暑濕
I
暑入營(yíng)血
暑熱部阻少用
● ’
在講完暑溫、濕溫、伏暑這三個(gè)病種之后，附帶簡(jiǎn)要地講一講濕熱病辨證。妻L
與治療的規(guī)律．一方面是對(duì)這三個(gè)病種作概括的總結(jié)，另一方面也可以使大家零
對(duì)濕熱病有一個(gè)更全面的認(rèn)識(shí)D
濕熱病多發(fā)于雨濕季節(jié)，它是外感濕熱邪氣所引起的以發(fā)熱，氣機(jī)阻滯，
脾胃升降失司，水液代謝障礙為主要臨床特征的多種溫病的總稱。暑濕病、濕
溫、伏署以及瘧、痢、疸、痹等病種都屬于濕熱病的范疇。
濕熱病是外感疾患，其發(fā)病有三種情況：一是同時(shí)感受濕、熱兩種邪氣而
發(fā)病。一是感受濕邪，因濕郁熱而發(fā)病。一是索體水濕內(nèi)蘊(yùn)，又感時(shí)令之邪，
內(nèi)外相引而發(fā)病。盡管發(fā)病原因不一，但發(fā)病之后，,都可以呈現(xiàn)濕與熱兩種邪
氣的特性。也就是說(shuō)，既有濕邪為患的特點(diǎn)，又有熱邪為患的反映。濕為陰
邪，重濁粘膩，遏阻氣機(jī)；熱為陽(yáng)邪，蒸騰開泄。這兩種屬性不同的邪氣共同侵
襲人體而發(fā)病，就決定了濕熱病具有不同于其它類型疾病的特殊性。濕熟病
的特點(diǎn)大致可以概括為四個(gè)方面：一是季節(jié)性強(qiáng)．o濕熱病多發(fā)于夏|季與夏秋
之交，這個(gè)季節(jié)氣候炎熱，雨量較多，熱蒸濕動(dòng)，彌漫空間，對(duì)人體影響很大，所
以發(fā)病率最高。二是以脾胃為中心，彌漫周身，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致水液代謝障礙p
脾主運(yùn)化水濕，但水濕邪氣過盛又往往阻礙脾的運(yùn)化功能，形成水濕困脾，導(dǎo)·
致脾胃升降失司，水濕停聚不去，因此說(shuō)濕熱病多以脾胃為病變中心。由，于濕
是彌漫性的邪氣，特別是濕熱相合，熱蒸濕動(dòng)，濕熱邪氣很容易彌漫周身，造成
I
中篇各論-
廠趟景源溫病學(xué)講稿一
… 一身表里上下同時(shí)出現(xiàn)癥狀。二由于濕熱彌漫，阻滯氣機(jī)而導(dǎo)致水道不通，所以
濕熱病中往往出現(xiàn)水液代謝障礙的臨床表現(xiàn)。三是臨床多見矛盾癥狀。濕與
熱兩種性質(zhì)不同的邪氣同時(shí)為患，，二者各自要顯示各自的特性，但又互相影
’ 響，形成濕熱裹結(jié)，濕遏則熱伏，熱燕則濕動(dòng)的態(tài)勢(shì)，表現(xiàn)于臨床則呈矛盾癥狀
． 迭出。如：身熱不揚(yáng)，發(fā)熱而皮膚不灼手或初捫之反涼，發(fā)熱而脈不數(shù)，面不紅
反淡黃，精神不煩躁而反呆癡，口干而不欲飲，大便數(shù)日不下但并不燥結(jié)等。
’ 四是病程長(zhǎng)，纏綿難愈。在濕熱病的過程中，濕熱裹結(jié)，如油人面，二者難解難
分。濕性粘滯，難以速除，而有形之濕不祛，無(wú)形之熱終不可解，濕越滯則熱越
郁，熱越蒸則濕越粘，形成膠著難解之勢(shì)，往往遷延時(shí)日，纏綿難愈。
濕熱病是濕與熱兩種邪氣同時(shí)侵襲人體而發(fā)病，但因?yàn)闈衽c熱兩種邪氣
所占的比重不同，濕熱病又可以分為濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕三種類型。
， 濕溫病初起，往往先見濕重于熱。在病變發(fā)展過程中，如果病人紊體陽(yáng)盛，或
· 治療中大量使用溫燥藥物，或進(jìn)食肥甘辛辣食物，可以從陽(yáng)化熱而逐漸轉(zhuǎn)化為
濕熱并重，甚至發(fā)展為熱重于濕。暑濕病與伏暑是以暑邪為主而夾濕的病變，
所以一般初起就可覓濕熱并重或熱重于濕的證候6暑濕病、濕溫、伏署在病變
