伏暑癇是發(fā)于秋、冬但以暑濕或暑熱見癥為主的溫病。從發(fā)病季節(jié)來說，
  它發(fā)在秋季或冬季，秋、冬季節(jié)氣候干燥，空氣的相對濕度較小，自然界并不存
  在暑邪，為什么一發(fā)病就見暑病的證候呢？前人認(rèn)為是人體在夏季感受了署
  邪，邪氣伏于體內(nèi)，過時(shí)而發(fā)，所以就稱為伏署。因?yàn)樗陌l(fā)病季節(jié)晚，不是在
  夏季發(fā)病，所以也稱為“伏署晚發(fā)”，或簡稱為“晚發(fā)”o也有人把發(fā)于秋季的
  稱為“伏暑秋發(fā)”，發(fā)于冬季的稱為“冬月伏暑’’。按溫病的發(fā)病類型進(jìn)行分
  類，屬于伏氣溫病。按病變的性質(zhì)分類，應(yīng)該說大多數(shù)屬于暑濕病，也有的屬
  于暑熱病。
    伏署的特點(diǎn)有三個(gè)方面：第一個(gè)特點(diǎn)是發(fā)病的臨床表現(xiàn)與季節(jié)主氣不相
  符，秋、冬季節(jié)自然界沒有暑邪，但是它的臨床表現(xiàn)是暑病見癥，病證與季節(jié)的
  氣候特點(diǎn)不一致。第二個(gè)特點(diǎn)是伏暑病與暑溫病不一樣，它初起先見表證，類
  似于感冒，但感冒初起是只見表證而無里證，伏暑病初起雖然有表證，卻又不
  是單純的表證，它是表里同病，而且是以里證為主，或見氣分暑濕，或見暑熱傷
  陰。感冒初起沒有這種表現(xiàn)，它只有表證，初起不會有里熱或者里熱陰傷的表
  現(xiàn)。第三個(gè)特點(diǎn)是病程長，纏綿難愈而且病情重。
    伏暑的名稱在古代醫(yī)籍中出現(xiàn)較晚，歷代的說法也有所不同，自清代烈
．后，對這個(gè)病種的認(rèn)識漸趨一致口
    伏暑與春溫同屬伏氣溫病，但二者發(fā)病初起有所不同。春溫初起既可
  以有表證，也可以無表證，有表證的稱為新感引動伏邪，沒有表證的稱為伏
  邪自發(fā)。伏磐沒有自發(fā)的，都是由外邪誘發(fā)。為什么？這與人體的狀態(tài)有
  關(guān)，因?yàn)榍?、冬季?jié)氣溫下降，天氣轉(zhuǎn)涼，人的腠理閉塞，在這種狀態(tài)下邪氣
  不可能從里面發(fā)出來，只有在體表感受邪氣的情況下，由新感而引發(fā)體內(nèi)的
  伏邪才會發(fā)病，所以伏暑的發(fā)病都是由新感引動伏邪而發(fā)。春溫病發(fā)于春
  季，這個(gè)季節(jié)人體的腠理處于開泄?fàn)顟B(tài)，所以伏邪可以自內(nèi)外發(fā)。
    西醫(yī)學(xué)中的散發(fā)性腦炎、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、傷寒等病散發(fā)于
  秋、冬季節(jié)者，可以參考本病辨證論治。
廠劉景源溫病學(xué)講稿一
    伏暑病病因的首要因素是暑濕或暑熱邪氣內(nèi)伏，其次是被新感所誘發(fā)。
    至于新感的邪氣，可以是風(fēng)寒，也可以是風(fēng)熱。秋、冬季節(jié)一般來說是偏于寒
  ’  涼，容易感受風(fēng)寒邪氣，如果秋、冬季節(jié)氣候反常，應(yīng)寒反溫，也可以外感風(fēng)熱
    邪氣，歸根結(jié)底是新感引動伏邪，內(nèi)外相引而發(fā)病。
    內(nèi)外相引發(fā)病之初，要根據(jù)臨床表現(xiàn)來分析其病機(jī)。伏暑有的發(fā)于氣分，
  ·  有的發(fā)于營分。如果是內(nèi)蘊(yùn)暑濕，初起往往呈衛(wèi)氣同病。如果內(nèi)蘊(yùn)暑熱，暑熱
    內(nèi)伏而蘊(yùn)郁傷陰，導(dǎo)致營陰不足，又被新感所誘發(fā)，發(fā)病初起就呈衛(wèi)營同病。
    同樣是伏暑，發(fā)病初起證候類型不同，發(fā)展趨勢也就不一樣。初起見衛(wèi)氣同病
  ·  者，二-般是在氣分發(fā)展，可以人少陽氣分而見濕熱郁阻少陽的證候。也可以傳
    人陽明氣分，或者先傳人少陽，再傳人陽明。初起見衛(wèi)營同病者，進(jìn)一步發(fā)展，
    熱邪往往從心營下移到小腸，出現(xiàn)火臟與火腑同病的氣營兩燔證。也可以出
  ．  現(xiàn)熱人心包，血絡(luò)瘀滯之證，其特點(diǎn)是暑熱邪氣灼傷血脈外的津液形成熱痰而
    b包，熱邪灼傷血脈內(nèi)的津液形成瘀血而阻滯心絡(luò)，這個(gè)證候是氣分有熱
囊萋篙有瘀滯的氣血兩舭
    總而言之：伏暑病初起見衛(wèi)氣同病者進(jìn)一步發(fā)展多呈氣分暑濕證，而初起
    見衛(wèi)營同病者進(jìn)一步發(fā)展多呈氣營兩爝證或氣血兩燔證。氣分暑濕如果從陽
    化熱，也可以深入營分o血分而出現(xiàn)出血、動風(fēng)等見癥，可以參照暑溫病辨證論
