各論/第十三章 治風劑/平熄內(nèi)風/鎮(zhèn)肝熄風湯（鎮(zhèn)肝熄風，滋陰潛陽）

鎮(zhèn)肝熄風湯

   鎮(zhèn)肝熄風湯這是治內(nèi)風的第二個方，這個方也是一類方。

   它出自《醫(yī)學衷中參西錄》，作者是張錫純，是清代末民國初年的醫(yī)家，特別他對中風，很有研究，一生中用了大量的精力，這是個臨床家了，在臨床積累豐富經(jīng)驗的基礎上逐步形成了很有名的這個鎮(zhèn)肝熄風湯，這是一類方，重點方。

   這個方主治，

   主治類中風，用類就是說，這是內(nèi)風，不是外風，外風是真中風，作為這個中風發(fā)生的話，病機是肝腎陰虛，肝陽上亢，肝陽化風。

   我們在主證分析寫的病機是肝腎陰虛、肝陽化風，應當有個環(huán)節(jié)，簡稱肝腎陰虛，肝陽化風，一般都聽得懂，所以下面這個表上呢，是寫的證候分析。

   這個證候的病機分析，

   肝腎陰虛一般來講，它是有體質(zhì)因素，長期的慢性疾病，消耗肝腎之陰，肝腎之陰虛，陰不能制陽導致了肝陽的上亢，

* 在一般的肝陽上亢階段，可以反映出來頭昏目眩，目脹耳鳴，腦部熱痛，面色如醉，那是我們教材主治的第一段，這很多都是張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》里的原文。

   也就是說肝陽上亢，在早期肝陽上亢、氣血會上逆，那氣血上逆較輕的時候，頭昏目眩，那現(xiàn)在這個階段實際上量血壓，多數(shù)血壓增高了，目脹耳鳴，經(jīng)常腦部熱痛，往往這種遇勞則發(fā)，由于氣血上逆，面色如醉，面紅，一看這個嘛，同學們都可以知道是高血壓病發(fā)作，容易有這種特點，但這個階段并不是類中風發(fā)生的階段，應該說它是一種有風也是一種風陽上擾，陰虛陽亢階段。

* 肝陽上亢繼續(xù)的發(fā)展，就會造成肝陽化風，當然肝陽化風一般來講，會有很多誘因，我們前面講肝腎陰虛跟體質(zhì)因素和其它慢性疾病造成有關，但是發(fā)展到肝陽化風階段，在臨床上看很多它有一個誘發(fā)因素。

   那誘發(fā)因素，比如

 @ 一個情志，情志加重了肝氣上逆，使陽亢達到化風的程度，情志因素。

 @ 或者飲酒，

 @ 或者疲勞，在這種或者血壓升高，肝陽上亢這種階段，還繼續(xù)勞累的話，加重了陰虛陽亢。

   肝陽上亢為誘因，注意化風的表現(xiàn)，主要是氣血逆亂，氣血逆亂，氣血上沖。

   《內(nèi)經(jīng)》上講，血之與氣，并走于上，則為大厥，厥是倒仆，昏倒。血之與氣并走于上，氣血逆亂向上，這就造成類中風，我們有時候叫卒中，當然這個中還有程度的問題，

* 中風輕證叫中經(jīng)絡，

* 中風重證叫重臟腑，

   所以教材主治里面除了肝陽上亢，前面一段話，頭目眩暈、目脹耳鳴，腦部熱痛、面色如醉，

   另外，后面也講到了肢體漸覺不利，口眼漸形斜，這個實際上很多病人自己感覺到的，突然的手利拿的東西就開始往下掉，或者口眼扯動，伸出舌頭來中間不正了，說話呢有的時候圓不轉(zhuǎn)了，那是一種中風輕證出現(xiàn)，中風輕證出現(xiàn)，謂之中經(jīng)絡。

   更嚴重的發(fā)作，

* 有些多次輕證發(fā)作以后容易形成重證發(fā)作。

* 也有些肝陽化風，氣血逆亂嚴重，一發(fā)就是重證。

   中臟腑，猝然倒仆，昏不知人，教材上講突然昏倒，不省人事，然后經(jīng)過搶救，醒后不能復原，往往雖然醒過來了，就是不能復原，這個時候象半身不遂啊，語言謇澀啊，口眼斜這些就形成了，那在后面中風經(jīng)過搶救如果醒了，那就作為一個中風的恢復期癥狀處理，那過半年如果沒有恢復，就叫中風后遺癥了，中風一個過程大體就是這樣的。