· 初起雖然有濕重與熱重的區(qū)別，但是因?yàn)樗鼈兌紝儆跐駸岵〉姆懂?，而且在臨
擎類證候可以在這三個(gè)不同的病種中交互出現(xiàn)，所以它們的辨證與治療規(guī)
只不過在臨床用藥配伍上各有所側(cè)重而已，正如吳鞠通在《溫病條
事麟誓；禁一……齜㈣旆磣…舭
·關(guān)于濕熱病的辨證綱領(lǐng)問題，目前看法還不完全一致。有主張用衛(wèi)氣營(yíng)
血辨證的；有主張用三焦辨證的；也有主張二者相結(jié)合辨證的。從臨床實(shí)踐來(lái)
． 看，由于濕熱病有彌漫表里的特點(diǎn)，所以初起階段衛(wèi)分證與氣分證之間的界限
并不明顯，往往表現(xiàn)為衛(wèi)氣同病。．在濕熱未化燥之前，因?yàn)闈駸峁Y(jié)，熱蘊(yùn)濕
中，所以又很少深入營(yíng)分、血分。由此看來(lái)，用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是難以概括濕熟
． 病的傳變規(guī)律的．，而三；焦辨證卻能很好地體現(xiàn)出濕熱病的特點(diǎn)，標(biāo)明其傳變規(guī)
律并指導(dǎo)臨床辨證論治b ^
．，從生理上來(lái)看，.-焦是人體傳化之腑中的一腑，同時(shí)它又是人體上焦、中
． 焦、下焦三個(gè)部位的總稱，它包括了胸腔、腹腔內(nèi)的各個(gè)臟腑。上焦的臟器有
心、心包、肺；中焦的臟器有脾，胃；下焦的臟器有'/、腸、大腸、膀胱、膽、肝、腎。
三焦既然包括了人體的各個(gè)臟腑，它的功能當(dāng)然也就是五臟六腑功能的概括。
總乏，三焦有主司人體氣化的功能。因此可以說(shuō)，三焦是人體陽(yáng)氣和水液運(yùn)行。
的通道，飲食物的受納、腐熟，其精微物質(zhì)的運(yùn)化，氣血的循行以及體內(nèi)糟粕的
排泄？都是在三焦這個(gè)氣化的場(chǎng)所內(nèi)進(jìn)行的o．如果濕熱邪氣侵襲人體而發(fā)生
濕熱病，就往往以1人體內(nèi)某一部位為中心而彌漫上、中、下三焦，導(dǎo)致氣機(jī)雕
L一中篇各論
一劉景源溫病學(xué)講稿—]
滯，三焦氣化不利，水液不行，飲食物傳化失常。濕熱病以上焦為中心部位，就 ‘
稱為上焦?jié)駸嶙C；以中焦為中心部位，就稱為中焦?jié)駸嶙C；以下焦為中心部位，
就稱為下焦?jié)駸嶙C。就一般規(guī)律而言，濕熱邪氣從口、鼻而人，首先侵襲上焦， ，
導(dǎo)致上焦?jié)駸嶙C，進(jìn)而深入發(fā)展，漸次傳人中焦、下焦6‘由此可見，三焦辨證不 ’
僅是濕熱病不同發(fā)展階段中三類不同證候的概括，而且也標(biāo)明了濕熱邪氣所
在的中心部位以及濕熱病發(fā)展變化的一般規(guī)律。掌握了三焦辨證的原則，僦
可以在紛亂復(fù)雜的濕熱病癥狀中找出病變的中心部位而采取相應(yīng)的治療方法。 ，．
一、，三焦?jié)駸嶙C的辨治規(guī)律
· 濕熱病是外感性疾病，因而治療就應(yīng)該以祛邪為根本大法j具體地說(shuō)，就
是用祛濕清熱的方法以祛除濕熱邪氣。然而濕與熱相合’熱蘊(yùn)濕中’濕不祛貝l 'j
熱不能清，，所以治療重點(diǎn)又在于祛濕。由于濕熱邪氣所在中心部位不同，病機(jī)
有異，所選用的藥物也必須有針對(duì)性6下面就以三焦辨證為綱領(lǐng)，將濕熱病分
為上焦?jié)駸嶙C、中焦?jié)駸嶙C、下焦?jié)駸嶙C三大類型，分別概述其病機(jī)、I陸未特點(diǎn)
及治療原則。
1．上焦?jié)駸嶙C． ，j，
上焦?jié)駸嶙C，是濕熱病的初起階段，多以濕邪為主，熱蘊(yùn)濕中，其病變部位
主要在肺o濕熱邪氣自口、鼻而人，侵襲于肺，使肺的宣發(fā)、肅降功能失常，導(dǎo)：葶垂