．．  治，正如吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇·伏暑>中所說：“暑溫、伏署，名雖異而
    病實(shí)同，治法須前后互參?！保?br>    因?yàn)榉钍欠鼩鉁夭?，所以一般病情較重，而且發(fā)病時(shí)間越晚，病情越重。
    俞根初在<通俗傷寒論·伏暑傷寒》中說：“夏傷于暑，被濕所遏而蘊(yùn)伏至深秋
    霜降及立冬前后，為外寒搏動而觸發(fā)。邪伏膜原而在氣分者，病輕而淺；邪舍
    于營而在血分者，病深而重。”俞根初這段話的意思是說，暑濕內(nèi)蘊(yùn)，發(fā)于氣分
    者正氣不衰，所以病情輕，發(fā)于營分、血分者，由于正氣已傷，所以病情重，這是
    符合臨床實(shí)際的。吳鞠通在<溫病條辨·上焦篇》第36條說：“長夏受暑，過
    夏而發(fā)者，名日伏暑。霜未降而發(fā)者少輕，霜既降而發(fā)者則重，冬日發(fā)者尤
    重”，這就是說，從發(fā)病的時(shí)間來看，發(fā)病越晚，病情越重。這是因?yàn)?，邪氣?nèi)
  ’  伏，正氣必然要與邪氣斗爭，在斗爭過程中，正氣必有損傷，邪氣內(nèi)伏的時(shí)間越
    長，正氣損傷越重，所以病情也重。
  L一中篇各論
一劉景源溫病學(xué)講稿
    伏暑的診斷要點(diǎn)有五個(gè)方面。    j
    一是多發(fā)生于秋、冬季節(jié)。
    二是起病急驟，一發(fā)病即見以暑濕或暑熱內(nèi)伏為主的證候。發(fā)于氣分者，
有發(fā)熱，心煩，口渴，脘痞，舌苔膩等氣分署濕的特征。發(fā)于營分者，見發(fā)熱，心
煩，口干，舌絳苔少等營熱陰傷的特征。無論發(fā)于氣分，還是發(fā)于營分，初起都
兼有時(shí)令之邪在表，所以都有發(fā)熱惡寒的表證，或呈衛(wèi)氣，同病，或星衛(wèi)營同病。
    三是初起發(fā)于氣分而兼表證者，類似感冒，但是又有暑濕在里的表現(xiàn)，所
以有別于感冒。邪在少陽氣分者，又形似瘧疾，有寒熱往來的臨床表現(xiàn)．，但瘧
疾的寒熱往來有規(guī)律，或隔日發(fā)作一次，或隔兩日發(fā)作一次，而伏署的寒熱往
來沒有時(shí)間規(guī)律，一天可以發(fā)作數(shù)次，甚至數(shù)十次。
    四是病變過程中可以出現(xiàn)但熱不寒，身熱夜甚，天明得汗稍減而胸腹灼熱
不除，大便不爽，色如黃醬，肛門灼熱的濕熱夾滯郁阻胃腸證，這也是伏暑的
特征之一。
    五是在濕熱流連氣分的階段，可以郁發(fā)白瘩，暑熱邪氣深入營分、血分，也
可以出現(xiàn)發(fā)斑或其它部位的出血。
    伏暑病初起以里證為主而兼有表證，所以治療要以解表清里為法。根據(jù)
具體情況，如果是衛(wèi)氣同病，要解表清暑化濕。如果是衛(wèi)營同病，就要解表涼
營養(yǎng)陰。如果表邪是風(fēng)寒，要發(fā)散風(fēng)寒；如果表邪是風(fēng)熱，要疏透風(fēng)熱。如果
邪在少陽，導(dǎo)致濕熱郁阻少陽，氣機(jī)不利，要清透少陽，分消走泄。如果濕熱夾
滯郁阻胃腸，要清熱祛濕，導(dǎo)滯通下口如果由于心營熱盛而下移小腸，臟腑同
病，要涼營養(yǎng)陰，清利火腑。如果痰熱蒙蔽心包，瘀血阻滯心絡(luò)而導(dǎo)致神昏，要
清心豁痰，化瘀開竅。如果出現(xiàn)白痞、發(fā)斑、動風(fēng)等見癥，可參照暑溫、濕溫的
有關(guān)證候辨治。
  1．伏暑初發(fā)
  伏暑初發(fā)，是由外感時(shí)邪引動體內(nèi)的伏邪而發(fā)病。如果伏邪是內(nèi)蘊(yùn)暑濕，
則見衛(wèi)氣同病；如果伏邪是暑熱傷陰，則見衛(wèi)營同病。因?yàn)檫@兩種類型都屬于
中篇各論—J
    !鑿丫
  廠—一劉景源溫病學(xué)講稿一
  ‘  表里同病，所以治療都要用表里雙解法。
    (1)衛(wèi)氣同病
    【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，少汗，或惡寒，發(fā)熱，無汗，頭痛，周身酸重而
  ‘  痛，心煩口渴，小便短赤，胸悶脘痞，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。
    【證候分析】這個(gè)證候從表證來看，如果是外感風(fēng)熱，則見發(fā)熱，微惡風(fēng)
    寒，少汗。如果是外感風(fēng)寒，就見惡寒，發(fā)熱，無汗。從里證來看，既有暑熱，又
  ‘  夾濕邪。心煩口渴，小便短赤，是暑熱傷津的表現(xiàn)。胸悶脘痞，是因于濕阻氣
    機(jī)。舌苔膩，脈濡，說明濕盛；舌苔黃，脈數(shù)，說明熱盛。從其濕與熱的比重來
    看，是暑濕內(nèi)蘊(yùn)，濕熱并重之證。由于外有表邪郁阻，內(nèi)有署濕蘊(yùn)蒸，氣血運(yùn)行