   鎮(zhèn)肝熄風湯只要它屬于這種肝陰不足，肝陽上亢，肝陽化風，這個中風哪怕到了發(fā)作了，哪怕發(fā)作階段都可以用，到醒了后遺癥，恢復期癥狀或者后遺癥也能使用。但多數(shù)是用于中風的發(fā)生階段，現(xiàn)在成為中風發(fā)作時候的一個常用方，一個很有名的方。

   應該說這個方產(chǎn)生之后呢，對中風病人，挽救了很多人的生命，我們在臨床上經(jīng)常使用這個方。

   鎮(zhèn)肝熄風湯主癥的病機分析，看起來教材主治寫得很多，你把它以分析，它主要是描寫了三個部分：

   一個部分是肝陽上亢這個階段，陰虛陽亢，表現(xiàn)出來的這個我們有時候叫它

* 中風的一種先兆。

   中風發(fā)生以后，分為

* 中經(jīng)絡輕證，

* 中臟腑重證兩類，

   總的來講都是一種肝陽化風證。

   針對這個肝陽化風，從治法方面，要鎮(zhèn)肝熄風，滋陰潛陽。

   對這個治法為什么說鎮(zhèn)肝熄風？

   現(xiàn)在的主要矛盾是肝陽上亢以后肝陽化風，氣血隨之上逆，用張錫純的話說，氣血上沖，那這是當務之急。
?   雖然從根本來講它是肝腎陰虛，應該滋陰，但是從整個證候來講，是虛實挾雜本虛標實證，既有虛證，肝腎陰虛為本，又有標實之證，而且標實證，氣血上沖引起的中風發(fā)生呢，這是現(xiàn)在搶救要解決的當務之急，所以這個證候特點，一定要首先了解，是一種虛實夾雜，本虛標實證，而且以標實為主。

   這個方子選用藥物，應該說張錫純在實踐中經(jīng)過多年的反復體會總結，這樣出來的這個方。

* 君藥呢，懷牛膝、代赭石

 @ 用淮牛膝，在《醫(yī)學衷中參西錄》里邊記載了張錫純的原話，他說他屢經(jīng)試驗，多次反復試驗治療中風當中，治療中風這個證，以淮牛膝為最佳。他認為它既能補肝腎又能引血下行，能夠阻止氣血上沖，擅長于引血下行。

 @ 代赭石，它入肝經(jīng)、胃經(jīng)，能夠降胃氣之上逆，能夠平肝氣之上逆，降肝胃。

   這兩味藥都偏于平性，代赭石是降氣的上逆，肝胃之氣上逆；淮牛膝呢引血下行，張錫純叫腦沖血，使沖血之勢能夠平降。

   兩個藥聯(lián)合，他說能夠直接折降，折降氣血上逆之勢，所以在方中是君藥。

   這個方里的臣藥分兩組：

第一組，龍骨、牡蠣，

   它們也能夠平肝潛陽，龍骨、牡蠣都能潛陽，而這兩個藥呢，張錫純在使用當中，他有個體會，他認為這種本虛標實之證，在發(fā)生中風的時候，脈來一般都弦長有力，比較弦硬，說明這個氣血上沖之勢很劇烈，但是他配方就要用的這個龍骨、牡蠣，他說很快能夠使得脈象的弦硬變的柔和，這是他原書記載，他都是有體會的。

   而且我們中藥的藥性來講，龍骨、牡蠣都擅長于潛陽，牡蠣還能滋陰潛陽，所以這兩味藥和淮牛膝、代赭石結合起來，實際上在降氣血上逆的同時，起到潛陽鎮(zhèn)逆作用，增強了君藥淮牛膝、代赭石的一個降逆力量。

   這里也說明一下，現(xiàn)在君臣佐使的劃分，

 @ 有一些是把淮牛膝、代赭石聯(lián)合起來作君。

 @ 有一些把淮牛膝一味藥作君。

   實際上在原書當中，這兩味藥用量都比較大，而且從張錫純所講，這個方子折降氣血上逆之勢，是氣和血并提的，淮牛膝作用于血，代赭石作用于氣，所以兩個聯(lián)合作君也有道理。