致衛(wèi)外失司及水液代謝障礙的病變，引起濕邪彌漫表里，往往呈衛(wèi)氣同病。臨
床多見：惡寒，少汗或無(wú)汗，身熱不揚(yáng)，午后熱甚，身重肢倦，頭重如裹，表情淡
漠，面色淡黃，四肢發(fā)涼，舌苔白膩，脈濡緩等。如果濕熱彌漫于中、下焦，．也可
以見胸悶脘痞，納呆不饑，惡心嘔吐i大便溏滯不爽，小便不利等癥狀o-
．治療上焦?jié)駸嶙C中濕重于熱韻證候，要因勢(shì)利導(dǎo)，使?jié)駸嵝皻馊匀粡纳辖梗?br>外解，應(yīng)該采用辛溫宣透，芳香化濕法，簡(jiǎn)稱辛宣芳化法。就是說(shuō)，用辛溫芳
香，輕揚(yáng)宣透的藥物宣化濕濁，疏通肌腠，使腠理通達(dá)，微有汗出，則濕邪可從 ．
汗而解。有形之濕祛除了，無(wú)形之熱也隨之而散，則上焦?jié)駸嶂翱梢积R從表
而祛，正如吳鞠通《溫病條辨>所說(shuō)的：“治上焦如羽，非輕不舉”。常用的藥物
有：藿香、白芷、蘇Pf、香薷、淡豆豉、青蒿籌。代表方劑如藿香正氣散、藿樸夏 ．
苓湯、新加香薷飲等。， ．
．，上焦?jié)駸嶙C除病變部位在肺之外，還有因濕熱郁蒸，釀成痰濁而致的濕熱 ．
釀痰蒙蔽心包證。其臨床特點(diǎn)主要是神志的改變‘，癥見：身熱不揚(yáng)，午后熱甚，
神志呆癡，時(shí)昏時(shí)醒，晝輕夜重，昏則譫語(yǔ)，醒則神呆，呼之能應(yīng)，舌答白膩或黃
膩，脈濡滑或濡滑數(shù)。治療仍然用辛宣芳化法，選用宣化濕熱，芳香開竅之品
以化濕宣郁，開竅醒神。常用的藥物有菖蒲、郁金等。代表方劑如菖蒲郁金
中篇各論—J
廠—-劉景源溫病學(xué)講稿一
‘ 湯，在用菖蒲郁金湯的同時(shí)，還應(yīng)該根據(jù)濕與熱的偏重程度，配人溫開的蘇合
’ 香丸或涼開的至寶丹，以增強(qiáng)芳香開竅，蘇醒神志的作用。
· 2．中焦?jié)駸嶙C
中焦?jié)駸嶙C，可以由上焦?jié)駸岵唤鈧髯兌鴣?lái)，也可以因素體脾胃失調(diào)，濕
熱內(nèi)蘊(yùn)，又感外邪，內(nèi)外相引而發(fā)。濕熱病一般在中焦羈留時(shí)間最長(zhǎng)，其病變
中心部位在脾胃D因?yàn)槿说捏w質(zhì)有異，濕與熱兩種邪氣的偏重程度有別，中焦
‘ 濕熱證又可以分為三種類型。素體陽(yáng)虛或濕邪偏重者，多表現(xiàn)為濕重于熱，病
變中心部位在足太陰脾；素體陽(yáng)盛或熱邪偏重者，多表現(xiàn)為熱重于濕，病變中
心部位在足陽(yáng)明胃口正如<葉香巖外感溫?zé)崞匪f(shuō)：“在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒
‘ 多；在陰盛之體，脾濕亦不少？。如果脾濕與胃熱并重，則多呈濕熱并重。中
焦?jié)駸嶙C的治療，應(yīng)該采用燥濕清熱法以祛除濕熱邪氣，調(diào)整脾胃功能，使之
恢復(fù)升降平衡，正如吳鞠通《溫病條辨》所說(shuō)的“治中焦如衡，非平不安”。因
· 為中焦?jié)駸嶙C有三種不同類型，所以選用的藥物又有所區(qū)別。
，(1)濕重于熱所謂濕重于熱，是指以濕邪為主，濕濁困阻，脾失健運(yùn)，熱
蘊(yùn)濕中，熱象不顯的一類證候。臨床多見：身熱不揚(yáng)，周身重楚，脘痞不饑，o
1． 淡不渴，大便溏滯不爽，香苔白膩，脈濡等。治療應(yīng)該采用辛溫開郁，苦溫燥濕
-1 ’稱辛開苦降法。就是說(shuō)，用辛溫之品開其濕郁以宣暢氣機(jī)，用苦溫之藥
j42蒸鏨翟誓。辛開苦降，行氣燥濕，濕去則熱不獨(dú)存。常用的藥物有：半夏、蒼
． 術(shù)、白蔻仁、草果、厚樸、大腹皮、陳皮、白術(shù)等。
中焦?jié)裰赜跓岬牟∽?，由于所在部位及臨床表現(xiàn)不同，又可以分為各種不
同的證候類型。
如果濕阻募原，癥見：初起先憎寒后發(fā)熱，寒熱往來(lái)，繼則但熱不寒，日晡