  ‘  不暢，所以頭痛，周身酸重而痛。
    【治法】解表透邪，清暑化濕。
    【方藥】銀翹散去牛蒡子元參加杏仁滑石方、黃連香薷飲。
    銀翹散去牛蒡子元參加杏仁滑石方（<溫病條辨》）
    即于銀翹散內(nèi)去牛蒡子、元參，加杏仁六~( 188)、飛滑石一兩(306)。服如銀
    翹散法。
    黃連香薷飲（《類證活人書》）
-，毒o--    香蔣(6g)  扁豆(9g)  厚樸(6g)  黃連(6g)
細(xì)    【方解】吳鞠通在<溫病條辨·上焦篇》第38條說：“太陰伏暑，舌白、口
¨i‘  渴，無汗者，銀翹散去牛蒡、元參加杏仁、滑石主乏。。從條文中可以看出，吳鞠
    通是用銀翹散去牛蒡子、元參加杏仁、滑石來治療伏暑初發(fā)外感風(fēng)熱，內(nèi)蘊(yùn)暑
    濕的衛(wèi)氣同病證候。銀翹散方中本來就沒有元參，這里卻說去元參，說明吳鞠
  ．  通最初撰寫《溫病條辨》的時(shí)候，銀翹散這個(gè)方劑中有元參，他在修改的過程
    中把元參去掉了，換成了鮮葦根，但是在這個(gè)方劑中他忘記了修改，所以又說
    去元參。因?yàn)樵獏⒆棠?，牛蒡子滑利，對于?nèi)有濕邪者不適用，所以要去掉。
  ．  銀翹散是辛涼輕解的方劑，用于伏暑初發(fā)，表有風(fēng)熱者，它一方面能疏透風(fēng)熱
    而解表，另一方面銀花、薄荷都是芳香藥，又能芳香化濕。方中又加杏仁開肺
    氣以宣氣機(jī)，滑石利下竅，二者相配而通調(diào)水道，使體內(nèi)的署濕邪氣有外泄的
    出路D但是在暑濕內(nèi)盛的情況下，這兩味藥的力量仍嫌不夠，所以在方中還可
    以加生惹苡仁健脾利濕清熱，加通草以增強(qiáng)通利三焦水道的作用，給濕邪找出
    路，有形之濕外泄，無形之熱就可隨濕邪外散。如果見舌苔厚膩或有惡心嘔
    吐，說明濕邪重，可以加入半夏、黃芩，辛開苦降，燥濕降逆止嘔。
    如果是外感風(fēng)寒，惡寒重，身重痛，無汗者，治療用黃連香薷飲。方中香薷
    辛溫解表，發(fā)汗散寒，芳香化濕。香薷辛溫，厚樸苦辛溫，黃連苦寒，三味藥相
    配，辛開苦降，燥濕清熱，宣邐氣機(jī)。扁豆和中而調(diào)脾胃。如果病情重，可以加
  L一中篇各論
    一劉景源溫病學(xué)講稿—]
藿香、佩蘭。藿香辛溫，可以增強(qiáng)香薷的發(fā)表力量。藿香與佩蘭都是芳香化濁  7
藥，．也更增強(qiáng)了化濕濁的作用?！绻馃嵋仓?，可以加黃芩，增強(qiáng)清暑的力量。
    (2)衛(wèi)營同病
    I臨床表現(xiàn)】身熱夜甚，微惡風(fēng)寒，頭痛，少汗，或惡寒，無汗，口不渴，心  ‘
煩，舌絳苔少，脈浮細(xì)數(shù)。
    【證候分析】這個(gè)證候是暑熱邪氣內(nèi)伏，損傷營陰而致內(nèi)有營熱陰傷，又    ’
遇外邪引動而發(fā)病，所以初起即見衛(wèi)營同病。身熱夜甚，口不渴，心煩，舌絳苔  ‘
少，脈細(xì)數(shù)都是營熱陰傷的表現(xiàn)。微惡風(fēng)寒，頭痛，，少汗，說明是外感風(fēng)熱邪
氣。如果外感風(fēng)寒邪氣，則見惡寒，無汗。
    【治法】解表透邪，清營養(yǎng)陰。
    【方藥】銀翹散加生地丹皮赤芍麥冬方、加減葳蕤湯加青蒿腦、粉丹皮。
    銀翹散加生地丹皮赤芍麥冬方（<溫病條辨》）
    即于銀翹散內(nèi)加生地六錢( 18g)、丹皮四錢(128)、赤芍四餞(128)、麥冬穴餞    ．
(186)o服法如前。
    加減葳蕤湯（《通俗傷寒論：》）
    生葳蕤二錢至_錢(6 ~9s)  生蔥白二枚至三枚  桔梗一錢至餞半(3·4.5g)  東白    ，
薇五分至一錢(I-5_3g)  淡豆豉三餞至四錢（9 - 12s）  蘇薄荷一錢至錢半(3—4.Sg)  炙231，
甘草五分(lI．55)  紅棗兩枝
    【方解】吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》第39條說：。太陰伏暑，舌赤，口  ‘T' '
渴，無汗者，銀翹散加生地、丹皮i赤芍、麥冬主之?！狈街杏勉y翹散辛涼透表，
這里他沒有強(qiáng)調(diào)去元參，是因?yàn)橛袪I陰損傷，用元參清營養(yǎng)陰。方中加生地、
麥冬也是用來清營養(yǎng)陰。加丹皮、赤芍涼營活血，防止?fàn)I陰凝滯而成瘀。從吳  ，
鞠通所用方劑可．以看出，是針對外感風(fēng)熱，營陰內(nèi)傷之證。外感風(fēng)熱者一般可
以見少汗，吳鞠通在這條中所說的“無汗”，是指營陰傷而無汗源，不能理解為
外感風(fēng)寒。
    俞根初在<通俗傷寒論·伏署傷寒》中說：“若邪舍于營而在血分，先與加
減葳蕤湯加青蒿腦、粉丹皮滋陰宣氣，使津液外達(dá)，馓微汗出以解表。繼即涼
血清營以透邪，輕則導(dǎo)赤清心湯，重則犀地清絡(luò)飲，二方隨證加減?！睆挠崾线@  ．
