HbA1c分層目標值建議見表5。

治療路徑見圖1。

（一）計算理想體重
   方法1：理想體重（kg）=身高（cm）－ 105。在此值±10%以內(nèi)均屬正常范圍，低于此值20%為消瘦，超過20%為肥胖（此公式用于后文的熱量測定）。
  方法2：BMI 18.5~23.9kg/m2為正常，<18.5 kg/m2屬于消瘦，≥24.0 kg/m2屬于超重，≥ 28.0 kg/m2為肥胖。
  （二）計算總熱量
  根據(jù)理想體重和參與體力勞動的情況計算，每日所需的總熱量=理想體重× 每公斤體重需要的熱量（表6）。

（三）三大營養(yǎng)素的分配
   1.三大營養(yǎng)素每日所提供的熱能在總熱量中所占的百分比：碳水化合物（谷類、薯類、豆類）提供的能量應占全日總熱量的50%~65%；蛋白質(zhì)［動物性蛋白（各種瘦肉、魚、蝦等）、植物性蛋白（黃豆及其制品、谷類）］提供的能量應占全日總熱量的15%~20%；脂肪（飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸）提供的能量應占全日總熱量的20%~30%。
   2. 三大營養(yǎng)物質(zhì)及酒精所提供的熱量：1 g碳水化合物提供4 kcal（1 kcal=4.184 kJ）、1 g蛋白質(zhì)提供4 kcal、1 g脂肪提供9 kcal、1 g酒精提供7 kcal。
    3. 計算每日應進食三大營養(yǎng)素的量：以張女士為例，每日需要從食物中攝入的總熱量為1 800 kcal，其中：碳水化合物占50%~65%，即1800×（50%~65%）=900~1170 kcal；蛋白質(zhì)占15%~20%，即1800×（15%~20%）=270~360 kcal；脂肪占20%~30%，即1 800×（20%~30%）=360~540 kcal。將以上三大營養(yǎng)素的熱量換算成以g為單位的量，即張女士每日需要攝入：碳水化合物：（900~1 170）÷ 4=225~293 g；蛋白質(zhì)：（270~360）÷ 4=68~90 g；脂肪：（360~540）÷ 9=40~60 g。
  （四）糖尿病飲食估算
   1. 飲食略估法一：（1）主食：根據(jù)體力活動量來確定，每日至少三餐。休息200~250 g/d（即每天4~5兩）、輕體力勞動250~300 g/d（每天5~6 兩）、中體力勞動300~400 g/d（每天6~8兩）、重體力勞動>400 g/d（每天8兩以上）。（2）副食：新鮮蔬菜500 g（1 斤）以上、牛奶250 ml、雞蛋1個、瘦肉100 g（2兩）、豆制品50~100 g（1~2兩）、烹調(diào)油2~3湯匙（1湯匙=10 g）、鹽6 g。
   2. 飲食略估法二：普通膳食：適用于體重大致正常，一般狀況較好的患者。休息者每日主食200~250 g（4~5兩），輕體力活動者250 g（5兩），中體力活動者300 g（6兩），消瘦或重體力活動者350~400 g（7~8 兩），動物性蛋白質(zhì)100~200 g（2~4兩），油2~3湯匙（1湯匙=10 g），蔬菜1~1.5 kg，鹽6 g。
  3.低熱量膳食：適用于肥胖者。主食及副食按上述減少10%以上，同時加強體育鍛煉。
   4.高蛋白膳食：適用于兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、消耗性疾病者，主食總熱卡可比普通膳食增加10%以上。動物性蛋白質(zhì)增加20%以上。

