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(3)濕阻募原
【臨床表現(xiàn)l初起先憎寒而后發(fā)熱，寒熱往來，繼則但熱不寒，晝夜發(fā)熱，
日晡益甚，身痛，有汗，手足沉重，惡心嘔吐，脘腹脹滿，舌苔白厚濁膩，脈不浮
‘ 不沉而數(shù)。
【證候分析】分析這個證候，首先要確定病變的部位。吳又可在《溫疫論》
中說：‘‘郝自口鼻而入，則其所客，內不在臟腑，外不在經絡，舍于伏膂之內，去
表不遠，附近于胃，乃表里之分界，，是為半表半里，即《內經·瘧論》所謂‘橫連
募原’者也……今邪在募原者，正當經、胃交關之所，故為半表半里?！眳怯挚?br> 所說的“邪自口鼻而人”，是指傳染而來。邪氣所在的部位是“內不在臟腑，外
‘ 不在經絡，舍于伏膂之內”。'伏膂，是脊背部的肌肉。“去表不遠”，說明不在
表，是在體表的里面。“附近于胃”，說明還沒有進入到胃，是在胃的外面。離
體表不遠，離胃也不遠，在“經、胃交關之所”，也就是在背部的肌肉：經絡與胃
之間，．所以就必然定位在胸腔、腹腔。因為這個部位“乃表里之分界”，所以稱
之為“半表半里”o這個部位就是<內經·瘧論》所說的“募原”。募原雖然也
屬半表半里，但與少陽的半表半里不是同一部位，所以稱為“募原半表半里”，
因為病變部位“附近于胃”，歷以屬于中焦證候。募原這個名詞出自‘《黃帝內
√遘k經>．在書中又稱為膜原。因為邪氣在半表半里，病變初起邪氣欲向里進，阻
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弋啼礦礙了正氣，陽氣宣發(fā)不出來，所以初起先見憎寒。憎寒，就是指惡寒很重。邪
氣欲進而正氣奮起抵抗，正邪相爭就出現(xiàn)發(fā)熱。在正邪相爭的過程中正氣被
消耗，’抵抗力不足，邪氣就進，因而就再出現(xiàn)惡寒。正氣蓄積力量后再奮起抗
邪，就又發(fā)熱。所以病變初起是寒熱往來，交替出現(xiàn)。隨著病情的發(fā)展，邪氣
人里，全身的正氣都調動起來抗邪，正邪激烈相爭，就出現(xiàn)壯熱而不惡寒。吳
又可所說的“晝夜發(fā)熱”，就是指持續(xù)發(fā)熱。“日晡益甚”，是因為午后申時，陽
明經氣主令，這時候正氣充盛，正邪相爭最激烈，所以體溫最高。因為邪阻氣
機，氣血不通，所以身痛。邪在半表半里，濕熱郁蒸，所以有汗。濕邪重濁粘
膩，困阻肌肉、四肢，因而導致手、足甚至周身沉重。濕邪在半表半里之間，
附近于胃，阻滯氣機，導致胃不降濁，胃氣上逆，就出現(xiàn)惡心嘔吐。因為氣機
阻滯，所以脘腹脹滿。因為是以濕濁為主，熱蘊濕中，所以舌苔白厚濁膩。
“脈不浮不沉而數(shù)”，說明邪在半表半里。邪不在表，所以脈不浮。邪不在
里，沒有形成里實，所以脈不沉。因為熱郁于半表半里，所以脒數(shù)。舌苔白
膩主濕重，脈效主熱重，舌象與脈象似乎矛盾，這如何解釋呢？可以用“濕
遏熱伏”這四個字來概括。熱蘊濕中，熱伏在里，使?jié)駶嵘险?，所以舌苔?br>厚濁膩；濕濁郁遏熱邪，熱邪不能向外發(fā)越，就被逼人里，鼓動血行，所以脈
數(shù)。舌苔暴露于外，反映濕邪上蒸，脈象伏行于里，反映郁熱內迫，二者并不
L一中篇各論
一劉景源溫疹學講稿]
矛盾。
【治法】疏利透達，開達募原口
【方藥】達原散、雷氏宣透膜原法。
達原散（《溫疫論》）
檳榔二餞(65) 厚樸- 1(3S) 草果仁五分(I．5g) 知母一錢(3g) 芍藥一錢
(3g) 黃芩-餞(3s) 甘草五分(1，5s)
上用水二盅，煎八分，午后溫服。
雷氏宣透膜原法（《時病論》）
厚樸一錢(3g)（姜鑭） 檳榔-錢五分(4.5g) 草果仁八分(2.4l)（煨） 黃芩（酒炒）
-餞(3g) 粉甘草五分(1.5g) 藿香葉—皇(3g) 半夏(jetpi)-餞五分c4. sg)
加生姜三片為引。 ．．！
【方解】疏利，是指疏利、宣通氣機。透達，是指透達邪氣，使邪氣外透而
解。達原散，又名達原飲，同一個方劑而名稱不同，是因為<溫疫論》的版本很
多，不同版本的稱謂不同而造成的。吳又可在達原散的方劑分析中說：“檳榔
能消能磨，除伏邪，為疏利之藥?！边@就是說，檳榔是行氣、破氣的藥，能疏利氣
機。“厚樸破戾氣所結”，是指厚樸苦辛溫，破氣的作用強，能夠把聚結在募原
的濕濁戾氣破散?！安莨亮覛庑?，除伏邪蹯踞”，是指草果辛溫走竄，氣味雄
厚，能消除盤踞在募原的伏邪?！叭秴f(xié)力，直達其巢穴，使邪氣潰散，速離募．-'孛篆’
原，是以為達原乜。”就是說，達原散這個方劑主要作用就在于檳榔、厚樸、草
果這三味藥，它們互相協(xié)調，辛開苦降，行氣破結，透達募原，疏利氣機，使邪氣
有外散之路。吳鞠通又指出：“熱傷津液，加知母以滋陰；熱傷營氣，加白芍以