段話中可以看出，他是先用加減蕆蕤湯滋陰解表，然后再清營養(yǎng)陰透邪。加減
葳蕤湯中的葳蕤就是玉竹，性味甘寒，滋養(yǎng)陰液，配炙甘草、紅棗益氣扶正。白
薇苦成而寒，清透陰分虛熱。蔥白、淡豆豉辜溫解表，配桔梗、薄荷宣肺透邪。
這個(gè)方劑中的蔥白、豆豉就是蔥豉湯，是辛溫解表的輕劑，所以這個(gè)方劑適用
于伏暑初起外感風(fēng)寒者。方中加青蒿清透解署，加丹皮清營透熱。但是方中
滋養(yǎng)營陰的作用木足，可以再加人生地、麥冬、元參。
    中篇各論—J
廠劉景源沮病學(xué)講稿一
    2．氣分暑濕
    伏暑病的氣分暑濕證是由衛(wèi)氣同病發(fā)展而來。氣分的暑濕既可以郁阻少
陽，也可以郁阻陽明胃腸而形成不同的證候。
    (1)暑濕郁阻少陽
    【臨床表現(xiàn)】寒熱往來，熱重寒輕，午后身熱較重，人暮尤劇，口渴，心煩，
胸脘痞悶，兩脅脹痛，嘔惡，口苦，天明汗出諸癥稍減，但胸腹灼熱不除，舌苔黃
膩，脈弦滑數(shù)。
    I證候分析】暑濕郁阻少陽證是指手、足兩個(gè)少陽的病變。關(guān)于這個(gè)問
題，何秀山在《通俗傷寒論》中對蒿芩清膽湯這個(gè)方劑有一段按語，說得非常
精辟。他既講了手、足少陽在生理上的關(guān)系，又講了手、足少陽在病變中的互
相影響，還對其病機(jī)進(jìn)行了分析，文字非常簡練，他說：“足少陽膽與手少陽三
焦合為一經(jīng)。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏
熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾……膽火熾，必犯胃而液郁為痰?！边@
段按語是說，手少陽經(jīng)與足少陽經(jīng)分而言之有手、足之分，合起來看都是少陽
經(jīng)，所以統(tǒng)稱是少陽病。少陽的氣化功能一方面體現(xiàn)為膽汁進(jìn)入小腸，參與水
谷的消化吸收，另一方面體現(xiàn)為三焦的氣化功能。三焦是人體氣化的場所，全
身的津、氣都通過三焦分布周身而直達(dá)腠理。也就是說，全身的陽氣都可以行
于體表而產(chǎn)生抗邢功能。如果感受了濕熱邪氣，郁阻于少陽，就可以導(dǎo)致上、
中、下三焦不通，氣機(jī)澀滯。由于氣機(jī)不通，郁而化熱、化火，就導(dǎo)致膽中的相
火旺而出現(xiàn)膽熱、膽火。膽中的火熱熾盛，必然橫逆犯胃，這就是由木郁而導(dǎo)
致土塞，使胃的降濁功能失常而致津液不能正常敷布，凝聚而成痰，從而形成
暑濕痰濁內(nèi)郁的局面。手少陽三焦經(jīng)是氣機(jī)升降之樞，足少陽膽經(jīng)是氣機(jī)出
入之樞，暑濕痰濁阻滯氣機(jī)而導(dǎo)致氣機(jī)升降出入失常，反過來暑濕痰濁就更沒
有出路，以致形成惡性循環(huán)。從這個(gè)證候的臨I床表現(xiàn)來看，其中既有三焦氣機(jī)
不利的表現(xiàn)，又有膽氣不疏的表現(xiàn)。寒熱往來的原因是氣機(jī)升降出入失常。
暑濕痰濁阻滯氣機(jī)，陽氣不能宣發(fā)到體表，就見惡寒。正邪相爭就發(fā)熱。正邪
相爭一段時(shí)問之后，正氣有所損傷，與邪氣抗?fàn)幍牧α坎蛔?，熱就退下去了?br>但是暑濕邪氣并沒退，仍然阻滯氣機(jī)而使陽氣不能宣發(fā)，所以又出現(xiàn)惡寒，這
樣就形成了邪阻則寒，正爭則熱的態(tài)勢，往來交替，反復(fù)不已口因?yàn)檫@個(gè)證候
不是外感寒邪，而是暑濕邪氣內(nèi)蘊(yùn)，其中又以暑邪為主，是熱重于濕，所以表現(xiàn)
為熱重寒輕。就是說，發(fā)熱的時(shí)候體溫很高，而惡寒相對來說較輕。這個(gè)證候
的寒熱往來沒有時(shí)間規(guī)律，一日之內(nèi)可以發(fā)作數(shù)次甚至數(shù)十次，不同子瘧疾或
隔日一次，或隔兩日一次定時(shí)而發(fā)，很有規(guī)律，所以它看似瘧疾而非瘧疾。身
熱午后較重，人暮尤劇，是指持續(xù)發(fā)熱，每到下午三、四點(diǎn)鐘體溫更高，到晚上
L一中篇各論
  一·宙丫I
    一劉景源溫病學(xué)講稿—]
達(dá)到高峰。這是因?yàn)?，午后陽明?jīng)氣主令，正氣充盛，正邪相爭激烈，所以體溫  ‘
就上升。晚上人體的，陽氣入里，本來就內(nèi)蘊(yùn)暑濕，陽氣入里就更加重了朗陽不
平衡，所以熱勢更高?？诳?，是由于熱傷津液?！臒?，是由于熱擾心神。從口
渴、心煩也可以看出，這個(gè)證候是熱重于濕。胸悶脘痞，是濕阻氣機(jī)，三焦氣滯  ’
不通的表現(xiàn)。兩脅脹滿，是足少陽膽經(jīng)樞機(jī)不利的表現(xiàn)，因?yàn)樽闵訇柲懡?jīng)行于
兩脅，經(jīng)絡(luò)不通，就出現(xiàn)脅痛脹滿。少陽氣機(jī)阻滯，中焦氣機(jī)不通，胃氣不降，