。益甚，身痛，有汗，手足沉重，惡心嘔吐，脘腹脹滿，舌苔白厚濁膩，脈不浮不沉
而數(shù)。治療用達(dá)原散、雷氏宣透膜原法。
． ， 如果濕困中焦，癥見：身熱不揚(yáng)，脘痞腹脹，惡心欲吐，口不渴，或口干不欲
飲，或喜熱飲，大便溏滯不爽，小便渾濁，舌苔白膩，脈濡緩。治療用雷氏芳香
．化濁法。 ， ：
(2)濕熱并重所謂濕熱并重，是指濕郁而熱蒸，濕熱難解難分的一類證
候。臨床多見：身熱，汗出熱減，繼而復(fù)熱，身痛，倦怠，心煩，脘痞腹脹，惡心嘔
吐，大便溏泄，色黃味臭，小便短赤，舌苔黃膩，，脈濡數(shù)等。治療應(yīng)該燥濕與清
熱并施，常用辛溫、苦溫、苦寒三類藥物相配伍，以達(dá)到辛開苦降，燥濕清熱的
目的。常用的藥物有：半夏、蒼術(shù)、白蔻仁、草果、厚樸、大腹發(fā)、陳皮、白術(shù)、螢
I芩、黃連、梔子等。
． 中焦?jié)駸岵⒅氐牟∽冇捎谒诓课患芭R床表現(xiàn)的不同，又可以分為各種
L一中篇各論
一劉景源溫病學(xué)講稿—]
不同的證候類型。
如果濕熱困阻中焦脾胃，癥見：身熱，汗出熱減，繼而復(fù)熱，口渴不欲多飲，
心中煩悶，胸脘痞悶，嘔惡，小便短赤，大便溏泄，色黃味臭，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。
治療用連樸飲。
如果濕熱蘊(yùn)毒以中焦為中心而彌漫三焦，癥見：身熱，口渴，胸悶脘痞腹
脹，身痛，倦怠，咽喉腫痛，或吐瀉頻作，或身目發(fā)黃，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡
數(shù)。治療用甘露消毒丹。
(3)熱重于濕所謂熱重于濕，是指以熱邪為主夾有濕邪的一類證候。
臨床多見：高熱，心煩，口渴，小便短赤，舌紅苔黃膩而干，脈濡數(shù)或洪大等。治
療重點(diǎn)在于清熱，同時(shí)兼以祛濕，選用寒涼清熱與燥濕或利濕藥物相配，使熱
清濕祛而病除。常用的清熱藥有：石膏、知母、黃連．、黃芩等。常用的燥濕藥
有：蒼術(shù)、半夏等。常用的利濕藥有：茯苓、滑石、通草等。
中焦熱重于濕的病變由于所在部位及臨床表現(xiàn)的不同，又可以分為各種
不同的證候類型。
如果濕熱郁阻少陽(yáng)，癥見：寒熱往來(lái)，熱重寒輕，身熱午后較甚，入暮尤劇，
口渴，心煩，胸脘痞悶，兩脅脹痛，嘔惡，口苦，天明汗出諸癥稍減，但胸腹灼熱
不除，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治療用蒿芩清膽湯。
如果暑濕困阻中焦，癥見：壯熱，大汗出，渴欲冷飲，小便短少．胸脘痞悶，
身重，舌紅苔黃燥，脈洪大或滑數(shù)。治療用白虎加蒼術(shù)湯。
如果暑濕彌漫三焦，癥見：身熱，面赤，耳聾，咳痰帶血，汗出，心煩，胸脘痞
悶，惡心嘔吐，小便短赤，大便溏泄，色黃味臭，舌紅苔黃滑膩，脈滑數(shù)。治療用
三石湯。
3．下焦?jié)駸嶙C
下焦?jié)駸嶙C，可以由中焦?jié)駸岵唤鉂u次下傳所致，也可以因濕熱邪氣直犯
下焦而發(fā)生。因?yàn)闈駸嵝皻馕椿镏耙话悴粨p及肝腎，所以下焦?jié)駸嶙C的
病變部位主要在膀胱與大腸，表現(xiàn)為水液代謝障礙與飲食物傳化失常。下焦
濕熱證雖然可以分為濕重于熱與熱重于濕兩種類型，但是都以小便、大便不通
或排出不暢為主要臨床特征。治療應(yīng)該因勢(shì)利導(dǎo)，使下焦?jié)駸釓男”愣?，?br> 以必須用淡滲利濕法，選用淡滲利濕的藥物滲利濕濁，使水道通調(diào)，氣機(jī)暢達(dá)，
小便通暢，則膀胱與大腸的濕邪有外泄的出路，熱邪也隨濕而泄。常用的藥物
有：滑石、通草、茯苓、生苡仁、澤瀉、豬苓、車前子等。此外，還要根據(jù)邪氣在膀
胱或在大腸的不同部位以及濕與熱的偏重程度，配人相應(yīng)的藥物。
