黃耆，都是黃色的藥，都治黃，奇怪。那么這幾個(gè)藥都治黃，只是各有不同的，如果里不實(shí)，不能用大黃。不是說大便一點(diǎn)不通，稍稍的腹微滿，大便不稀就可以用。但是我們治這個(gè)黃，應(yīng)該要考慮這一點(diǎn)，中醫(yī)講辨證。如果這個(gè)人有惡心，尤其肝炎，黃疸型肝炎出現(xiàn)胸脅滿，或疼啊，他要是有柴胡證，要配合柴胡湯是比較好的，我們都經(jīng)常用大柴胡湯配這個(gè)，很好使。沒有那些證，他只是發(fā)黃，有茵陳蒿證只用茵陳蒿湯是對(duì)的。但是有其它癥狀呢，配伍著用更好。

   黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也，腹?jié)M者難治，用硝礬散主之。日晡所發(fā)熱，是里有熱了，這是陽(yáng)明熱，屬陽(yáng)明了。那么陽(yáng)明病呢本是但熱不惡寒，而反惡寒，所以不是陽(yáng)明病里熱的關(guān)系。此為女勞得之，是那個(gè)女勞疸，所以他反惡寒，因?yàn)樗摪　８杏X膀胱脹滿，少腹也硬滿，這個(gè)說明他是有瘀血的問題，一身盡黃，而額上黑，足下熱，他熱在下焦，所以足下特別熱。因作黑疸，所以黑疸與女勞疸還是一種的了，那么這個(gè)額上黑，他也叫做黑疸。其腹脹如水狀，那么這個(gè)腹脹就像里頭有水似的，如水狀就像同這個(gè)水氣病腹水這個(gè)樣子。那么大便呢，必黑，大便黑說明是潛血了。時(shí)溏，大便不干。此女勞之病，非水也，這個(gè)腹脹雖如水狀，但不是一般的水氣病，這是女勞之病，不是水。腹?jié)M者難治，假如是女勞疸而腹?jié)M，這是腎氣已敗的一個(gè)證候了，這個(gè)是難治療的。他為什么擱硝石礬石散不用抵擋湯呢？因?yàn)樗m然有膀胱急，少腹?jié)M，小便自利，里頭有瘀血是肯定的，而且大便也色黑，但是其人不如狂，所以他不用水蛭、虻蟲這么峻烈的祛瘀藥，他只用硝石、礬石這兩個(gè)藥。礬石這個(gè)藥，之所以為婦科常用的佐藥，除了去濕祛熱，同時(shí)它也有去瘀的作用，不過去瘀的力量不強(qiáng)。這個(gè)硝石，就是芒硝了，是下熱的。這兩個(gè)藥是偏于下有瘀熱，去瘀力量是輕，而下熱的力量重。假設(shè)這種的黃疸要是其人如狂，當(dāng)然是這個(gè)方子是不行的，可以考慮用抵擋湯。

   酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之。這酒疸就是以熱為主了，心中懊憹、心中熱、足下熱。這個(gè)方子解黃熱作用比茵陳湯蒿強(qiáng)，這個(gè)有豆豉。上邊那個(gè)茵陳蒿湯偏于小便不利，腹微滿，而熱煩沒有梔子大黃湯明顯，這個(gè)梔子大黃湯以熱煩重，甚至于痛，但是不像茵陳蒿湯那么小便不利，腹微滿。如果黃、煩躁得厲害，這兩個(gè)方子合起來用也挺好，也就是梔子大黃湯再加茵陳，這個(gè)常用，這個(gè)臨床上自己斟酌。

   諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之。黃家所得，從濕得之，大致都小便不利，依法但當(dāng)利其小便。但是假令脈浮，他有表證，那就當(dāng)以汗解之。有這種發(fā)黃、脈浮、發(fā)熱、惡風(fēng)、自汗出這一類的發(fā)黃證，有這種表證，就是中風(fēng)型的這種在表的發(fā)黃，我們可以用桂枝加黃耆湯。假若沒有汗，那么用麻黃連翹赤小豆，這個(gè)書沒提，這個(gè)《傷寒論》提了，這可以聯(lián)系起來。

   諸黃，豬膏發(fā)煎主之。這有語(yǔ)病，這里頭大概有缺文，不能說諸黃都用這個(gè)方子。假設(shè)這種黃疸里頭有熱但是不可下，用這個(gè)方子是可以的，不能說諸黃都要用它。這個(gè)豬膏就是豬油，是潤(rùn)燥解熱。大便干但是不可下，那么這時(shí)候有用這個(gè)方的機(jī)會(huì)。這個(gè)亂發(fā)是通利水道的，同時(shí)也多少有點(diǎn)去瘀作用，所以這兩個(gè)藥合起來啊，潤(rùn)燥通二便。假設(shè)這種發(fā)黃，二便不利，又不可下，就是偏虛了，那么可以用這個(gè)方子。