就出現(xiàn)惡心嘔吐?？诳嗍怯捎谑饾褡铚鈾C(jī)，膽汁不能正常疏泄而上泛所致。  ’
到天明陽氣由里出表，津液隨陽氣出表而外泄，所以汗出而體溫有所降低，其
它癥狀也有所減輕口但是汗液并不多，邪氣并沒有全解，暑濕仍然郁阻于里，
所以觸按病人的胸腹始終有灼熱感。濕熱上蒸，就見舌苔黃膩。脈弦滑主痰  ‘
濕阻滯氣機(jī)，脈數(shù)主暑熱內(nèi)盛。
    【治法】清透少陽，分消走泄。
    l方藥】蒿芩清膽湯（<通俗傷寒論》）
    青蒿腦餞半至二錢(4.5·6g)  淡竹茹三錢(9g)  仙半夏餞寺(4.5g)  赤茯苓三餞
(98)  青子芩餞半至三餞(4.5·9g)  生枳殼錢半(4.5s)  陳廣皮錢半(4.5E)  碧玉散
包，三餞(9g)
    (方解】蒿芩清膽湯這個(gè)方劑是由小柴胡湯與溫膽湯兩個(gè)方劑合方化裁
    而來，而且化裁得非常好。小柴胡湯屬和解少陽法，是治療傷寒少陽病的代三’- "f-t
    方劑，方中以柴胡為君藥，黃芩為臣藥，以和解少陽半表半里。柴胡苦辛平，輕
    揚(yáng)升散，疏通少陽氣機(jī)而透在表的寒邪；黃芩苦寒，清泄少陽而清半里的郁熱。
    二藥配伍，透邪以解其表，泄熱以和其里，使表解里和，則氣機(jī)通達(dá)，其病可愈，
    但柴胡是辛散升提之品，外感風(fēng)寒的半表半里證非用它不可，而對于暑濕內(nèi)蘊(yùn)  ，
    之證卻有鼓動署濕之弊，所以應(yīng)該忌用。因此俞根初就用青蒿替換柴胡，青蒿
    傲苦微寒而芳香，輕宣透熱，芳香化濕，與黃芩相配，一透表，一清里，共奏清透
    少陽，和解表里之功。這個(gè)方劑以青蒿替換柴胡，實(shí)際上是師小柴胡湯之法而  ？
    又不泥其方的創(chuàng)新之舉。
    溫膽湯是分消走泄法的代表方劑，是治療內(nèi)傷雜病膽郁痰擾之方。方名
“溫膽”，實(shí)際上它的作用卻是給膽降溫。方中半夏、陳皮辛溫，茯苓甘平，甘  ．
草甘溫。關(guān)于枳實(shí)的藥性，說法不一致，‘有入說它辛苦寒，有人說它辛苦溫，可
見這昧藥的寒、溫之性都不突出，性偏于平。竹茹苦寒。這個(gè)方劑從藥物配伍
來看，總的來說是偏于溫性。方劑偏溫，但它卻是清泄膽熱的方劑，而不是溫’
腮之寒o<金匱要略方論》中說：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”為什么治痰飲必
須用溫藥呢？因?yàn)樘碉嬍撬疂衲鄱?，屬于陰邪，非溫不化，所以張仲景?br>出了用溫藥治痰飲的治療大法，溫膽湯就是這個(gè)治療大法的具體體現(xiàn)。顧名
    中篇各淪—■
  廠一劉景源溫病學(xué)講稿一
  ’  思義，溫膽湯當(dāng)然是治膽的方劑。溫膽湯證的病機(jī)涉及到膽、三焦與胃，而脾
    與胃互為表里，涉及到胃肯定影響脾，是三焦、膽與脾胃之間關(guān)系失調(diào)的病變。
    膽屬木，脾胃屬土，木郁可以導(dǎo)致土壅。就是說，膽的氣機(jī)不利，橫逆犯胃，就
  ‘  導(dǎo)致脾胃的運(yùn)化功能失常，使水液停聚而成痰。反過來說，脾胃的運(yùn)化功能失
    常，使滓液代謝障礙而凝聚成痰，也可以由痰濕阻滯氣機(jī)以致少陽之氣不能升
    發(fā)而導(dǎo)致木郁。木郁與土壅互為因果，木郁可以導(dǎo)致土壅，土壅也可以導(dǎo)致木
  ‘  郁，從而形成惡性循環(huán)。木郁可以化火，也就是膽郁化火，土壅的結(jié)果是生痰，
    所以這個(gè)病變過程中就產(chǎn)生了火與痰這兩種病理產(chǎn)物。從病機(jī)來分析，是膽
    有郁火，胃有痰濕，形成了痰火內(nèi)擾的證候。溫膽湯這個(gè)方劑通過化痰理氣祛
  ’  除了痰濕這種病理產(chǎn)物，使氣機(jī)通暢，則膽氣得疏而膽火可泄，從而達(dá)到和胃
    清膽的作用。方中半夏、陳皮辛溫，燥濕和胃理氣。茯苓、甘草健脾益氣，茯苓
    又淡滲利濕。枳實(shí)配陳皮理氣行滯開郁。竹茹苦寒，清膽熱通膽郁化痰。這
  ·  個(gè)方劑是辛開苦降與淡滲利濕共用，通過辛開苦降來燥濕降氣化痰，通過淡滲
    利濕使?jié)裥跋滦?，一方面從中焦使痰濕從燥化而消除，一方面使痰濕下行從?br>    便而祛。因力這個(gè)方劑可以使痰濕分道而消，所以稱為分消走泄法。因?yàn)榉?br>  。  消走泄法能夠疏通三焦氣機(jī)，和胃清膽，所以它也屬于和解法的范疇。溫膽湯
    立化痰行氣，疏利三焦氣機(jī)而使膽熱解除的方劑，它的作用實(shí)際上是清膽
宰莖雩囂么卻稱為溫膽湯呢？這與膽腑的特性有關(guān)?！端貑枴れ`蘭秘典論）
  ．  說：“膽者中正之官，決斷出焉?！彼^“中正之官”，是指膽為足少陽，它奈受少
    陽春升之氣，不偏不倚，不寒不熱，中正平和，生機(jī)勃發(fā)。膽的本性是溫而和，