和血?！边@句話是指熱蘊濕中，熱邪不能發(fā)越于外而郁于里，必傷陰人血，所以 ．
用知母、白芍滋陰和血，同時制約檳榔、厚樸、草果之燥烈，使之汝邪而不傷正。
“黃芩清燥熱之余”，是指用黃芩清熱，同時也兼燥濕?！案什轂楹椭兄谩?，是
指用甘草調和諸藥，保護中焦胃氣。吳又可特別說明“后四味”，就是指知母、 ，
白芍、黃芩、甘草“乃調和之品，如渴與水，非拔病之藥也”o就是說，這四味藥
在方劑中不是主要成分，是佐、使藥，就如同熱病的病人口：渴而喝水一樣，喝水
可以解渴，但是不能治病?？梢娭尾∵€是要依靠檳榔、厚樸、草果。這個方劑 +．
中的藥物猛烈，燥濕作用好，對治療濕熱病初起，濕重于熱，邪氣伏于募原半表
半里的證候針對性很強。
雷少逸在《時病論>中把達原散這個方劑加以改造，稱為“宣透膜原法”， ．
因為是雷少逸所立之法，所以后世稱為“雷氏宣透膜原法”。他在達原散原方N
中去掉了知母與白芍．，加入了藿香、姜半夏、生姜。加藿香辛溫芳香，透表他
濁，增強了外透的作用。加半夏與生姜增強了燥濕降逆止嘔的作用。從宣透
中篇各論—J
廠—一劉景源溫病學講稿一
+ 與降逆止嘔的作用來看，雷少逸之方是補充了吳又可原方的不足，而他去掉知
母、白芍也另有原因。雷少逸在《時病論·濕溫》中說：“如果寒熱似瘧，舌苔
白滑，是為邪遏膜原，宜用宣透膜原法治之?！庇伤f的“舌苔白滑”可以看
． ’
出，其所述的證候是濕邪重而熱象不顯，與吳又可所述“脈不浮不沉而數(shù)”的
證候有所區(qū)別，雖然也是邪在募原的證候，但熱邪的輕重不同，所以他的方中
不僅去掉了知母、白芍，而且又加入三味辛溫藥，使方劑更為燥烈。臨床中使
‘ 用這兩個方荊要根據(jù)實際情況斟酌選用，如果有熱人營血的表現(xiàn)，如<葉香巖
外感溫熱篇》第19條所說：“若白苔絳底者，濕遏熱伏也。”這句話就是指熱為
濕郁被逼人營分、血分而出現(xiàn)營陰損傷，所以舌苔雖是白膩，但舌質已成紅絳
’ 之色，在這種情況下就應該用達原散原方。如果是舌苔白膩，舌質不紅，脈不
數(shù)而濡緩，就可以用雷氏宣透膜原法。
(4)濕困中焦
． 【臨床表現(xiàn)】身熱不揚，脘痞腹脹，惡心欲吐，口不渴，或口干不欲飲，或喜
熱飲，大便溏滯不爽，小便渾濁，舌苔白膩，脈濡緩。
【證候分析】這個證候的病變部位在中焦脾胃。濕熱邪氣或由上焦傳人
-’中焦，或者是平素脾不健運，水濕內停，又外感濕熟邪氣，內外合邪而病發(fā)于中
因為是以濕邪為主，熱蘊濕中，所以它的臨床表現(xiàn)主要是濕阻氣機，脾胃
：啐乏蓁囊量圣障礙，升降失司，水液代謝失常的癥狀。身熱不揚，說明熱蘊濕中，不
瞻于外，所以體溫雖然高，但是初捫之皮膚并不灼手，甚至手足反而發(fā)涼。
．脘痞腹脹，是濕濁阻滯氣機的表現(xiàn)。惡心欲吐，是胃不降濁，胃氣上逆所致。
因為熱蘊濕中，不傷津液，所以口不渴。也有的病人表現(xiàn)為口干，口干的原因
不是熱傷津液，而是濕阻氣機，氣化不利，津不上承所致。因為津液未傷，體內
并不缺水，反有濕邪停聚，所以口雖干而不欲飲。也有的病人喜少量的熱飲，
所謂喜熱飲，并不是喜飲，而是喜熱。因為濕是陰邪，得溫可化，借助熱水的熱
氣有利于濕邪的運化，但也不可能多飲，多飲則水不能消，反而助長濕邪。大
便溏是脾不升清，水濕不能運化而下注大腸的表現(xiàn)。因為濕邪重，而濕性粘
滯，阻滯大腸氣機，所以雖然是溏便，但排出很困難，粘滯不爽，有排不凈之感。
濕邪困阻脾胃，消化吸收功能障礙，脾不散精，水谷精微不能正常運化，反而下
注于膀胱，所以小便渾濁。可以說，小便之所以渾濁，一方面是因為有濕邪，另
一方面也有脾不散精的因素。也就是說，脾被濕困而不能運化水谷精微，使水
谷精微停乘而變成了濕濁，大量的濕濁下注膀胱，就出現(xiàn)了小便渾濁。這種病
人的小便剛排出來是渾濁的，如果盛在白色的痰盂里，過半個小時之后，上面
是清水，下面是渣滓，有沉淀，這就是牌不散精，水谷精微下注的表現(xiàn)。舌苔白
膩，脈濡是濕濁盛，熱蘊濕中的反映。
L中篇各論
． 一劉景源溫病學講稿—]
【治法】燥濕化濁。
【方藥】雷氏芳香化濁法（方見暑溫章）
【方解】這個方劑中的藿香葉與佩蘭葉味辛而芳香，辛宣芳化，既能化濁
又能透泄上、中焦的濕濁。加鮮荷葉是取其芳香醒胃，并配合藿、佩以增強芳 ‘
香化濁的作用。陳皮、半夏、大腹皮．、厚樸這四味藥辛溫配苦溫，辛開苦降，燥
濕降濁，使?jié)駶嵯滦校饶芙的嬷箛I，又能燥濕通腸。對于因濕阻氣機而致的
大便溏滯不爽，不能用攻下藥，應該用燥濕藥，濕邪被燥化了，氣機通達，大便 ‘
自然就通暢。這個方劑中用了三味芳香藥，兩味辛溫藥，兩味苦溫藥，既體現(xiàn)
了上焦的辛宣芳化法，又體現(xiàn)了中焦的辛開苦降法。缺點在于沒有用健脾與
淡滲利濕的藥。這個證候是以中焦脾胃為中心，脾被濕困，不振奮脾胃的功 ·