運動鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運動有助于控制血糖，減少心血管危險因素，減輕體重，提升幸福感，而且對糖尿病高危人群一級預防效果顯著。
  （一）運動治療的禁忌證
FPG>16.7 mmol/L、反復低血糖或血糖波動較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴重腎病、嚴重心腦血管疾病（不穩(wěn)定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運動，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復運動。
  （二）運動中的注意事項
  1.運動的選擇應簡單和安全。運動的時間和強度相對固定，切忌運動量忽大忽小。
  2.注射胰島素的患者，運動前最好將胰島素注射在身體的非運動區(qū)。因為肢體的活動使胰島素吸收加快、作用加強，易發(fā)生低血糖。
   3.有條件者最好在運動前和運動后各測一次血糖，以掌握運動強度與血糖變化的規(guī)律，還應重視運動后的遲發(fā)低血糖。
   4.在正式運動前應先做低強度熱身運動5~10 min。
    5.運動過程中注意心率變化及感覺，如輕微喘息、出汗等，以掌握運動強度。若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、憋氣、出虛汗，以及腿痛等不適，應立即停止運動，原地休息。若休息后仍不能緩解，應及時到醫(yī)院就診。
   6.運動時要及時補充水分，以補充汗液的丟失。
   7.運動即將結(jié)束時，再做5~10 min的恢復整理運動，并逐漸使心率降至運動前水平，而不要突然停止運動。
   8.運動后仔細檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水皰、血皰、感染等，應及時請專業(yè)人員協(xié)助處理。
  （三）運動時應遵循的原則
   1. 運動治療應在醫(yī)師指導下進行。運動前要進行必要的評估，特別是心肺功能和運動功能的醫(yī)學評估（如運動負荷試驗等）。
  2.成年2型糖尿病患者每周至少150 min（如每周運動5 d，每次30 min）中等強度［50%~70%最大心率（最大心率=206.9-0.67×年齡），運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促］的有氧運動。研究發(fā)現(xiàn)即使進行一次短時的體育運動（如10 min），累計30 min/d，也是有益的。
  3.中等強度的體育運動包括快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較大強度運動包括快節(jié)奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡、足球、籃球等。
  4.如無禁忌證，每周最好進行2~3次抗阻運動（兩次鍛煉間隔≥48 h），鍛煉肌肉力量和耐力。鍛煉部位應包括上肢、下肢、軀干等主要肌肉群，訓練強度為中等。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善。
  5.運動項目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應，并定期評估，適時調(diào)整運動計劃。記錄運動日記，有助于提升運動依從性。運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時應建議患者臨時調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。
  6.養(yǎng)成健康的生活習慣。培養(yǎng)活躍的生活方式，如增加日常身體活動，減少靜坐時間，將有益的體育運動融入到日常生活中。
無論是口服藥物或者胰島素治療的患者，如當前的生活方式干預以及藥物劑量能夠控制血糖值在基本正常范圍之內(nèi)，每日的運動量應保持相對穩(wěn)定，飲食方面應定時定量，否則會引起血糖波動。

   基層醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導患者使用藥物。胰島素以外的常用降糖藥物見表7。

藥物治療的注意事項：

 （3）胰島素筆的使用：①取已備好的注射器，確認劑量選擇處于零位，然后調(diào)取2 U拿起胰島素筆，使之針尖向上，用手指輕彈筆芯架數(shù)下。②按下注射推鍵。③直至有一滴飽滿的藥液掛在針尖上。④調(diào)整胰島素的劑量。⑤完全按下注射推鍵。⑥直至劑量顯示回復至零位。⑦注意事項：A只能用75%的酒精消毒皮膚，禁忌用碘酒消毒（碘和胰島素的相互作用會降低胰島素的效果）。B 注射后15~30 min必須進食，以免發(fā)生低血糖。C注射部位應經(jīng)常輪換，腹部的注射部位應在臍周2~10 cm處。D如藥液儲存在冰箱內(nèi)，必須提前30 min取出，以免引起注射部位疼痛。E 胰島素筆應在25 ℃左右的常溫下保存，不需放入冰箱。F注射完畢后應將針頭取下，以免溫度變化造成藥液外溢。G 每次注射之前，都應針尖朝上，排盡空氣。H筆芯上的色帶表示胰島素不同劑型，注射前應仔細查對，確認無誤后方可注射。