   黃疸病，茵陳五苓散主之。如果有五苓散證，就是有水逆、小便不利、發(fā)熱啊，這都是五苓散證，而且脈浮而有黃，發(fā)生黃疸，那么這個(gè)擱五苓散加茵陳蒿就行了。我們要用呢，用湯劑是可以的，但是茵陳的量要加大，為什么呢？你看茵陳蒿湯里的茵陳量并不大，他這個(gè)去黃的藥多，這個(gè)五苓散里去黃的只有茵陳一味，所以茵陳的量要多用。我們用湯劑就行，不用散劑。他這個(gè)茵陳五苓散各等分，不是各等分，是茵陳蒿末十分，五苓散五分，茵陳蒿為五苓散的二倍。那么我們用五苓散呢可以用湯劑，就是那幾個(gè)藥擱個(gè)10克，桂枝擱6克，茵陳蒿可以擱一、二兩都可以。

   黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。腹又滿，小便又赤，腹?jié)M是里實(shí)，小便赤是里熱，所以是里實(shí)熱，這個(gè)自汗出，就是陽(yáng)明病的外證，里熱蒸的自汗出。此為表沒病而是里實(shí)，那可得下之。這個(gè)大黃硝石湯比梔子大黃湯、茵陳蒿湯下的力量都較重，我們用就是大黃、硝石各 10 克，黃柏、梔子都各10克，就蠻可以了。

   黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦，噦者，小半夏湯主之。小便色不變，表示里頭沒熱。雖然發(fā)黃，但小便色不變，這里頭沒熱。欲自利，自己啊老是要自利，它就是濕盛，失去收澀就要自利。腹?jié)M而喘，這個(gè)腹?jié)M，是沒有熱的滿，是虛滿，這個(gè)喘不外乎這種濕沖逆于心下而作的喘。不可除熱，這里他沒有熱，用這個(gè)泄藥除熱是不行的，這個(gè)言外的意思啊，可以用像茵陳五苓散這類的。熱除必噦，你一用苦寒下藥，那胃中寒一定要噦。那你趕緊吃小半夏湯救其胃，救其噦逆。

   諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。腹痛而嘔是柴胡證了，諸黃要顯柴胡證，你吃柴胡湯是沒錯(cuò)的，但是只用小柴胡湯，那還不如小柴胡湯合用去黃的藥，看看怎么用。腹痛而嘔，要是嘔不止，那種心下急，用大柴胡湯治。要是只是腹痛而嘔，沒有心下急，嘔的也不那么甚，那么完全是小柴胡湯證，可以用小柴胡湯。

   但是這里頭你要觀察，那么這個(gè)解黃的藥他沒有啊，大概這個(gè)都偏于茵陳五苓散，我們尋常用的，都是小柴胡湯合用茵陳五苓散。你得看虛實(shí)，要是不可下，是這種發(fā)黃，都是小便不利的多，我們用茵陳五苓配著小柴胡湯，這也常用的方劑。如果他是大便不通，有這個(gè)腹痛而嘔，就是大柴胡湯證，那么除了大柴胡湯證，他這個(gè)里也有實(shí)熱，你要配有茵陳蒿湯，或者梔子大黃湯，也是對(duì)的。

   男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯。男子黃，他的意思啊，暗指女勞疸。如果小便自利，這是說明虛，當(dāng)與虛勞小建中湯。這個(gè)虛勞小建中湯，各家的說法不一了，我以為應(yīng)該用黃耆建中湯，因?yàn)檫@個(gè)黃耆去黃，如果只有小建中湯拿什么去黃。

   瓜蒂湯，治諸黃。這瓜蒂湯，他提出來了，這個(gè)酒黃疸又脈浮，或者這個(gè)酒黃疸欲吐，那么是要用吐法了，大概都是用瓜蒂湯，但也不是諸黃都用，這個(gè)也有問題的。

   麻黃醇酒湯，治黃疸。這都可以做個(gè)參考，就麻黃一味藥。他一味麻黃，以美清酒五升，煮取二升半，頓服盡。冬月用酒，春月用水煮之。這個(gè)麻黃也的確去黃，但要是沒有表證，用麻黃一味這個(gè)東西，值得考慮，不要隨便用。