能，濕邪就不容易去除，所以應該健脾。小便渾濁，應該加淡滲的藥以利濕邪。
臨床中可以在原方中加生苡仁、茯苓，這兩味藥都有健脾作用，能振奮脾功能，
又能淡滲利濕口
濕困中焦這種證候類型在濕溫病中最為多見，而且在病變過程中稽留的
時間最長。這是因為，濕濁困脾就導致脾不健運，而脾運不復則濕不能化，濕
越不化脾越受困，脾越困則濕越不化，所以反復遷延，形成惡性循環(huán)而致稽留 ，
難解。從其發(fā)展趨勢采看，有三種情況：一種情況是病人陽氣不虛，或者治療
中大量地使用溫燥藥物，它可以從陽化熱而逐漸向濕熱并重轉化。一種情況麓毒
是病人素體陽虛，或治療中過早、過多地使用了寒涼藥物，損傷了脾陽而導致
從陰化寒，就逐漸向寒濕病轉化。再有一種情況是既不從陽化熱，又不從陰化
寒，而是傳人下焦而導致下焦?jié)裰赜跓帷o論出現(xiàn)哪種情況，都會使病情加
重，所以在治療中要有耐心，守方不變，使?jié)裥爸饾u去除，濕去則熱不獨存，正 ，
氣也不至于大傷。
(5)濕阻膀胱，上蒙心包
【臨床表現(xiàn)】身熱不揚，熱蒸頭脹，身重疼痛，惡心嘔吐，神志昏迷，小便不 ．
通，渴不欲飲或不渴，舌苔白膩，脈濡。
【證候分析】吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》第56條說：“吸受穢濕，三焦
分布，熱蒸頭脹，身痛，嘔逆，小便不通，神識昏迷，舌白，渴不多飲，先宜芳香通 ．
神利竅，安宮牛黃丸，繼用淡滲分消濁濕，茯苓皮湯?！眳蔷贤▽@個證候的病
因、邪氣的入侵途徑、病機、臨床表現(xiàn)都講得很清楚。病因是“穢濕”，入侵途
徑是“吸受”，也就是指濕熱邪氣從口、鼻而人，病機是濕邪彌漫三焦。邪氣既
然是“三焦分布”，吳鞠通為什么把這個證候放在“中焦篇”？因為脾主運化水
濕，而濕溫病多以脾胃為中心，所以他認力這個證候是中焦?jié)駸?。他這種定位
是不準確的，為什么這么說？從I胎床表現(xiàn)來看，“熱蒸頭脹”，是在上焦?！吧?br> 中篇各論—J
廠—一劉景源溫病學講稿一
痛”，是指全身肌肉痛，脾胃主肌肉，應該說是在中焦。“嘔逆”，是指胃氣上
逆，惡心嘔吐，也是在中焦?！靶”悴煌ā保窃谙陆??！吧褡R昏迷”，是在上焦。
“舌白，渴不多飲”，也可以說是在中焦。從這一系列癥狀來看，確實是“三焦
’ 均受”，是濕熱彌漫三焦。但是在這一系列癥狀中應該抓主癥，只有主癥才是
反應病機的關鍵，也只有針對主癥治療，病變才會迎刃而解。這個證候的主癥
是什么？主癥是“小便不通”o因為“小便不通”就是指膀胱中的尿液不能排
‘ 泄出去，尿不排出，體內的濁氣就沒有出路，濁氣沒有出路就可以彌漫到全身，
彌漫到哪個部位，哪個部位就出現(xiàn)病理表現(xiàn)。所以定位不應該定在中焦，而是
應該定在下焦膀胱。分析產生這些臨床表現(xiàn)的原因，根源都在“小便不通”。
． “小便不通”的原因是濕阻膀胱，氣化不利。“熱蒸頭脹”，是因為小便不通，濕
熱邪氣沒有出路，彌漫到上焦，充塞在頭部，導致清竅的氣機不利而致頭部有
悶、熱、脹的感覺。由于小便不通，濕熱邪氣沒有出路而彌漫到肌肉，肌肉部位
· 的氣血不通，就出現(xiàn)“身痛”。濕熱由下焦向中焦彌漫，導致胃氣不降而出現(xiàn)
“嘔逆”o“神識昏迷”的原因，是下焦?jié)駸嵘厦尚陌?。從病機分析來看．只要
小便不排泄出去，這些癥狀就不僅不可能解除，反而會逐漸加重。從“舌白，
· 渴不多飲”可以確定，這個證候是濕重于熱?？偠灾?，這個證候的發(fā)生，是
顯阻膀胱，小便不通，邪無出路，以致上蒙清竅、心包，中阻脾胃，氣機不
事瓣蔑…桃部…下焦舭
【治法】淡滲利濕，芳香開竅。
【方藥】茯苓皮湯送服蘇合香丸。
茯苓皮湯（《溫病條辨》）
茯苓皮五餞( 15g) 生慧仁五餞(15g) 豬苓-餞(9g) 大腹皮三錢(9i;) 白通
草三錢(9g) 淡竹葉二錢(6g)
水八杯，煮取三杯，分三次服。
蘇合香丸（方見暑溫章）
【方解】關于這個證候的治法，吳鞠通說：“先宜芳香通神利竅，安官牛黃
丸”，就是說，先用安宮牛黃丸芳香開竅。“繼用淡滲分消濁濕，茯苓皮湯”，也
． 就是用安宮牛黃丸芳香開竅之后，再用淡滲分消濕濁的茯苓皮湯利小便。步
驟講得非常清楚，但卻是錯誤的。吳鞠通在這里是紙上談兵，并不符合臨床實
際。竅閉神昏的原因是因為小便不通而致濕濁上蒙，濕濁不去則竅不能開。
可以說，先開竅后利尿的治法是本末倒置，是錯誤的。應該是利尿與開竅同時
進行，小便排泄出去了，邪氣有出路了，心包之閉自然就開了。另外，用安官牛
黃丸芳香開竅也是不符合病情的。病人“舌白，渴不多欽”，可見是濕重于熱，
熱蘊濕中，是濕濁上蒙心包而不是熱痰蒙蔽心包，用大寒之劑安官牛黃丸的后
L一中篇各論