   在傳統(tǒng)上，當然更強調(diào)淮牛膝一些，所以代赭石呢我們這個教材把它根據(jù)以外習慣還是歸到臣藥里面，這是君臣藥的四味藥。

臣藥第二組，龜板、芍藥、玄參和天冬

   這個四味藥共同特點，都是滋陰的，滋補肝腎的陰血。

 @ 龜板能夠滋陰，同時龜板是介類，動物類藥了，能夠潛陽，龜板除了滋陰也能夠潛陽。

 @ 白芍能夠滋陰養(yǎng)血，養(yǎng)肝血。

 @ 玄參、天冬能夠滋陰清熱。

   所以這四味藥聯(lián)用滋陰力量很強，滋陰達到柔肝，同時還能夠清熱。

   原來張錫純開始的時候就把這八味藥（懷牛膝、代赭石、龍骨、牡蠣、龜板、白芍、玄參、天冬）加甘草，它就作為治療肝陽化風的一張基本方劑。

   張錫純這個醫(yī)家很實事求是，我覺得非?？少F之處，他能夠在臨床總結的時候，既寫成功的經(jīng)驗，也能寫成失敗教訓，這個很不簡單，看到的很多古書里面極少是這樣的。
?   總結自己這個經(jīng)驗，他說他開始用這八味藥為主，用在這種肝陰不足，肝陽上亢，肝陽化風證，都有效，但后來發(fā)現(xiàn)開始有效，以后逐漸有些病人，好了一陣反而回過來呢加重，比原來還厲害，他就一直在考慮，考慮之后根據(jù)肝臟的生理特點，又加了三味藥，茵陳、川楝子、麥芽，這是他經(jīng)過慎重考慮，從臨床的一些失敗當中，得出的一個體會。

    他說，他考慮到肝為剛臟，體陰用陽，這大家學習《中醫(yī)基礎理論》的時候所知道的，肝臟的生理特點，喜調(diào)達惡抑郁，這里面，前面的藥來講，鎮(zhèn)肝潛陽力量很強，鎮(zhèn)肝降氣血上逆，這個力量很強，用量很大，然而龍骨、牡蠣聯(lián)用，潛陽力量也較大，這都是起到一種鎮(zhèn)肝潛陽作用，對于肝的一種疏泄升發(fā)，喜調(diào)達惡抑郁，這種肝臟特性是不利的，所以他當時用的原話說，它壓而不服，反而激起反動之勢，反過來，反攻倒算了，以后癥狀反沖起來更重，所以他用了很形象的壓而不服，這四個字，那怎么辦呢？

   他認為要作疏通工作，要隨其肝性，隨其肝性就是順隨著肝的疏泄調(diào)達之性。

* 佐以茵陳、川楝子、麥芽

   為什么選擇茵陳、川楝子、麥芽呢？

   這三味藥都能疏肝，你既要把它鎮(zhèn)壓，使它氣血不上逆，不作亂，同時還要疏通、順隨它的生理特點，主疏泄、喜調(diào)達、惡抑郁，也就是說因勢利導，那時候順遂肝性，安撫和鎮(zhèn)肝熄風湯的鎮(zhèn)肝相結合。
?   他后來講用了這三味藥以后，“則無斯弊”則沒有這種壞處了，就沒有這種副作用了，這是從實踐中總結出來的，而且從理論上講，也是非常恰到好處的，

 @ 茵陳既能清肝，又能疏肝，

 @ 川楝子也是常用的苦寒清肝藥，也是個疏肝降肝的藥，既能疏肝也能降肝，我們在前面在一貫煎里面曾經(jīng)學習過。

 @ 麥芽這味藥要注意用生麥芽，生麥芽有較好的疏肝作用，不是炒麥芽，用生麥芽。

   所以這個方的后三味藥，茵陳、川楝子、麥芽呢，是佐藥。

* 再加上佐藥，甘草，能夠調(diào)和諸藥，養(yǎng)胃氣。

   甘草結合麥芽相配呢，可以保護胃氣防止金石藥傷胃，防止代赭石、龍骨、牡蠣，這些介類、礦石類這些藥物傷胃。

   這樣看來這個方配伍，各個方面考慮的比較全面，無論從實踐方面來看，從理論方面來看，那都是有相當水平的一個方，因此這個方出來之后呢，后世非常推崇，成為了治療中風后遺癥，從中風發(fā)生時候中醫(yī)治療的一個往往是首選方。