    既不能寒也不能熱，寒是病態(tài)，熱也是病態(tài)。這個(gè)證候是因?yàn)槟懹谢?，胃有痰?br>  ．  使膽偏熱而失去了溫和的本性，通過用溫膽湯治療，消除了痰與火，膽就又恢
    復(fù)了溫和的本性。所以這個(gè)“溫”字是使動詞，是指通過化痰清膽而使膽恢復(fù)
    溫和的本性，并不是指使膽升溫。
    溫膽湯原方的作用是治療內(nèi)傷雜病膽郁痰擾之證。在伏暑病中，暑濕郁
    阻少陽之證是暑濕郁阻手少陽三焦氣機(jī)而導(dǎo)致升降出入失常的病變，治療也
    同樣需要分消走泄，通調(diào)氣機(jī)，以使暑濕邪氣有所出路。所以俞根初采用溫膽
  ．  湯之法略作加減而組成了“清膽湯”，方中枳實(shí)改為枳殼，去甘草而加碧玉散。
    碧玉散由滑石、甘草、青黛組成，也就是六_散加青黛，有利濕清膽的作用，碧
    玉散要用布包，再與其它荮一起煎。這樣加減之后，比溫膽湯原方的分消濕熱
    作用更強(qiáng)。
    蒿芩清膽湯以青蒿、黃芩清透半表半里的署濕，其作用側(cè)重于足少陽膽；
    以溫膽湯加減，分消走泄，，疏利氣機(jī)而調(diào)升降，清利三焦署濕，其作用側(cè)重于手
    少陽?？偲饋砜?，這個(gè)方劑是清透少陽和解表里法與分消走泄法并用，手、足‘
L中篇各論
    一劉景源溫病學(xué)講稿—]
少陽合治的方劑。在臨床應(yīng)用中，如果濕邪偏重，舌苔白厚膩，可以加生慧苡仁  ‘
以增強(qiáng)健脾利濕的作用。如果熱重，可以加黃連以增強(qiáng)清熱燥濕的作用。根據(jù)
臨床的不同情況，可以靈活加減。另外補(bǔ)充一點(diǎn)，夏、秋季節(jié)病人因外感濕熱邪
氣而出現(xiàn)嘔吐，泄瀉，大便黃臭，舌苔黃膩，用蒿芩清膽湯治療效果也非常好。
    (.2)暑濕夾滯，郁阻胃腸    ’    f
    【臨床表現(xiàn)】身熱，胸腹灼熱，惡心嘔吐，大便溏滯不爽，色如黃醬，夾不消
化食物，舌苔黃膩或垢膩，脈濡數(shù)。
    【證候分析】這個(gè)證候的病變部位在陽明胃腸。暑濕邪氣停滯在胃，則影
響胃的消磨功能而形成飲食積滯。食滯與暑濕相合，就形成暑濕夾滯。邪氣
郁阻于胃腸道，使氣機(jī)阻滯，邪無出路，郁蒸于里，所以見身熱，尤其是胃腸所  ·
在的胸腹部更為突出，按之灼手。邪阻中焦，胃氣不降，以致上逆而作惡心嘔
吐。胃中不消化的食物與署濕邪氣相混下注大腸，所以大便中夾雜不消化的
食物，如同豆瓣醬，呈黃褐色，而且味臭、粘膩、溏滯不爽。舌苔黃膩或灰褐垢  ·
膩，是腐敗的濁氣熏蒸到舌面所形成。脈濡數(shù)主暑濕內(nèi)蘊(yùn)。這種臨床表現(xiàn)濕
與熱都很突出，但是以熱邪為主，是熱重于濕口所以治療既要清熱又要祛濕，
因?yàn)橛酗嬍撤e滯，還要導(dǎo)滯．因?yàn)榇蟊悴凰€要通下。
    【治法】清熱祛濕，導(dǎo)滯通下。    。喜L
    235
    【方藥】二餞c6g)滯湯‘《通俗傷寒論》’    I    飛甲r
    小枳實(shí)二餞(6g)  生錦紋餞半(4.5s)．酒洗凈  凈楂肉蘭錢(9g)  尖檳榔錢半
(4.5g)  薄川樸錢半(4. Sg)  小川連六分(1.8g)  六和曲三錢(9g)  青連翹錢半
(4.5g)  老紫草三錢(9g)  細(xì)木通八分(2.4g)  生甘草五锨l?5g）
    【方解】在枳實(shí)導(dǎo)滯湯方后，何秀山有一段按語，對這個(gè)方劑的分析很透  ．
徹，他說：“凡治溫病熱證，往往急于清火而忽于里滯。不知胃主肌肉，胃不宣
化，肌肉無自而松，即極力涼解，反成冰伏。此方用小承氣合連、檳為君，苦降
辛通，善導(dǎo)里滯。臣以楂、曲疏中，翹、紫宣上，木通導(dǎo)下，佐以甘草和藥。開者  ．
開，降者降，不透發(fā)而自透發(fā)。每見大便下后而斑、疹齊發(fā)者以此。此為消積
下滯，三焦并治之良方。’’從何氏的按語中可以看出，這個(gè)方劑的組成很有特
色，枳實(shí)、生大黃、厚樸這三昧藥就是小承氣湯，有行氣通下的作用，又加檳榔，  ．
就更增強(qiáng)了行氣通下的作用。枳實(shí)、厚樸、檳榔都是苦溫藥，它們的作用是行
氣、通下，而且是使氣下行而通胃腸道的氣機(jī)，從而推動濁氣下降，暑濕積滯就
容易從大便里排出。黃連菁寒，清熱燥濕，枳實(shí)、檳榔、厚樸辛苦溫，燥濕行氣，
它們配合起來，辛開苦降，燥濕降濁。連翹、紫草、木通這三昧藥都是清熱藥。
連翹能清能透，紫草清熱解毒涼血通便，木通下行，從濕中泄熱6神曲與山楂
都是消導(dǎo)藥，用以消食導(dǎo)滯。佐以少量甘草調(diào)和諸藥。這些藥互相配伍，有行
    中篇各論—J
    一劉景源溫病學(xué)講稿一
廠‘
    氣、通下、清熱、燥濕、消導(dǎo)五個(gè)方面的作用，使飲食積滯得以消磨，胃腸暑濕夾
    滯有外達(dá)之路，胃腸蠕動功能得以恢復(fù)而病愈。
    濕熱病一般來說不用下法，而這個(gè)方劑卻屬于下法。但是它與大承氣湯、
