調(diào)胃承氣湯方

甘草二兩（炙），芒硝半升，大黃四兩（去皮，清酒洗）。

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更煮兩沸，頓服。

   這就看明白了，他講發(fā)汗能造成虛寒的這種情況，前面講的都是，由于虛，虛達(dá)到一個(gè)相當(dāng)程度就轉(zhuǎn)入陰，轉(zhuǎn)入陰寒證；“不惡寒，但熱者”，一點(diǎn)也不惡寒，但熱，就是反惡熱，這是實(shí)，指的胃家實(shí)那個(gè)實(shí)。

   發(fā)汗，能得到兩種結(jié)果：一個(gè)由于虛極而入陰證，上邊講了；另一個(gè)由于喪失津液，胃中干，那就能轉(zhuǎn)陽明病，這個(gè)（情況）底下要講。主要講的就是要提醒：發(fā)汗不可等閑視之，要是不得法，造成的疾病相當(dāng)?shù)囟啵线吽f是轉(zhuǎn)成虛寒證，底下所說是還能夠轉(zhuǎn)成實(shí)熱證。

實(shí)熱怎么治呢？就是調(diào)和胃氣了，可以與調(diào)胃承氣湯。這也是一個(gè)概要的說法，所以擱個(gè)“與”，不說“主之”。那么“但熱者，實(shí)也”，也有白虎湯證；熱結(jié)于里，也是但熱不寒了，也有調(diào)胃承氣湯（證），真正實(shí)了，有潮熱，可以用調(diào)胃承氣湯，（但）要說大實(shí)呢，當(dāng)然還得用小承氣湯、大承氣湯。

   這條的意思，不是在太陽病篇里頭專講調(diào)胃承氣湯，和上邊芍藥附子甘草湯、茯苓四逆湯一樣，不是專為講這個(gè)（非太陽病的變證）。因?yàn)槲覀冎v太陽病依法要發(fā)汗，但是發(fā)汗得守規(guī)律，該用哪種發(fā)汗藥用哪種發(fā)汗藥。而且就是即便這么（如法）用，也常常由于素日身體的關(guān)系，發(fā)汗之后也興許有這個(gè)那個(gè)的后遺癥發(fā)生，這種（特殊）情況也得知道啊。要是錯(cuò)了，更不行，錯(cuò)了（則病變）不為虛，就為實(shí)。

   （病變?yōu)椋?shí)，舉一個(gè)例子，調(diào)胃承氣湯就是，和胃氣。他主要的意思還是講太陽病為主（捎帶著說說變證）。調(diào)胃承氣湯不能說“不惡寒但熱”就使調(diào)胃承氣湯，也不對(duì)的。

   根據(jù)前面那一條，汗、吐、下，要是用之不當(dāng)，也屬于亡血液、亡津液。那么結(jié)果呢？由于津血虛極，可以轉(zhuǎn)為陰寒虛證，所以他要怕冷，前面講的就是這樣，“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”，69條也是，“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之”。這全是由于發(fā)汗，亡失體液。體液亡失到相當(dāng)程度，轉(zhuǎn)為陰虛證（編者按：胡老特指陰性的虛證，不同于教材所講陰津虛證），所以惡寒。

   也有津液?jiǎn)适嗔?，胃中干，轉(zhuǎn)成為里實(shí)證，就是陽實(shí)證了，就不惡寒但惡熱，“不惡寒，但熱者，實(shí)也”，實(shí)就是胃家實(shí)這個(gè)實(shí)，就變成陽明病了。虛寒都是屬于太陰病的范疇，這個(gè)書上沒明說，但意思就是這個(gè)。虛證前面都有了，那么轉(zhuǎn)成實(shí)證怎么呢？當(dāng)和胃氣，那就得調(diào)理胃。調(diào)理胃的方法也很多，他也是舉一個(gè)例子而已，“與調(diào)胃承氣湯”。只是“不惡寒但熱”，也不應(yīng)該（必然）用調(diào)胃承氣湯，所以他說“與”，不說“主之”，還要加以細(xì)審啊。當(dāng)然一般是用調(diào)胃承氣湯的機(jī)會(huì)多，所以他說個(gè)“與調(diào)胃承氣湯”，可以（有）與調(diào)胃承氣湯的機(jī)會(huì)。那么在什么情況之下呢？我們后頭是有的，在這都沒明說。在這個(gè)書上（說與調(diào)胃承氣湯），在《玉函經(jīng)》上說是小承氣湯，一樣。小承氣湯是以脹滿為主，大黃、枳實(shí)、厚樸配伍到一起的，但是它祛熱的力量差，沒有芒硝啊。調(diào)胃承氣湯偏于祛熱，對(duì)脹滿作用不大，它沒有厚樸、枳實(shí)。這也就是說，我們根據(jù)其他的癥狀，有用小承氣湯的機(jī)會(huì)，當(dāng)然也有用調(diào)胃承氣湯的機(jī)會(huì)。