   這個方的一個配伍特點，

   我們教材上簡要的對同學們基本要求來說，要知道這個方是標本兼顧，治標為主的，一定要注意標本兼顧，治標為主。

 ！一旦氣血上逆得到糾正了，這個方就可以換方。

   也就是說氣血上沖，中風或者是先兆，或者發(fā)生之后，當時使用，你氣血肝陽已經(jīng)平逆了，當然這個方可以換方。

   這是從配伍特點標本兼顧，治標為主，是這個方的主要配伍特點。

   在這個基礎上還要注意這個方配伍里，有一些很有共性的一方面，一個在此之前，對于這種類似與鎮(zhèn)肝熄風這種方法來說呢，是平肝熄風、鎮(zhèn)肝熄風，這是又開了一條途徑，特別是針對氣血上逆這一點，這是張錫純的一個創(chuàng)造，不是單單的平肝，而是考慮氣血上逆，這是張錫純一個創(chuàng)造了，也就是說更加兼顧到肝臟的生理特點，剛才講了茵陳、川楝子、麥芽，兼顧了肝臟的生理特點，順遂肝性，這也是這個方配伍當中很重要一個特點，在學習的時候注意分析的一個特點。

   在運用當中，辯證的要點，頭目眩暈，腦部熱痛，面色如醉、脈弦長有力。
?   為什么拿這幾點做辯證要點呢?
?   這也帶有一個治未病的意思，開始先兆要出來的時候，這個方就要早用。

   我個人一個體會也是在臨床這個方上的越早越好，因為它涉及到后遺癥的問題，對于現(xiàn)在好多腦血管意外，腦血管意外當然很多種類了，包括腦血管痙攣、腦血栓、腦出血這些，這個方只要屬于肝陰不足，肝陽上亢，肝陽化風的都可以使用。

   我們在臨床對比看到，這個方一個特點，用得早，那后面的后遺癥可以大大減少，有的好的甚至于沒有什么明顯的后遺癥。

   所以運用當中辯證要點，就寫到我們教材主治的前一部分，這并不是說后一部分不重要，后一部分來說也是這個方在臨床用得還是很多，應該說明一點。

* 也就是強調(diào)，前面一部分中風先兆出現(xiàn)，就可以及早使用。

* 脈弦長有力，

   要注意區(qū)別有很多虛證明顯的，這個時候，這個方在降氣血上逆之勢力量較強，這不適合，所以這個弦長有力，是強調(diào)標實為主，這是要注意的。

   臨床的運用當中，

* 熱象明顯，心中煩熱或者體溫有點升高，可以加石膏、梔子。

* 如果痰多，病人昏迷，喉中痰鳴，這類病證也很多，要注意這個方本身沒有什么化痰力量，很少，所以痰多這個呢，用這張方子一定要加膽南星、竹瀝水，才有清化痰熱作用。

* 如果尺脈重按虛的，發(fā)作的時候其它的主治證候符合，但尺脈重按下去偏虛，要加滋補肝腎的熟地、山茱萸。

   在運用當中一定要注意，

 ! 中風也有氣虛血瘀類型的，氣虛血瘀，比如補陽還五湯這類證候，不能用這個方，使用是要注意。

   鎮(zhèn)肝熄風湯使用當中，辯證非常重要，臨床也是要靈活運用的，當然比如這類病人，如果在臨床我們遇到，

* 痰濁比較重，昏迷程度比較深，也可以結合至寶丹使用，和它分開使用，這樣可以對于化痰力量強一些，化痰醒神這個力量強一些。

   這是鎮(zhèn)肝熄風湯，在臨床是個常用方，對于臨床運用中一些問題，下節(jié)課再討論。

下課。-------------------------上課，

   剛才我們討論了鎮(zhèn)肝熄風湯，在臨床運用方面，有些注意的點，我們還要補充一下。 
?  中醫(yī)的中風這個病，在現(xiàn)代醫(yī)學來說，包括腦血管以外的多種病，其中尤其是腦血栓和腦出血，在現(xiàn)代醫(yī)學治療上，它是要在診斷上比較準確之后，才可以采取相應的治療方法。

   而在中風發(fā)生的時候，特別初起，往往在某些醫(yī)療設備條件差一點的地區(qū)，一時往往現(xiàn)代醫(yī)學難以區(qū)分，是哪一類，那就要觀察，這樣容易延誤病情。