(l)濕重于熱下焦?jié)裰赜跓岬牟∽儯袧褡璋螂着c濕滯大腸兩種證候類型。
濕阻膀胱證，是濕熱阻滯膀胱，導(dǎo)致小便不利或不通的病變，癥見：身熱不
中篇各論—J
!盍丫
廠_—．劉景源溫病學(xué)講稿一
‘ 揚(yáng)，熱蒸頭脹，身重疼痛，惡心嘔吐，神志昏迷，小便不通，渴不欲飲或不渴，舌
苔白膩，脈濡。治療用茯苓皮湯送服蘇合香丸。
濕滯大腸證，，是濕熱阻滯大腸，導(dǎo)致大便不通或溏滯不爽的病變，癥見：身
’ 熱不揚(yáng)，頭暈脹如裹，甚則神志昏蒙，脘痞嘔惡，少腹硬滿，大便不通，舌苔垢
膩，脈濡。治療用宣清導(dǎo)濁湯。
(2)熱重于濕‘下焦熱重于濕的證候，有膀胱濕熱與暑濕央滯郁阻胃腸
’ 兩類證候D
膀胱濕熱證，是熱邪與水濕互結(jié)于膀胱，導(dǎo)致小便排出障礙的病變。癥
見：身熱I口渴，尿頻而急，尿時(shí)熱痛，淋瀝不暢，尿渾色黃，甚則尿中帶血，舌苔
‘ 黃膩而干，脈數(shù)。治療應(yīng)該在淡滲利濕的基礎(chǔ)上加入寒涼清利之品，如：梔子、
木通、竹葉、燈心等。代表方劑如八正散（車前子、瞿麥．、篇蓄、滑石、山梔子
仁、炙甘草、木通、大黃、燈心）o
暑濕夾滯郁阻胃腸證，是暑熱夾濕郁阻于胃腸道的病變。癥見：身熱，胸
腹灼熱，惡心嘔吐，大便溏滯不爽，色如黃醬，夾不消化食物，舌苔黃膩或垢膩，
脈濡數(shù)D治療用枳實(shí)導(dǎo)滯湯。
．，k。 二、濕熱病的組方遣藥規(guī)律
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‘丫礦 從上述三焦?jié)駸嶙C的辨治規(guī)律中可以看出，由于病變部位的不同，濕邪與
． 熱邪的比重不同，三焦?jié)駸嶙C的洽法也各有特點(diǎn)。治療濕熱證，除了要針對(duì)不
同部位以及濕與熱的比重斟酌遣藥外，還要考慮兼顧三焦、健脾醒胃、理氣行滯等
各方面的問題，才能針對(duì)病情組成有效方劑。下面分別講述這幾個(gè)方面的問題。
1．用藥應(yīng)針對(duì)瘸位與瘸性
上焦?jié)駸嶙C，病變部位主要在肺，病變性質(zhì)多呈濕重于熱，治療應(yīng)該采用
辛宣芳化法以辛溫宣透，芳香化濕，使邪從表解。
中焦?jié)駸嶙C，病變部位在中焦脾胃，應(yīng)該采用辛開苦降法以祛濕清熱。如
果是濕重于熱者，應(yīng)該采用辛溫與苦溫藥物相配，以開郁燥濕降濁為主，濕去
則熱不獨(dú)存。如果是濕熱并重，要以辛溫、苦溫與苦寒藥相配，燥濕與清熱并
． 施。如果是熱重于濕，就要重用寒涼清熱藥物，以清熱為主，兼以祛濕。
下焦?jié)駸嶙C，病變部位在膀胱與大腸，應(yīng)該采用淡滲利濕法，使?jié)裥皬男?br> ’ 便而出口如果熱重于濕，還應(yīng)該在淡滲利濕的基礎(chǔ)上加入苦寒清利的藥物，以
增強(qiáng)清熱之功。
2．用藥應(yīng)兼顧三焦
濕熱邪氣具有彌漫性．，除病變中心部位外，還可以影響到其它部位，從而
形成濕熱彌漫三焦之勢(shì)。因此，治療三焦?jié)駸嶙C除了掌握三焦辨證的原則，針
L中篇各論
一劉景源溫病掌講稿—]
對(duì)濕熱邪氣所在的中心部位及濕熱兩種邪氣所占的比重選用相應(yīng)的藥物祛除 ‘
濕熱邪氣外，還應(yīng)該兼顧三焦。比如，中焦?jié)駸嶙C，除以脾胃癥狀為主外，還可
以影響到上、下焦，同時(shí)出現(xiàn)上、下焦的癥狀。治療就應(yīng)該以辛開苦降藥物治
療中焦為主，同時(shí)還要適當(dāng)配人辛宣芳化及淡滲利濕之品，以兼顧上、下焦d ‘
總之，兼顧三焦的基本原則是：治上焦不忘中、下焦，治中焦不忘上、下焦，治下
焦不忘中、上焦。只有這樣，三焦彌漫之邪才可以分消而解。
3．應(yīng)配伍健脾醒胃藥
胃主受納、消磨水谷，脾主運(yùn)化水濕。而濕邪最易困阻脾胃，所以在祛除