高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一。根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》以及高血壓的優(yōu)化治療試驗（HOT）的亞組結(jié)果，一般糖尿病合并高血壓者降壓目標應<130/80 mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，考慮到血壓過低會對患者產(chǎn)生不利影響，可采取相對寬松的降壓目標值，血壓控制目標可放寬至<140/90 mmHg。
  生活方式干預是控制高血壓的重要手段，主要包括健康教育、合理飲食、規(guī)律運動、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80 mmHg 即應開始生活方式干預以預防高血壓的發(fā)生。血壓≥140/90 mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。糖尿病患者血壓≥160/100 mmHg或高于目標值20/10 mmHg時應立即開始降壓藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療方案。
   降壓藥物選擇時應綜合考慮降壓療效、心腦腎的保護作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等因素。五類降壓藥物［血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotension convertingenzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素Ⅱ 受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB）、利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑］均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB為首選藥物。為達到降壓目標，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應用。聯(lián)合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎的降壓藥物治療方案，可以聯(lián)合鈣拮抗劑、小劑量利尿劑或選擇性β受體阻滯劑。在聯(lián)合方案中更推薦單片固定復方制劑（ARB/鈣拮抗劑或ARB或ACEI/利尿劑）。固定復方制劑在療效、依從性和安全性方面均優(yōu)于上述藥物自由聯(lián)合。

   臨床首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應用中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（如依折麥布），可獲得安全有效的調(diào)脂效果。如果低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標準治療3個月后，難以使LDLC降至所需目標值，則可考慮將LDLC至少降低50%作為替代目標。臨床上也有部分極高?；颊週DLC基線值已在基本目標值以內(nèi)，這時可將其LDLC從基線值降低30%左右。LDLC達標后，若甘油三酯（TG）水平仍較高（2.3~5.6 mmol/L），可在他汀類治療基礎上加用降低TG藥物如貝特類（以非諾貝特首選）或高純度魚油制劑，并使非高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）達到目標值。如果空腹TG≥5.7 mmol/L，為了預防急性胰腺炎，首先使用降低TG 的藥物。

綜合評估老年糖尿病患者的健康狀況是確定個體化血糖控制目標和治療策略的基礎。對相對健康的老年糖尿病患者，如果僅使用低血糖風險低的口服降糖藥物治療，可以考慮將HbA1c控制到接近正常水平；對健康中度受損或健康狀態(tài)差的老年糖尿病患者，可以酌情放寬血糖的控制目標，但應避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。
  老年糖尿病患者的降糖治療應該是在安全前提下的有效治療。健康教育、合理飲食、安全有效的運動應該貫穿老年糖尿病治療的全程。根據(jù)患者的降糖目標、現(xiàn)有血糖情況、重要臟器功能和經(jīng)濟承受能力等選擇合理、便利、可行的降糖藥物。可以考慮首選不易出現(xiàn)低血糖的口服降糖藥物如二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑、DPP4抑制劑等。年齡不是使用二甲雙胍的禁忌證。對使用上述藥物血糖難以控制達標，且患者自我管理能力較強，低血糖風險可控的患者，可酌情選用胰島素促泌劑包括磺脲類藥物和餐時血糖調(diào)節(jié)劑，但應盡量避免使用降糖效果很強、作用時間很長、低血糖糾正困難，可能給患者帶來嚴重不良后果的藥物（如格列本脲）。要根據(jù)患者特定的身體狀況避免使用可能對患者有潛在不良影響的藥物。腎功能不全的患者要慎用主要從腎臟排泄的藥物；心力衰竭的患者要慎用加重心臟負荷的藥物；骨質(zhì)疏松的患者要慎用影響骨代謝的藥物；嚴重缺氧狀態(tài)下要慎用可能導致乳酸增高的藥物等。此外，在必須使用對比劑情況下，使用前后要鼓勵患者多飲水，并短期停用二甲雙胍。對胰島素的使用，要充分考慮到患者胰島素治療的獲益、使用的便利性和可能出現(xiàn)的問題，以及患者的視力、雙手精細配合操作的能力、出現(xiàn)低血糖時的自我應對能力等因素。對空腹血糖升高的患者應首選基礎胰島素治療。在使用短效或預混胰島素及其類似物時要注意空腹血糖和餐后血糖的正常生理曲線。根據(jù)患者健康狀況分層的老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議見表11。