    他說“與調(diào)胃承氣湯”，就是讓人臨證細(xì)審的意思，不一定得用它，（只是）一般說可以有用的機(jī)會(huì)。因?yàn)槲覀兩洗沃v過，他不是專為調(diào)胃承氣湯立論的，他講的是太陽病。太陽病依法當(dāng)發(fā)汗，但是發(fā)汗不合法，可以轉(zhuǎn)為虛證，也可以轉(zhuǎn)為實(shí)證，主要的意思在這一點(diǎn)。實(shí)證就要攻實(shí)，所以調(diào)胃承氣湯是攻實(shí)之法。

    這個(gè)方劑就是芒硝、甘草、大黃這三味藥，這是一個(gè)瀉下（方），它叫調(diào)胃承氣湯，就是調(diào)和胃氣，其實(shí)這個(gè)藥瀉下力量很重。大黃與芒硝合用，根據(jù)藥物配伍的關(guān)系，大黃能加強(qiáng)腸道的蠕動(dòng)，腸道蠕動(dòng)就使大便往下走。芒硝能稀薄大便，盡是干便，怎么蠕動(dòng)也不下去，再配合芒硝，咸能軟堅(jiān)嘛，能稀薄大便，使之稀，那么加上大黃的蠕動(dòng)就了不得了。大黃配合芒硝，古人有句話，說是大黃沒有芒硝，就像快刀不開刃一樣，攻破的力量還是差的，所以擱一起則瀉下比較重。但是里面配伍大量的甘草，甘草在病情上緩急迫，可是它也緩弱藥力，所以叫調(diào)胃承氣湯是因?yàn)橛酶什莸年P(guān)系。我們用瀉下藥，有甘草就不會(huì)有虛脫的情形，所以甘草這味藥也能緩和藥力，所以叫調(diào)胃承氣湯。

   大、小承氣湯里都沒甘草，那就是急攻。這個(gè)方藥（調(diào)胃承氣湯）就是里實(shí)證，大便不通，發(fā)潮熱。芒硝同石膏的寒性差不多，但是石膏沒有瀉下作用，芒硝有瀉下作用，這個(gè)藥是咸寒的藥，解熱的作用相當(dāng)強(qiáng)。也就是說里實(shí)證，發(fā)潮熱，熱得厲害，大便不通，可以用調(diào)胃承氣湯調(diào)和其胃氣。