    小承氣湯、調(diào)胃承氣湯的苦寒峻下不同，雖然它里面含有小承氣湯，但不是單
    用原方，而是與其它藥物配伍使用，屬于輕下、緩下法。因?yàn)檫@個(gè)證侯不是陽
    明燥結(jié)，腸內(nèi)不是燥屎而是暑濕夾滯，不可能一攻而下，所以不能猛攻急下，這
  ’  個(gè)方劑藥物的劑量很輕，作用也輕而和緩。也正因?yàn)樗禽p下、緩下，所以這
    個(gè)方劑要反復(fù)使用，把胃腸道的暑濕積滯一點(diǎn)一點(diǎn)地往下刮，可以連續(xù)使用多
    次，甚至十次、二十次，使邪氣逐漸排除，直至大便不搪了才可以停藥。正如葉
    天士所說的“傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大
    便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。”另外，臨床使用枳實(shí)導(dǎo)滯揚(yáng)的時(shí)候，
    如果積滯比較重，大便中所夾的不消化食物殘?jiān)?，可以在這個(gè)方劑里加保和
  一  丸6克布包同煎，以增強(qiáng)消食導(dǎo)滯作用。
    .a．暑入營血
    伏署病的營分證、血分證可以由初起衛(wèi)營同病發(fā)展而來，也可以由氣分暑
  ·  濕從陽化熱深入發(fā)展而來。臨床所見主要有心營熱盛，下移小腸與瘐熱蒙閉
齒心包，瘀血阻滯心絡(luò)兩種證候類型。
飛啼廠    (1)心營熱盛，下移小腸
    【臨床表現(xiàn)】身熱夜甚，心煩不寐，甚或躁擾，口干不欲飲，小便短赤熱痛，
    舌紅絳，脈細(xì)數(shù)。
    【證候分析】心營熱盛屬于營分證，心營的熱邪下移小腸屬于氣分證，所
  ．  以這個(gè)證候?qū)嶋H上是氣營兩燔，既有心營的熱盛陰傷，又有小腸的-氣分熱盛，
    是火臟與火腑同病。身熱夜甚，是營分證的熱型。由于營熱盛，正邪相爭，所
    以身熱，夜間陽人于陰，陰不制陽，所以夜甚。心煩躁擾不寐，是營熱擾心所出
  ．  現(xiàn)的神志癥狀。，口干不欲飲，是熱蒸營‘陰的表現(xiàn)。這一系列癥狀都是熱灼營
    陰，營熱陰傷的表現(xiàn)。心與小腸相表里，心熱下移小腸，．由火臟下移到火腑，就
    可以導(dǎo)致小腸熱盛。小腸的生理功能是泌別清濁，吸收水谷精微，分化水谷槽
  ．  粕。水液的糟粕通過小腸的氣化而入膀胱，小腸熱盛，通過它輸送到膀胱的就
    是濁熱之水，膀胱中水熱互結(jié)，熱邪消耗水液，就導(dǎo)致水液濃縮粘滯而見小便
    渾濁、色黃赤、排尿時(shí)尿道有灼熱、疼痛感。由于熱邪逼迫，還可以出現(xiàn)尿頻、
    尿急q因?yàn)樗赫硿?，尿道不通暢，小便往往是滴瀝而出。病情嚴(yán)重者還可因
    熱邪灼傷膀胱血絡(luò)而見尿中帶血。
    【治法】涼營養(yǎng)陰，清利火腑。
    ‘I方藥】導(dǎo)赤清心湯（<適俗傷寒論>）    、
  L一中篇各論
    一劉景源溫病學(xué)講稿—-l
    鮮生地六餞( 188)  辰茯神二錢(6g)  細(xì)木通五分(1.5g)  原麥冬-錢(3g)辰砂染    ‘
粉丹皮二錢(6x)  益元散三餞(9g)．包煎  淡竹葉餞．(』．5S)  蓮子心三十支(3l;)．沖
辰砂染燈心二十支
    瑩白童便一杯．，沖
    【方解】導(dǎo)赤清心湯方中用生地、麥冬涼營養(yǎng)陰。用木通、竹葉、燈心清心
利尿，清利火腑，導(dǎo)熱從小便而出。益元散由六一散加朱砂組成，有清心利尿
作用。蓮子心苦寒，清．融世熱'方中的麥冬、燈心都用辰砂染，辰茯神也是用  ‘
朱砂染茯神，朱砂甘寒，有清心安神作用，這三味藥用朱砂染是為了增強(qiáng)清心
作用。粉丹皮清營涼血，透血中伏熱。童便有滋陰降火之功。這個(gè)方劑諸藥
配伍，共奏涼營養(yǎng)陰，清利火腑之功6這個(gè)證侯有小便不利，短赤熱痛而不用  ·
豬苓、澤瀉、車前．子．這類的利尿藥，是因?yàn)檫@種小便不利是由營熱陰傷，津液不
足，水液粘稠所致。津液損傷，無尿可利，所以必須在滋陰的前提下才能使小·
便通利，而不是利尿藥所能奏效的j正如吳鞠通所說：“溫病小便不利，淡滲不  ·
可與也，忌五苓、八正輩。”這個(gè)方劑生地的劑量最大，用大劑量的生地‘配麥
冬，目的是通過滋陰而利尿，治療的重點(diǎn)不在于利尿，而在于滋陰，，通過滋明使
津液恢復(fù)，再輔以通利的藥物，小便自然就通暢了。這個(gè)證候?qū)儆跉饫賰伸埽?nbsp; ．
氣分熱盛，病位在火腑小腸，營熱陰傷，病位在心，清利火腑就能透熱轉(zhuǎn)氣，使+237
心營的熱邪透出氣分而解。
    ．    、卞，
    (2)痰熱蒙蔽心包，瘀血阻滯心絡(luò)
    【臨床表現(xiàn)】身熱夜甚，痰壅氣粗，神昏譫語，四肢厥逆，漱水不欲咽，口唇