三焦?jié)駸岬耐瑫r(shí)，在方劑中還應(yīng)該適當(dāng)加入健脾益氣，醒胃消導(dǎo)之品，以振奮
脾胃功能，促使?jié)駶徇\(yùn)化。常用的健脾益氣藥有：茯苓、生苡仁、白術(shù)等，常用 ‘，
的醒胃消導(dǎo)藥有：砂仁、白蔻仁、山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金、炒惹苡仁等。
4.應(yīng)配伍理氣行滯藥
濕性粘膩，阻滯氣機(jī)。在濕熱病中，氣機(jī)阻滯，三焦不暢，水道不利是必然 ．
之勢(shì)，因而在祛除三焦?jié)駸岬耐瑫r(shí)，在方劑中選加理氣行滯，開通肺氣的藥物
更是必不可少。常用的理氣行滯藥有：枳實(shí)、厚樸、檳榔、大腹皮、陳皮、藿香
梗、蘇梗等，開通肺氣常用杏仁、蘇葉等。
濕熱病的病情雖然夏雜，病程雖長(zhǎng)，但只要辨證準(zhǔn)確，用藥得法，配伍精
當(dāng)，守方不疑，知常達(dá)變，是可以收到良好治療效果的。
下面將濕熱病的治療法則及常用藥物列簡(jiǎn)表加以說(shuō)明，以便加深記憶。
濕熱病治療法則及常用藥物簡(jiǎn)表

三、濕熱病的治療禁忌與飲食起居宜忌，
‘乞濕熱病既不同于傷寒病的單純寒邪致病，又不同于溫?zé)岵〉募儗贌嵝盀?br>患，而是濕與熱兩種屬性相反的邪氣相合侵襲人體。因此治療上必須掌握治
濕不助長(zhǎng)其熱，治熱不冰伏其濕的原則。如果倔執(zhí)一端或治不得法，不但不能
收效，反而容易轉(zhuǎn)為壞病、變證。大汗、大下、滋補(bǔ)、溫補(bǔ)等法都屬禁忌的范圍。
另外，在病變過程中以及病變初愈階段，飲食起居也必須特別謹(jǐn)慎，以防攝生
不當(dāng)而加重病情或引起復(fù)發(fā)b
1．治療禁忌
(1)忌大汗?jié)駸嵝皻馇忠u上焦，郁阻肌表，應(yīng)當(dāng)用辛溫芳香之品宣透肌
腠，使腠理通達(dá)，微有汗出，邪從汗解，忌用大睪大溫的藥物大發(fā)其汗。濕為陰
邪，粘滯難以速除，必須取微汗，才能綴緩祛除，而麻黃、桂枝一類大辛犬溫的
藥物溫竄太過，用其發(fā)汗不但濕不能去，反而容易助熱動(dòng)濕，鼓動(dòng)濕熱上蒙清
竅，內(nèi)．閉心包，導(dǎo)致神昏、耳聾、目瞑的壞病，正如《．溫病條辨》所說(shuō)：“汗之則神
昏，耳聾，甚則目瞑不欲言。”
(2)忌大下 濕熱邪氣阻滯胃腸，可以用清熱祛濕，導(dǎo)滯通下的方法輕
下、緩下，忌純用峻下猛攻之品。因?yàn)闈裥罢硿?，并非一攻可下，如果單純重?br>大黃、芒硝之類的攻下藥，不但濕不能去，反而容易損傷脾陽(yáng)．導(dǎo)致脾氣下陷而
成泄利不止的壞病，正如<溫病條辨》所說(shuō)：“下之則洞泄?！?br> (3)忌滋補(bǔ)濕熱病往往出現(xiàn)午后身熱，．口渴等癥狀，這是濕邪為患的表
現(xiàn)，并非陰虛癥狀。如果誤診為陰虛而使用生地、麥冬之類滋潤(rùn)補(bǔ)陰的藥物，
反而容易助長(zhǎng)濕邪，使病證膠著難解，正如《溫病條辨》所說(shuō)：“潤(rùn)之則病深
不解?！?br>． (4)忌溫補(bǔ)濕為陰邪，遏傷陽(yáng)氣。在濕熱病過程中，由于濕阻氣機(jī)．，陽(yáng)
氣不通，往往出現(xiàn)四肢涼，面色蒼白，倦怠乏力等見癥。如果誤診為陽(yáng)氣虛而
使用黨參、黃芪之類的甘溫補(bǔ)氣藥，不僅壅滯助熱，而且甘膩助濕，反而會(huì)使?jié)?br>郁熱蒸，病勢(shì)加重。
2．飲食起居宜忌
．(1)飲食宜忌濕熱病患者脾胃呆鈍，消磨、運(yùn)化功能低下，因此在病中
飲食要特別注意。應(yīng)該進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)食物，油膩、甜、粘、冷、硬、辛辣之類食‘
物都應(yīng)當(dāng)忌食，防止損傷脾胃，助長(zhǎng)濕熱，加重病情。即使病情初愈，食欲漸