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果將是導致濕濁冰伏，是閉竅而不是開竅口可以說，在這一條中，吳鞠通對癥 ‘
狀的描述非常符合臨床實際，治法也似乎有條有理，但卻是錯誤的。第一個錯·
誤在于先開竅后利尿，本末倒置；第二個錯誤在于濕重于熱的情況下用安宮牛
黃丸寒涼芳香開竅。吳鞠通為什么會出現(xiàn)這樣的錯誤呢？關于這個問題，葉 ‘
霖的分析很有道理?！稖夭l辨·中焦篇》的濕溫門是從第54條開始的，在
這一條后，葉霖所加的按語說：“此篇濕溫，全抄葉氏濕門醫(yī)案十余條，并未剪
裁，惟捏撰方名而已……<臨證指南> -書，本非香巖先生手筆，乃門診底簿， ‘
為諸門人分類刊刻，其獲效僨事，不得而知，安能便為不磨之矜式哉？”葉霖的
分析，應當說是很中肯的。從第56條中可以看出，吳鞠通對這個證候中癥狀
．的描述是真實的，但是用安官牛黃丸開竅卻是錯誤的。這說明吳鞠通本人列
治療這個證候沒有經驗可談’而在從葉天士醫(yī)案中收集典型案例時，又沒能萋 }
真地區(qū)分是“獲效”還是“僨事”的案例，所以就造成了這種錯誤的出現(xiàn)。不
過，這類錯誤在<溫病條辨》中并不多見，所以不能依此而否定這部溫病學專
著的學術價值。正確的治療方法應該是淡滲利濕與芳香開竅同時進行，淡滲
利濕用茯苓皮瀝，芳香開竅用蘇合香丸，臨床中可以用茯苓皮湯送服蘇合香
丸。茯苓皮湯中的茯苓皮利水滲濕。生惹苡仁甘淡微寒，健脾利濕，從濕中淄
熱。豬苓利濕。這三味利濕藥互相配伍，可以說是一個聯(lián)合利尿劑，互相促
進，從濕中泄熱。白通草通利三焦水道，增強利濕作用。大腹皮苦溫，燥濕{||j串妻
濁。淡竹葉透熱，又能導熱下行從小便而出。茯苓皮湯中諸藥配伍，滲濕利尿
作用較強，能導膀胱的濕濁從小便而出，并從濕中泄熱。蘇合香丸辛溫芳香，
走竄作用很強，能燥濕化濁，芳香開竅。茯苓皮湯與蘇合香丸相互配合，一利
下竅，一開上竅，二者互相促進，相得益彰。
這種病人的無尿與溫熱病的無尿病機不同，病情的輕重程度也大有差異6
在溫熱病中，比如大定風珠證，病人大、小便俱無，大便秘，小便不通，那是因為
熱邪損傷肝血腎精，導致體液極度虧損，甚至亡陰脫液，因無津液而致無尿，是 ，
實質性的損害，病變程度很重。濕阻膀胱證是因為濕邪阻滯膀胱，導致功能障
礙，氣化不利而小便不通，陰液并未損傷，所以病變程度較輕，治療效果相對
較好。
(6)濕滯大腸
【臨床表現(xiàn)】身熱不揚，頭暈脹如裹，甚則神志昏蒙，脘痞，嘔惡，少腹硬
滿，大便不通，舌苔垢膩，脈濡。
【證候分析】這個證候是濕邪阻滯茌大腸j選自《溫病條辨·下焦篇》第
55條。身熱不揚，說明是濕重于熱，熱蘊濕中。這個證候的主癥是大便不通，
因為濕邪粘滯在大腸，導致傳導失司，腑氣不通，所以大便不通。大便不下則
中篇各論—J
廣一劉景源溫病學講稿一
‘ 體內的濁氣不能排出，濕邪沒有出路，所以就以大腸為中心彌漫三焦。濕濁上
榮清竅，濁邪害清，就出現(xiàn)頭暈脹沉重，如蒙如裹。濕濁上蒙心包，就可見神志
不清，意識朦朧。濕阻氣機，中焦痞塞，脾胃升降失常，就出現(xiàn)脘痞，嘔惡。大
便不通，下焦氣機不利，氣滯于少腹，所以少腹堅硬脹滿。硬，是指用手按之堅
硬；滿，是指病人自覺脹滿。因為它是濕阻氣機而不是燥屎內結，所以少腹按
診雖硬，但是卻沒有燥屎糞團。另外，燥屎內結的舌苔是黃燥或焦燥，而濕滯
大腸的舌苔不僅不燥反而垢膩。所謂垢膩，是指膩苔的顏色白、灰、褐相兼，粘
膩穢濁。脈濡而不數(shù)，也是濕重于熱的征象。
【治法】化濕清熱，宣通氣機。
【方藥】宣清導濁湯（<溫病條辨》）
豬苓Ij錢c15g) 茯苓五饅(is8) 寒水石六餞(185) 晚蠶砂P餞(12S) 皂莢
子<去皮）三錢(9g) ‘
水五杯，煮成兩杯，分二次服，以大便通快為度。
【方解】宣清導濁湯的方劑名稱實際上就包含了治法。宣渭f，就是升清
氣，導濁，就是降濁氣，也可以說是升清降濁法。脾主升清，所以升清就是指
升脾氣；胃主降濁，所以降濁就是指降胃腸的濁氣。治療用藥從祛濕、行氣
人手，濕邪去除，氣機通暢，則清氣自升，濁弋自降，也就是達到了宣清導濁
的目的。宣清導濁湯中用豬苓配茯苓以淡滲利．濕，茯苓又能健脾。寒水石
人中、下焦，在利濕的基礎上，清下焦之熱。晚蠶砂甘辛溫，皂莢子辛溫走
竄，這兩味藥相配，以晚蠶砂化大腸的濕濁；皂莢子辛溫走竄，燥濕開郁，通
關利竅。這個方劑沒有用其它的開竅藥，是因為病人神志昏迷的程度并不
重，大腸的氣機通了，濕濁下降了，神志自然就清醒了。如果神昏較重，也可
以配蘇合香丸。晚蠶砂與皂莢子這兩味藥是一對，稱為“對藥”，它們互相
配合，能互相促進，共同起到宣清導濁的作用。宣清與導濁二者之間是互相
促進，相輔相成的，晚蠶砂把大腸的濕熱向下導，主要起導濁作用；皂莢子辛