       調(diào)胃承氣湯是用于里部“熱、滿”證。如胃熱譫語者、胃熱心煩者、汗出蒸蒸者、胃熱腹脹滿者等。因?yàn)槔镉袩?，故出現(xiàn)譫語、心煩、汗出蒸蒸、腹脹滿等癥。故調(diào)胃承氣湯證的病機(jī)是里部“熱、滿”。
小承氣湯是用于里部“熱、滿、實(shí)”證。比調(diào)胃承氣湯證多了一個(gè)“實(shí)”。
       調(diào)胃承氣湯證有譫語而沒有潮熱，小承氣湯證譫語與潮熱并見，是因?yàn)椤俺睙嵴?，?shí)也”。故小承氣湯是用于里“熱、滿、實(shí)”證。小承氣湯證的病因是里部熱壅而滿、因熱而滿、又因熱而實(shí)，滿中有實(shí)。所以，里部“熱、滿、實(shí)”，是小承氣湯證的病機(jī)。如“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯?！?br>       “傷寒十三日，過經(jīng)，譫語者，以有熱也，當(dāng)以湯下之。若小便利者，大便當(dāng)硬，而反下利，脈調(diào)和者。知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當(dāng)微厥，今反和者，此為內(nèi)實(shí)也，調(diào)胃承氣湯主之?！边^經(jīng)，按一般規(guī)律應(yīng)可以出現(xiàn)陰陽自和。若不和而譫語者，為里部有熱，當(dāng)以湯下之，調(diào)胃承氣湯主之。若自下利者，脈當(dāng)微厥，今脈反和者，此為內(nèi)實(shí)。內(nèi)實(shí)者當(dāng)與小承氣湯，而為什么此條卻謂“調(diào)胃承氣湯主之”？因?yàn)榇讼吕恰搬t(yī)以丸藥下之”，已傷胃氣，故不與小承氣湯，而以調(diào)胃承氣湯主之。
      調(diào)胃承氣湯證之“腹脹滿”，是因?yàn)槔餆巅諟赂姑洕M；小承氣湯證之“腹大滿不通”，是因?yàn)槔餆嶂聦?shí)，大便因硬，故腹大滿不通。諸如“譫語潮熱者”，“心煩、小便數(shù)、大便硬者”，“胃熱煩躁者”，“心下硬、能食者”，“下利譫語者”等，都是里熱致實(shí)的表現(xiàn)。因?yàn)槿魶]有“實(shí)”邪，就沒有潮熱（“潮熱者實(shí)也”之“實(shí)”，不只是指熱與大便結(jié)實(shí)，也包括熱與水飲結(jié)實(shí)，如大陷胸湯證之“日晡所小有潮熱”）。實(shí)邪壅滯，氣運(yùn)不通，故出現(xiàn)潮熱。熱迫津泄而小便數(shù)，故大便結(jié)硬成實(shí)。煩躁者，煩為熱勝，躁為津虧，津虧致實(shí)，故發(fā)煩躁。心下硬，能食者，也是因熱而“心下硬”，因熱而“能食”。下利譫語者，也是因熱而譫語，故下利譫語者，為實(shí)熱下利，故宜用小承氣湯。虛寒下利者，必不會(huì)有譫語。
      “陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之?！?br>       小承氣湯證，其人多汗，故其“燥”不甚。
      大承氣湯是用于里部“熱、滿、實(shí)、燥”證，比小承氣湯多了一個(gè)“燥”。
      “腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；”
      “手足濈然汗出”，而不是身汗出，這是津液虧竭了，故身汗不多?！昂钩龃蟊汶y而譫語者”，“不大便心煩腹?jié)M痛者”，“病人小便不利，大便乍難乍易”等證，都是燥熱津虧的表現(xiàn)。津虧則大便難；津虧則燥屎澀腸而腹?jié)M痛；津虧則小便不利，大便乍難乍易。
      “傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也?！币嗍顷帤馓澖叨栃皩?shí)滯。
      “自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者”，也是陰氣虧竭，陽邪實(shí)滯。
      “痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒”，也是陰氣虧而陽氣實(shí)。
      故大承氣湯證的病機(jī)是里部“熱、滿、實(shí)、燥”。
      事實(shí)上，三承氣湯證，均有不同程度的“熱、滿、實(shí)、燥”；只是小承氣湯證比調(diào)胃承氣湯證“實(shí)”較為突出；而大承氣湯證比小承氣湯證“燥”更為突出。

調(diào)胃承氣湯證
小承氣湯證
大承氣湯證
相同點(diǎn)
病機(jī)
燥熱與糟粕相結(jié)，氣機(jī)阻滯，腑氣不通
主證
發(fā)熱、汗出、不惡寒反惡熱、大便結(jié)、腹?jié)M、舌苔黃
治法
泄熱攻下
方藥
大黃
不同點(diǎn)
病機(jī)
實(shí)熱初結(jié)，燥熱明顯，痞滿不甚
實(shí)熱結(jié)聚輕，有痞滿而燥熱不甚
實(shí)熱結(jié)甚，痞滿燥結(jié)均明顯
癥狀
[發(fā)熱]
蒸蒸發(fā)熱
潮熱
[汗出]
汗出
手足濈然汗出
[腹證]
腹?jié)M較輕，疼痛拒按
腹脹滿較重
腹脹滿硬痛，或繞臍痛，拒按
[全身]
心煩，口渴，甚或譫語
心煩，甚或譫語
心煩、譫語，甚則喘冒不得臥，神昏，或目中不了了，睛不和
[舌苔]
黃燥
黃厚
舌苔老黃或焦燥起刺
[脈象]
滑數(shù)或沉實(shí)
滑而疾
沉實(shí)或沉遲有力
治法
瀉下燥實(shí)，調(diào)和胃氣
瀉熱通便，破滯除滿
峻下燥結(jié)
方藥
大黃四兩，芒硝半升炙甘草二兩
大黃四兩，枳實(shí)五枚厚樸二兩
大黃四兩，枳實(shí)五枚厚樸半斤，芒硝三合
煎服法
先煮大黃、炙草，去滓沖化芒硝
三味同煎，去滓分二次溫服
先煮厚樸、枳實(shí)，去滓，再納大黃，更煮去滓，最后沖芒硝
注意
未明言
得下，余勿服
初服當(dāng)更衣，不爾者盡飲之；若更衣者，勿服之