增，也應(yīng)該控制飲食，防止因?yàn)檫M(jìn)食不當(dāng)而導(dǎo)致食復(fù)。
(2)起居宜忌濕熱病初愈的患者，機(jī)體功能尚未復(fù)元，起居也應(yīng)該謹(jǐn)慎，
要注意慎勞作，避寒保暖。既不可過勞，又不可觸冒風(fēng)寒，以防勞復(fù)、感冒復(fù)。
L一中篇各論
}宙丫
一劉景源沮病學(xué)講稿—]
四、濕熱病的轉(zhuǎn)歸·
濕熱病遷延不解，由于體質(zhì)因素、濕與熱兩種邪氣比重的變化、治療用藥
或飲食不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊?，往往發(fā)生轉(zhuǎn)化。這種轉(zhuǎn)化與促成轉(zhuǎn)化的因素密切 ’
相關(guān)，往往是因?yàn)轫槒牧四撤N因素而發(fā)生轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)從陽(yáng)化熱或從陰化寒，因
此又稱為“從化”o因?yàn)檗D(zhuǎn)化以后的歸屬不同，或從陽(yáng)化熱而歸屬于溫?zé)岵》?br>疇，或從陰化寒而歸屬于寒濕病范疇，因此也稱為“轉(zhuǎn)歸”?？偠灾?，濕熱病 ，
一經(jīng)轉(zhuǎn)化之后，性質(zhì)已經(jīng)發(fā)生變化，不再屬濕熱病的范疇。濕熱病的轉(zhuǎn)化芻發(fā)
生在中焦?jié)駸嶙C中，因?yàn)槠⒅鬟\(yùn)化水濕．，脾不健運(yùn)則濕不易去，所以濕熱病往
往在中焦稽留時(shí)間最長(zhǎng)，也最容易發(fā)生轉(zhuǎn)化。
1．從陽(yáng)化熱
從陽(yáng)化熱，是指由于患者體質(zhì)陽(yáng)氣素盛，或邪氣的比重?zé)嶂赜跐瘢蛑委?br>過程中大量使用溫燥藥物，或病中過食肥甘辛辣食物，致使?jié)駸岵≡诎l(fā)展過程 ·
中濕漸退而熱漸盛，最終化燥成溫，轉(zhuǎn)化成溫?zé)岵。虺霈F(xiàn)氣分證，，或深入營(yíng)
分、血分。濕熱病一旦從陽(yáng)化熱而轉(zhuǎn)化成溫?zé)岵?，就?yīng)該按溫?zé)岵”嬷巍?br> 2．從陰化寒
從陰化寒，是指由于患者素體陽(yáng)虛陰盛，或邪氣的比重濕重于熱，或治療
過程中大量使用寒涼藥物，克伐陽(yáng)氣，或病中冷食、冷飲過多，致使?jié)駸岵≡诎l(fā)二啐妻
展過程中溫不去而熱漸退，陽(yáng)氣受損，最終轉(zhuǎn)化成寒濕病。濕熱病～旦從陰化
寒而轉(zhuǎn)化為寒濕病，不僅不屬于濕熱病范疇，而且已經(jīng)不屬于溫病的范疇，應(yīng)
該用溫陽(yáng)化濕法辨治。
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篇
中
秋燥這個(gè)病名是統(tǒng)稱，而不是具體病種。因?yàn)榍锾鞖鉁夭⒉灰粯樱缜餁?br>溫高而干燥，自然界有燥熱邪氣，它可以導(dǎo)致溫燥病。深秋氣溫低而干燥，自
然界有涼燥邪氣，它導(dǎo)致的是涼燥病。因?yàn)闆鲈锊皇菬嵝霸斐傻?，所以不屬?br>溫病的范疇，溫燥才屬于溫病。在秋燥這一章里，主要是講屬于溫病范疇的
溫燥。
溫燥，是秋季感受燥熱邪氣所引起的溫病。它的特點(diǎn)有三個(gè)方面：第一，
初起邪氣侵犯肺衛(wèi)，出現(xiàn)口、鼻、唇、咽、舌、皮膚等部位津液不足的干燥癥狀。
第二，溫燥病一般發(fā)生在秋季，由于中國(guó)地域廣闊，南、北方氣溫差距很大，所
以各地溫燥病的發(fā)病節(jié)氣也不完全相同，一般來(lái)說(shuō)多發(fā)于秋分以前。俞根初
在《通俗傷寒論·秋燥傷寒>中說(shuō)：“若久晴無(wú)雨，秋陽(yáng)以曝，感之者多病溫