竄開郁，宣通氣機，主要起宣清作用。反過來看，．晚蠶砂導濁的同時也就促
進了宣清；皂莢子宣清的同時也就促進了導濁。這個問題要辯證地看，宣清
就能導濁，導濁也能宣清，它們之間是相輔相成，互相促進而密不可分的。
豬苓與茯苓通過利尿也可以導濁，濁氣下行了，清氣自然就升。從總體來
看，這個方劑是促使?jié)駶嵯滦?，以導濁為主，通過導濁而宣清。這里還要強
調一個問題，濕邪在下焦，無論是在大腸還是在膀胱，都應該用淡滲利濕藥，
只要是從小便把濕邪導出去，大腸里的濕邪也就觶除了，氣機通暢則大便自
下，所以說利小便就可以通大便。有些泄瀉的病人用利尿滲濕藥治療，通過
利尿就可以止瀉，稱為利小便以實大便，也是這個道理。
L一中篇各論
·宙丫I
2．濕熱并重
一劉景源溫病學講稿
濕熱并重，是指濕邪與熱邪都盛而無主次之分的證候類型。在濕溫病
中，濕熱并重多見于病變的中、后期，病變部位多在中焦脾胃，可以說是脾濕
與胃熱并重。這種證候類型的形成，一種原因是上焦?jié)裰赜跓岬淖C候從陽
化熱而傳人中焦；另一種原因是中焦?jié)裰赜跓岬淖C候逐漸從陽化熱而轉化
為濕熱并重。臨床所見證候主要有兩種，一種是濕熱中阻，一種是濕熱蘊毒
彌漫三焦。 ．
(1)濕熱中阻
【臨床表現(xiàn)】身熱，汗出熱減，繼而復熱，口渴不欲多飲，心中煩悶，胸脘痞
悶，嘔惡，小便短赤，大便溏泄，色黃味臭，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。
【證候分析】從臨床表現(xiàn)來看，這個證候是濕熱并重，困阻于中焦脾胃。
濕熱郁蒸，像熬膠一樣，粘滯在中焦，膠結難解，因為濕與熱并重，正氣又不衰，
正邪相爭激烈，所以出現(xiàn)高熱。熱蒸濕動，彌漫于表，就可以見汗出。因為這
種汗不是津液所化，而是熱邪蒸動濕邪外出肌膚而生成的，所以量少而粘，氣
味穢濁難聞。汗出以后，由汗中排出了少量的濕熱邪氣，所以體溫有所下降。
但是體溫不會降到正常，是熱減而不是熱解。繼而復熱，是指汗不出了，濕熱
沒有出路了，又在體內郁蒸而使體溫上升。這種病人的特點是汗出熱減，汗止
熱升，反反復復，遷廷難解?？诳剩袧褡铓鈾C，氣不布津與熱傷津液兩方面的
原因，但因體內濕邪也重，所以不欲多飲。濕熱內擾心神，就見心中煩悶。胸
脘痞悶，是濕阻氣機所致。惡心嘔吐，是因于氣機不通，胃氣上逆。熱傷津液，
所以小便短赤。濕熱下注大腸，就見大便溏薄，因為熱重，所以色黃味臭。舌
苔黃膩，脈象濡數(shù)都是濕熱并重的表現(xiàn)。
【治法】辛開苦降，燥濕清熱。
【方藥】王氏連樸飲（《隨息居霍亂論>）
制厚樸二錢(6g) 黃連姜汁炒石菖蒲 制半夏各一錢（各3E） 香豉炒焦山
梔各三錢(& 98) 蘆根二薜(60g)
【方解】這個方劑的特點是以辛溫、苦溫配伍苦寒，辛開苦降，開郁降濁，
共同發(fā)揮燥濕清熱的作用。因為病位在中焦脾胃，所以用藥也集中在中焦。
方中菖蒲與半夏都屬辛溫藥，有開郁燥濕之功，半夏又能降逆止嘔．d厚樸苦
溫，燥濕降濁。黃連、山梔苦寒，清熱燥濕降濁。黃連用姜汁炒，山梔炒焦，是
既制其寒，防其冰伏濕邪，又制其燥，防其苦燥傷津。看豆豉開郁宣表透邪，使
濕熱有外達之路。因為已經有熱邪傷津的表現(xiàn)，所以用蘆根甘寒生津。蘆根
甘寒清涼而不膩，清熱生津而不斂邪。如果濕重，可以加生慧苡仁健脾利濕，
并從濕中泄熱。濕熱郁蒸于中焦，除了有少量粘汗外，還容易外發(fā)白瘠。自瘠
中篇各論—_j
0 9Il
-．^糾1．
廠一劉景源溫病學講稿一
‘ 往往隨汗出而發(fā)，出一次汗發(fā)一次白痞。汗不出白痞也不出，反反復復。白
疳的發(fā)出，是因為濕熱郁蒸，熱把濕向體表蒸發(fā)，從毛孔出來就是粘汗，沒有毛
孔之處就把皮膚拱起來，出現(xiàn)小水皰，里面有漿液，那就是濕邪，是熱蒸濕動的
表現(xiàn)。因為濕熱已經有從體表外出的趨勢，所以治療就要宣氣透表，使?jié)駸釓?br> 體表而出，可以在方中加竹葉、生薏苡仁透痞，通過清中焦氣分之熱，燥中焦氣
分之濕，宣表達邪，使?jié)駸峤獬?，白痞就自然消退。?br> (2)濕熱蘊毒，彌漫三焦 ‘ 。
【臨床表現(xiàn)】身熱，口渴，胸悶脘痞腹脹，身癰，倦怠，咽喉腫痛，或吐瀉頻
作，或身目發(fā)黃，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。
【證候分析】從臨床表現(xiàn)來看，這個證候是濕熱并重，以中焦脾胃為中心，
濕熱郁蒸，蘊郁成毒而彌漫于上、中、下三焦。．濕熱蘊毒的“毒”，是指局部紅、
腫、熱、痛，或者潰爛的表現(xiàn)。濕熱蘊毒的原因，是濕熱兩種邪氣相互交爭，濕
’ 襄熱，熱蒸濕，熱越蒸則濕越粘，濕越粘則熱越滯，從而蘊郁成毒。病人身熱而