   用鎮(zhèn)肝熄風湯，我個人體會，就是只要中醫(yī)的病機，屬于肝陽上亢、肝陽化風，氣血上逆，就應當及早使用，以免病人昏迷日久，就往往造成不可逆，這類的臨床病例教訓也很多。

   當年我記得八十年代初，我的老師，就是說當時我被安排給他當助理，我們學校的第一批的四大教授彭履祥教授，內(nèi)科專家了，他本人就治了很多這類中風，也喜歡用鎮(zhèn)肝熄風湯，他本人對自己體質(zhì)也比較了解，有一次他就跟我和他的另外一個助手講到，他今后可能會發(fā)生中風，他發(fā)生中風一定要及時用中藥治療，說就你們來開方，不要去西醫(yī)去檢查、診斷，時機耽誤，兩個同時進行，但是由于他的地位，他后來有一次比較勞累，突然就在開會的時候就中風了，中風之后，立刻組成了省里專家組，中西醫(yī)聯(lián)合會診，就無法確定是腦出血還是腦血栓，那西醫(yī)的結論要觀察，那由于當時我和他的兒子，現(xiàn)在也是我們學校的教授了，因為當時的年資，就不可能在醫(yī)療組里，給他用中醫(yī)來治療了，這樣一直昏迷到半年后，在西南醫(yī)院專家，也來看他以后，說當初就不是腦出血，應該按照腦血栓治，昏迷到一年以后去世了。這個病例給我感覺到這個診斷，中醫(yī)的診斷，中醫(yī)的辯證清楚了，就應當及早的用鎮(zhèn)肝熄風湯之類治療。
?   這件事過去不久以后，正好接到電報，我母親本身也是西醫(yī)，高年資的西醫(yī)，但七十多歲中風了，我趕到北京的時候，已經(jīng)昏迷八天了，當時還成立了醫(yī)療組，因為還是特殊對待了，她本身是民主黨派北京支部的，和方藥中老師他們一個支部的，她也是比較有影響的專家，所以西醫(yī)診斷，還是昏迷八天了，腦出血、腦血栓還沒有確診下下來，所以還是觀察，所以我去了，因為我也學醫(yī)，這樣醫(yī)療組就跟我商量。

   我說你們檢查診斷，你們照常進行，我用中醫(yī)方法先吃中藥，用胃管，用中藥，因為當時那個癥狀，從證候辯證比較明顯，用鎮(zhèn)肝熄風湯，結果我在北京住了第二十二天的時候，這個時候我回成都，我母親已經(jīng)住著拐棍可以到樓梯邊送我了。但這個時候病歷上仍然還沒有確診，所以我體會呢，在現(xiàn)代醫(yī)學還不能確診的情況下，中醫(yī)根據(jù)辯證論治，就“有是證則用是方”，及早上，這樣可以中西醫(yī)互補，所以后來恢復以后，有一定的后遺癥，但基本上能夠自己行動，一定程度上生活自理，所以經(jīng)過這個治療，后來活到八十歲，多生存十年左右了。所以這兩個病例，都是我密切接觸的人，一個比較。

   當然也有的病例，象我們學校函授大學，那個班的班長，他的母親洗澡的時候，突然發(fā)生中風，當時六十多歲，第一次發(fā)生中風以后，晚上十點發(fā)生的，第二天早晨八點我們到，當然有西醫(yī)也在檢查輸液，雖然神志不清，這個診斷還不是很清楚，其它癥狀不是很嚴重，即是用鎮(zhèn)肝熄風湯為主，但以后用補陽還五湯，這些都用過，恢復之后，很少后遺癥，后來，兩年之后又發(fā)生一次，那個抓的比較快，也很快恢復了，這個病人后來一直到前年，有腦部腫瘤發(fā)生，已經(jīng)八十幾歲了。又來請我們看過，說明后來將近中風，這二十年中，生活都還一般比較正常，所以鎮(zhèn)肝熄風湯這個方，及時使用，在現(xiàn)代醫(yī)學能否確診情況，不能作為中醫(yī)治療的一個根據(jù)，而中醫(yī)辯證如果確診，那你可以使用相應方劑，能取得較好的療效。

   這是對這個方，在臨床運用當中，要補充的一些看法。
?