爪甲青紫，舌蹇短縮，質(zhì)紅絳或紫晦，望之若干，捫之尚潤，苔黃，脈沉數(shù)口
    【證候分析】這個(gè)證候在伏署病中屬于危重證，它的形成由于熱邪灼傷津  ．
液。氣分的津液被灼傷就形成熱痰而蒙蔽心包；血中的津液被灼傷，血液就粘
滯成瘀而阻滯心絡(luò)。外有熱痰蒙蔽，內(nèi)有瘀血阻滯，心竅閉塞不通，所以就出
現(xiàn)神昏譫語。正如何秀山在犀地清絡(luò)飲的按語中所說：“熱陷包絡(luò)神昏，jE痰  ．
迷心竅i即瘀阻心孔。”身熱夜甚，是心營熱盛，首陰損傷的表現(xiàn)。痰壅氣粗，
是因?yàn)榉沃械慕蛞罕粺嵝凹遄贫商?，以致痰熱阻肺，宣降失常，肺氣上逆?br>出現(xiàn)呼吸氣粗，喉間痰鳴'熱痰與瘀血阻滯氣機(jī)，陽氣不達(dá)于四戚，就見四肢  ．
厥逆。熱邪蒸騰營陰上潮于口，就口干不欲飲，漱水不欲咽。口唇、爪甲青紫
是瘀血阻絡(luò)之征。手少陰心經(jīng)的別絡(luò)系舌本，熱痰、瘀血阻滯心絡(luò)，所以舌體
短縮，轉(zhuǎn)動不靈而出·現(xiàn)舌蹇。血申津液損傷，血液牯稠，所以舌紅絳，如果瘀|滯
嚴(yán)重，則呈紫晦舌。望之若干，捫之尚潤，是指舌體似乎干燥，但用手摸上去還
是滑潤的，這是熱邪把營陰蒸騰到舌面的表現(xiàn)。舌苔黃主氣分有熱痰。脈沉
是因于痰瘀阻滯氣機(jī)，氣血內(nèi)閉；數(shù)主熱盛。從臨床表現(xiàn)來看，這個(gè)證候是氣
    中篇各論—J
  廠劉景源溫病學(xué)講稿一
  ’  分有痰熱，營分有陰傷，血分有瘀滯，它屬于氣血兩燔的危重證。
    【治法】涼血通瘀，豁痰開竅。
    【方藥】犀地清絡(luò)飲（<通俗傷寒論》）
    犀角汁tlIJk( 6g)．沖(水牛角30g)  粉丹皮二餞(6g)  青連翹餞半(4．．5g)帶.t
    淡竹瀝二曩( 308)和勻  鮮生地八錢(248)  生赤芍錢半(4.5g)  原桃仁九粒(6g)．去皮
    生姜汁二滴，同沖
    先用鮮茅根-p( 308)、燈心五分(1.58)煎湯代水，鮮石菖蒲汁兩匙，沖。
    【方解】這個(gè)證候的形成是熱痰蒙閉心包，血熱陰傷成瘀阻絡(luò)，所以治療
    要從涼血養(yǎng)陰，通絡(luò)活血，豁痰開竅三方面人手。犀地清絡(luò)飲方名中的“清
  ·  絡(luò)”，就是清血絡(luò)中熱邪的意思。這個(gè)方劑是以犀角地黃湯為基本方，犀角、
    丹皮、生地、赤芍就是犀角地黃湯原方的藥物，有涼血散血之功。所謂散血，包
    括養(yǎng)陰以稀釋血液與活血兩個(gè)方面，從而使血脈通暢，促進(jìn)血液恢復(fù)正常流
  ·  動。因?yàn)轲鲅男纬墒菬醾薪蛞憾寡赫硿绅?，所以要想活血化瘀r
    必須先稀釋血液，這個(gè)方劑里地黃的用量不僅大，而且是用鮮生地，是取其多
    汁以滋陰補(bǔ)液。鮮茅根甘寒，涼血滋陰，配生地以增強(qiáng)補(bǔ)充血中津液的作用。
  ·  在血中津液得到補(bǔ)充的前提下，再用丹皮，赤芍、桃仁活血化瘀，以通心絡(luò)的瘀
    塞個(gè)方劑中的豁痰藥是竹瀝、姜汁、鮮石菖蒲汁，竹瀝是水劑，生姜用汁，
事黧
    南用汁，都是沖入湯劑中使用。竹瀝大苦大寒，清化熱痰，但是它大苦大
    易損傷胃氣，所以用的時(shí)候要配姜汁，用姜汁之辛溫制約竹瀝的苦寒，防
    耋喜耆！竹瀝味焦苦，又容易引起嘔吐，用姜汁佐制，也可以防止嘔吐。生姜
    汁與竹瀝同用，既護(hù)胃又止嘔，而且它也有化痰作用。石菖蒲汁辛溫芳香，能
  ．  化痰開竅。這三汁共用，豁痰開竅，以開心包之閉。連翹輕揚(yáng)宣透，透熱轉(zhuǎn)氣。
    燈心輕揚(yáng)而清心經(jīng)氣分之熱，也有透熱轉(zhuǎn)氣作用。熱痰與瘀血阻滯氣機(jī)，都可
    以使?fàn)I分、血分的熱邪內(nèi)滯而不能外達(dá)，所以豁痰與通縐喚際上都有透熱轉(zhuǎn)氣
  ．  之功，禹加上連翹、燈心的輕宣作用，就能使邪氣透轉(zhuǎn)氣分。
    從理論上分析，犀地清絡(luò)飲這個(gè)方荊既能豁痰又能通瘀，是一個(gè)非常好的
    方劑。但實(shí)際上它的豁痰開竅作用并不強(qiáng)，在臨床使用中應(yīng)該配入安富牛黃
  ．  丸，以增強(qiáng)豁痰之力，用犀地清絡(luò)飲送服安盲牛黃丸，臨床療效更好。
    在溫病中，竅閉神昏的證候并不鮮見，一般都采用清心豁痰開竅法，但
    實(shí)際上竅閉并不只是因于熱痰蒙蔽心包，往往還有瘀血阻滯心絡(luò)的因素，這
    類病人多出覡口唇、爪甲青紫，就是血絡(luò)瘀滯的明證o所以在豁痰的同時(shí)，
    必須加入化瘀通絡(luò)的藥物，犀地清絡(luò)飲中用丹皮、赤芍、桃仁“三物”通瘀，
    用竹瀝、姜汁、鮮石菖蒲汁“三汁”豁痰，共同開心竅之閉，是非常有創(chuàng)見的
    臨床思路。