伴見口渴，證明熱邪已經從濕邪中發(fā)越出來，而不是熱蘊濕中了，據(jù)此就能診
斷為濕熱并重。凡是濕重于熱的病人，其熱型都是身熱不揚，只要見到明顯的
· 身熱，就說明熱象已顯，足濕熱并重的表現(xiàn)，口渴，則是熱傷津液的表現(xiàn)。胸
宙茜、脘痞、腹脹，是濕阻氣機所致，說明濕邪仍重。熱蒸濕動，向體表彌漫，彌漫
百’r到肌肉，導致氣血不通，就出現(xiàn)身重疼痛。濕熱傷氣，則見周身倦怠乏力。濕
t 熱上蒸，氣血壅滯在咽喉，所以咽部紅腫疼痛，這種紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)，就稱
為“毒”o濕熱阻滯氣機，導致脾不升清，胃不降濁，胃氣上逆，則惡心嘔吐；脾
不升清，水濕下注大腸，則泄瀉頻繁，這種泄瀉大便多見色黃味臭。由于脾胃
· 濕熱阻滯氣機，導致肝膽疏泄功能障礙，由土壅而導致木郁，肝膽的郁熱不能
發(fā)泄，就內逼膽液，使膽汁外泄。膽熱液泄而滲入于濕熱之中，隨濕熱彌漫而
浸淫周身，就出現(xiàn)黃疸。熱傷津液，膀胱中的水液濃稠，就導致小便短赤。舌
． 苔黃，脈數(shù)主熱盛，舌苔膩，脈濡主濕盛。
【治法】化濕辟穢，清熱解毒。
【方藥】甘露消毒丹（引《溫熱經緯》）
飛滑石1-五兩(450!;) 綿茵陳十一兩(3308) 淡黃芩十兩(300tl) 石菖蒲六兩
(1 80B) 川貝母木通各五兩(各1508) 藿香 射干 連翹 薄荷 白豆蔻各四
兩(各1208)
各藥曬燥，生研細末（見火則藥性變熱），每服三錢(9g)．開水調服，日二
次。或以神曲糊丸如彈子大，開水化服亦可。
【有解】甘露消毒丹這個方荊有三方面的作用，第一方面是芳香化濕辟
穢，所用的藥物是茵陳、石菖，蒲、藿香、薄荷、白豆蔻。茵陳微苦微寒而芳香，石
L一中篇各論
一劉景源溫病學講稿—]
菖蒲辛溫芳香，藿香辛溫芳香，薄荷辛涼芳香，白豆蔻辛溫芳香。這些藥通過 ‘
其芳香的氣味而化濕辟穢。第二方面的作用是寒涼清熱解毒，所用的藥物是
滑石、黃芩、木通、射干、連翹、薄荷。滑石甘淡而寒，清利濕熱。黃芩苦寒，清
熱燥濕。木通苦寒，清利濕熱，導熱下行d射干辛寒，清熱利咽，消腫止痛D連 ‘
翹．薄荷輕揚透熱。這些寒涼藥中，既有從里面清的，又有向外透的，還有通過
利尿而泄熱的，共同起到寒涼清熱解毒的作用?；⒁痍?、木通都能清利濕
熱，特別是茵陳，它能利膽退黃，使肝膽的濕熱從小便而出，從而消除黃疸占如 ‘ ‘
果不用木通，可以用梔子、通草代替，作用基本相同。這個方劑第三方面的作
用是化痰，在濕熱并重的狀態(tài)下，熱與濕互相煎熬，可以煎濕成痰，所以要用化
痰藥。川貝母甘寒，是潤肺化痰藥，石菖蒲也有化痰作用。
甘露消毒丹原方是研成細末用開水調服，這種劑型也可以稱為“并”o
例如紫雪，其實是散劑，也稱為“丹”。另外，也可以用神曲作為賦形劑制成
小丸，用開水化服，也稱為“丹，o用神曲糊丸，又增加了消食蓽胃的作用。 ．
如果沒有市售成藥，在臨床使用時，可按方中藥物的劑量比例減量作湯劑
服用。
中焦?jié)駸岵⒅刂饕v了兩個汪候，，這兩個證候要進行鑒別．：王氏連樸飲證 ·
的特點是濕熱郁阻中焦脾胃；甘露消毒丹證的特點是濕熱以中焦為中心彌漫
三焦，而且蘊郁成毒，有咽喉紅、腫、熱、痛。治療雖然都用辛開苦降法，但是甘：毒瑩
露消毒丹中的藥物作用范圍更廣，既有芳香化濕辟穢，又有寒涼清熱解毒，作
用于上、中、下三焦。
3．熱重于濕
· 濕溫病中熱重于濕的證候一般由中焦?jié)駸岵⒅貜年柣療岚l(fā)展而來，多表 ．
現(xiàn)為中焦胃熱夾脾濕。 ‘
I臨床表現(xiàn)】壯熱，大汗出，渴欲冷飲，小便短少，胸脘痞悶，身重，舌紅苔
黃燥，脈洪大或滑數(shù)。
【治法】清熱燥濕。
【方藥】白虎加蒼術湯（方見暑溫章）
說明：這個證候與暑溫病中暑濕困阻中焦證的臨床表現(xiàn)、治法相同。如果 ．
濕邪較明顯或熱雖盛而津傷不甚者，可以在方中加黃芩、黃連等苦寒清熱燥濕
藥。從發(fā)展趨勢來看，熱重于濕的證候往往容易化燥成溫而轉化成氣分溫熱，
甚至深入營分、血分。
4．濕溫變證
．濕溫變證，是指濕溫病在發(fā)展過程中受各種因素的影響而發(fā)生變化，或從
陽化熱而轉化成溫熱病，或從陰化寒而轉化成寒濕病口轉化以后邪氣的性質
中篇各論—J
廣一劉景源溫病學講稿一
‘ 已經發(fā)生了變化，但因為是繼發(fā)于濕溫病之后，所以仍在濕溫病中講述。
(I)從陽化熱
1)血熱便血
【臨床表現(xiàn)】高熱，心煩躁擾，便下鮮血，舌紅絳，脈細數(shù)。
【證候分析】這個證候多發(fā)生在濕溫病的第2—3周?；蛞虿∪怂黧w陽氣
盛，或因治療中大量使用溫燥藥物，或因病人飲食不節(jié)，進食肥甘辛辣食物，而
‘ 使?jié)裥盎?，燥熱邪氣竄入腸道血絡，灼傷血絡，迫血妄行而導致腸出血，這種
證侯是濕溫病中的危重證。血熱熾盛，所以見高熱。血熱擾心，所以心I煩躁
擾。血熱陰傷，所以舌紅絳，脈細數(shù)。
【治法】涼血止血。
【‘方藥】犀角地黃湯（方見春溫章）：
【方解】腸道出血，是因為熱邪灼傷血絡、迫血妄行所致，所以治療用犀角
· 地黃湯涼血清熱以止血。出血的部位在腸道，所以還可以再加入腸道的止血
藥，．如地榆‘、紫草、茜草根等。
2)氣隨血脫
【臨床表現(xiàn)】便血不止，身熱驟降．，面色蒼白，冷汗淋漓，甚則四肢厥逆，舌
2221淡白無華，脈芤或微細欲絕。
證候分析】由于大量便血而導致體溫驟然下降，標志著氣隨血脫。氣血
、了，外脫：某能上榮，所以面色蒼白，舌淡白無華。由于陽氣外脫而失于固攝，氣不
．攝津，所以大汗不止。汗多傷陽，就出現(xiàn)冷汗淋漓。珀氣因外脫而不達于四
末，所以四肢厥逆。由于短時間內突然大量出血，脈管內的氣無所依附而浮
． 越，浮越的陽氣支撐了脈管，所以輕取輪廓似大，但是因為脈管內的血容量不
足，所以按之空癟，這就是芤脈。隨著脈管的逐漸收縮，脈搏就由芤而轉為微
細欲絕。
【治法】補氣固脫。
【方藥】獨參湯（引《十藥神書》） ，
人參二兩(∞g)去蘆
每服水二盞，棗五枚，煮一盞，，細呷之。
【方解】陽氣虛脫是因大失血所引起，陽氣虛脫之后固攝失權，反過來又
會導致氣不攝血，氣不斂津，而使血與津液大量外脫，在這種情況下，“有形之
血不能速生，無形之氣所當急固”，所以必須大補元氣，通過補氣來固脫以止
血斂陰。獨參湯中用一味人參，大劑量濃煎，頓服，以補氣固脫。這時候不要
考慮用黨參，它沒有固脫的作用。也不要用西洋參，它補益氣陰的作用雖好，
但固脫作用不如人參。如果出現(xiàn)四肢厥冷，是亡陽的征兆，要用參附湯補氣固’
L一中篇各論
～劉景源溫病學講稿——1
I
脫，回陽救逆口 ；
3)陽氣陰血俱虛 l
【．I臨床表現(xiàn)】面色眺白，四肢不溫，倦怠乏力，或有少量便血，‘舌淡無華，脈 f
沉細無力。 ：
．【證候分析】這個證候是氣隨血脫證經治療后，危象已經解除而正氣未 J
復，陽氣與陰血俱虛的表現(xiàn)。大出血之后，危象雖然已解除，但正氣_時難以 I
恢復，脾腎陽氣不足，則面色胱白，四肢不溫，倦怠乏力。氣不攝血，所以還可 ：
能有少量便血。血不上榮，則舌淡無華。脈沉細元力是陽氣與陰血俱虛的 【
征象。' ‘ ‘ f
【治法‘】溫陽益氣，滋陰補血。 ：
【方藥】黃土湯（《金匱要略方論>） I
．甘草 干地黃 白術附子（炮） 阿膠黃芩,各三網(各98) 灶中黃土半斤 I
I
(2508) ． ．
上七味，以水八升，煮取三升，分溫二服。 ． 1
【方解】灶中黃土又稱灶心土、伏龍肝，是燒柴的爐灶里面的黃土，性味甘 I
溫而澀，既能澀腸止瀉，又能澀腸止血，因其藥性平和，可以大劑量使用，我在 ：
臨床中一般用205g一300g．煎藥的方法是先煎灶心土，煎半個小時之后澄清，223
把水倒出來，用這個水再煎其它藥。因為病人還有少量出血，所以這個方劑以一之繁§
灶心土為君藥，溫脾澀腸止血。甘草甘溫，補益脾氣。白術苦溫人脾，附子大 ！
幸大熱人腎，這兩味藥配伍甘草、灶.心土，共同溫振脾、腎的陽氣。干地黃甘 j
寒，阿膠甘平，這兩味藥配伍，共同滋陰補血。黃芩在這里的作用很特殊，陽氣 I
與陰血不足，為什么用苦寒藥呢？一方面是因為附子大辛大熱，用黃芩之寒性 ！
來緩和它的燥熱。另一方面，這種出血畢竟是由于熱人血分而導致的，又因出 1
血而導致了虛脫，通過用人參補氣挽回了虛脫，但是熱邪并不一定就解除了， I
脫止陽回之后，熱邪還有可能死灰復燃，所以用黃芩清余熱，防止熱邪再起。 ！
黃土湯這個方劑既能溫陽益氣，又能滋陰養(yǎng)血，幾類藥物配伍使用，溫陽而不 j
燥烈，滋陰而不柔膩。方中附子與白術雖然燥烈，但是有干地黃、阿膠制約它 J
們的燥性。干地黃與阿膠雖然滋陰柔膩，但是有附子、白術振奮脾運，使它們 ！
滋而不膩。這個方劑配伍得非常嚴謹，所以尤在涇在《金匱要略心典>一書中 l
說它是“有制之師”o I
(2)從陰化寒 I
陽虛水泛 、 l
【臨床表現(xiàn)】形寒肢冷，倦怠神疲，面目、四肢浮腫，心悸，頭暈，小便不利， l
或咳喘氣急，面色蒼白或青紫，舌質淡白或青紫，苔白水滑，脈沉弱或結代。 I
l
中篇各論—-J
廠一劉景源溫病學講稿一
【證候分析】從陰化寒的證候多發(fā)生在濕溫病的第2—3周。或因病人親
體陽氣不足，或因在治療中大量使用寒涼藥物，或因病人飲食不節(jié)，進食生冷
寒涼飲食而使陽氣損傷，濕從寒化，轉化為寒濕病。這些臨床癥狀是心、脾、腎
三臟陽氣虛衰，氣化無權，寒水泛濫的表現(xiàn)。心、脾、腎三臟陽氣衰微，不能溫
煦人體，就見形寒肢冷。氣虛功能低下，所以倦怠乏力，精神疲憊，萎靡不振。
陽氣虛而氣化功能低下，不能溫化水液，就導致寒水內停。寒水泛濫周身，就
見面目、四肢浮腫。心陽虛，心火不能制寒水；以致寒水上犯，水氣凌心，就可
以出現(xiàn)心悸。寒水上泛清竅，就出現(xiàn)頭暈，就是《傷寒論》中所說的“振振欲擗
地”，形容病人搖搖晃晃，站立不穩(wěn)，有隨時都可能摔倒在地的感覺。小便不
利，是由于腎陽虛氣化失權，膀胱氣化功能低下，無力推動排尿所致。腎陽虛
既可以出現(xiàn)小便清長或遺尿，又可以出現(xiàn)小便不利甚至無尿。這個道理很簡
單，因為膀胱下口的排尿功能受腎陽氣化功能的調控，膀胱下口的門關上就不
· 排尿，門打開就排尿。腎陽虛無力調控膀胱，門打開而關不上，小便就失控，出
現(xiàn)尿多、遺尿；門關上而打不開，就出現(xiàn)小便不利、尿少、無尿。這是同一個原
因的兩種不同表覡形式?？却瓪饧?，是寒水射肺，導致肺氣上逆所致。面色蒼
太皇，是因為陽氣不足，不能鼓動血行，血液不能上榮于面。血遇寒則凝，如果寒’
224水過重，導致血液凝滯，可見面色青紫，甚則爪甲青紫，這與冬季在寒冷的條件
丫乏穿衣服太少’先感覺冷，面色蒼白’時間長了就見面色青紫是同樣的道理，青
· 紫比蒼白的程度更重。舌質與面色的反應是一致的，先是淡白，進而青紫。舌
苔水滑，是陽虛氣化失權，水濕邪氣凝聚在舌面上的反映。水滑苔與膩苔不
同，膩苔是粘膩均勻地鋪在舌面；水滑苔是水液汪在舌面，嚴重者伸舌就往下
． 滴水。脈沉弱，是陽氣虛鼓動無力的表現(xiàn)，陽虛則脈沉，氣虛則脈弱，如果再嚴
重，陽氣不能推動血行，甚至寒凝血瘀，就可以因血行澀滯而出現(xiàn)結代脈。
【治法】溫陽行水。
【方藥】真武湯（<傷寒論>）
茯苓芍藥生姜（切）各三兩(各98) 白術二兩(6g) 附子一枚(9i)（炮，去皮，酸
八片）
上五昧，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。
【方解】真武湯是溫陽散寒，化氣行水的方劑。方中附子大辛大熱，通行
十二經，溫陽散寒。所謂通行十二經，是指它能溫通振奮全身的陽氣，最主要
。 的是溫腎陽，通過溫腎陽而振奮心、脾的陽氣，溫陽就能散寒，溫陽就能符水。
生姜辛溫，發(fā)散水氣。白術苦溫，健脾燥濕。這三味藥合起來，振奮陽氣，行水
燥濕，促進氣化功能的恢復，又輔以茯苓健脾利濕。這里所用的芍藥是白芍，
用它養(yǎng)血和營，并能制約溫藥的燥烈，防止附子、生姜、白術這些藥物過燥而損
L一中篇各論．
一劉景源溫病學講稿—]
傷陰血?？梢钥闯?，這個方劑是通過溫振心、脾、腎的陽氣，恢復氣化功能，發(fā) ‘
散水氣，從而使水濕下行，由小便排出。這個方劑溫陽作用強，但是補氣作用
較弱，可以加人參，在補氣的基礎上溫陽。
濕溫病的變證分為兩類，一類是從陽化熱，深入血分而導致腸出血；一類 ‘
是從陰化寒而導致寒水泛濫a這兩類變證都是很危重的，這兩類證候雖然已
經不屬濕溫病的范疇，治法也不是濕溫病的治法，但是因為它們是由濕溫病轉 ．
變而來，所以仍然在濕溫病中講述。
5．余邪未凈．中陽不展 ： ；
‘ 【I臨床表現(xiàn)】身熱已退，脘中微悶，知饑不食，舌苔薄膩，脈緩。
【證候分析】從臨床表現(xiàn)來看，癥狀很輕，而且身熱已退，說明邪氣已經基
本解除，只有少量殘余的濕邪，所以脘部有輕微的脹悶感，舌苔薄膩。脾胃功
能沒有完全恢復，中焦陽氣不能宣展，消化能力較差，所以雖有饑餓感但不欲
進食而且脈緩怠無力。在這個階段一要注意飲食，千萬不要吃油膩、生冷、辛
辣、不易消化的食物，防止加重脾胃的負擔而造成食復。這時候也不能用補
藥：因為余濕未凈，脾胃的運化功能未復，如果用人參、黃芪這類溫補藥，很可
能會導致死灰復燃。
【治法】輕揚芳香，宣陽化濕。_生k
【方藥】薛氏五葉蘆裉湯（<溫熱經緯》）22
藿香葉(68)薄荷葉(3s)鮮荷葉(6g) 枇杷葉【6g） 佩蘭葉(Iog) 蘆尖飛了廠
(9g) 冬瓜仁(9g)
【方解】這個方劑來源于《溫熱經緯·薛生白濕熱病篇）。薛生白在篇
中只講了用這幾味藥，未注明劑量，也沒有方名。因為藥物中用了五種葉與 ．
蘆根、冬瓜仁，所以后世為它取名為薛氏五葉蘆根湯。藿香葉、薄荷葉、鮮荷． ‘
葉、枇杷葉、佩蘭葉，這五葉的共同特點一是質地輕，能輕揚宣透；二是芳香
化濁。這些藥物既能輕揚宣透，又能芳香化濕，還能芳香醒脾胃，宣展上、中
焦的陽氣。方中的蘆尖王孟英認為就是蘆根，因其津液未復，用蘆根甘寒生
津。方中除了用輕揚宣透的藥物清除余濕之外，還用了一味冬瓜仁利水滲
濕。冬瓜仁的利尿作用很輕，它與蘆根配伍，一方面生津，一方面利尿，使生
津而不滋膩，利尿而不傷陰。這個方劑用藥輕靈，是濕溫病恢復期的善后調
理之方
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