燥?！边@句話就是指秋季艷陽(yáng)高照，氣溫很高，容易發(fā)生溫燥病。第三，溫燥病
一般來(lái)說(shuō)多侵犯肺、胃、大腸。初起先犯上焦肺，進(jìn)而發(fā)展到中焦胃、大腸，病
情較輕，很少入營(yíng)分、血分，也很少入下焦肝、腎，病程短，容易痊愈。
中醫(yī)學(xué)古代文獻(xiàn)對(duì)燥病的記載與風(fēng)、寒、暑、濕、火比較，相對(duì)較少。<素
問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中指出了燥病的特點(diǎn)是“燥勝則干”，《素問·至真要大
論》中指出了燥病的治則是“燥者濡之”。但是，在《索問·至真要大論》病機(jī)
十九條中，卻沒有一條是講燥病的病機(jī)的。到金、元時(shí)期，劉完素在他所著的
<素問玄機(jī)原病式》中對(duì)病機(jī)十九條加以擴(kuò)展，其中對(duì)燥病的病機(jī)他提出了
“諸澀枯洇，干勁皴揭，皆屬于燥”的觀點(diǎn)。明末清初對(duì)燥病的認(rèn)識(shí)逐漸明確，
清代的醫(yī)學(xué)家提出了燥病有內(nèi)燥與外燥的區(qū)別。內(nèi)燥，是由于體內(nèi)津液損傷
而導(dǎo)致的病變，是人體本身機(jī)能失調(diào)的內(nèi)傷雜病，屬燥自內(nèi)生，與外邪無(wú)關(guān)。
外燥，是外感燥邪損傷人體的津液而導(dǎo)致的病變。這種把燥病分為內(nèi)傷與外
感兩大類別的分類方法，對(duì)臨床有很大的指導(dǎo)意義-o關(guān)于“秋燥”的病名以及
把秋燥病分為溫燥與涼燥兩類，最早見于明末袁體庵的<證治心傳》一書口這
部書寫成于公元1643年，在書中他對(duì)燥病是這樣記載的：“直至秋深，燥令大
行，身熱，咳嗽，咽痛者，辨天時(shí)之涼、暖，以分寒化、熱化。然用藥有溫潤(rùn)、甘寒
之別，此秋燥之治法也?！边@里提出了“秋燥”這個(gè)名詞以及“寒化”、“熱化”的
區(qū)別。喻嘉言在<醫(yī)門法律》中有一篇“秋燥論”，這部書成于公元1658年，比
《證治心傳》晚了15年?？梢姡诿髂┣宄鯐r(shí)期，“秋燥”這個(gè)名詞已經(jīng)比較普
一劉景源溫病學(xué)講稿——
]
遍地使用了。袁氏雖然沒有提出“溫燥”、“涼燥”之名，但是他提出了“辨天時(shí)
之涼、暖，以分寒化、熱化”的說(shuō)法，把秋燥根據(jù)氣溫的高低，分為寒化與熱化
兩類。寒化當(dāng)然是指涼與燥，熱化當(dāng)然是指熱與燥D在治療用藥上，他指出
“有溫潤(rùn)、甘寒之別”o當(dāng)然，溫潤(rùn)是針對(duì)寒與燥的，甘寒是針對(duì)熱與燥的。這
與后世治療秋燥病的用藥思路非常吻合。
關(guān)于燥邪的屬性，喻嘉言認(rèn)為燥屬火熱，并創(chuàng)立了清泄燥熱的清燥救肺
湯。而沈目南在<燥病論》中引《性理大全》的說(shuō)法，認(rèn)為“燥屬次寒”o究其 ’
實(shí)，喻氏所謂的燥屬火熱，沈氏所謂的燥屬次寒都沒有揭示燥邪的本質(zhì)。熱與
寒相對(duì)，是指溫度的高低；燥與濕相對(duì)，是指相對(duì)濕度的大小。燥本身并無(wú)寒、
熱的屬性，但是它可以與熱結(jié)合，也可以與寒結(jié)合。喻氏所謂燥屬火熱，實(shí)際
是指溫燥而言。沈氏所謂燥屬次寒，實(shí)際是指涼燥而言。深秋氣溫下降，天氣
轉(zhuǎn)涼，應(yīng)該說(shuō)是涼為次寒。至于燥邪本身的屬性，應(yīng)當(dāng)從它的性質(zhì)及對(duì)人體的
損傷來(lái)判定。在六淫邪氣中，寒主凝滯、收引，易傷陽(yáng)氣，所以屬陰邪；濕性粘
滯，遏傷陽(yáng)氣，所以屬陰邪；風(fēng)性主動(dòng)，開泄腠理，所以屬陽(yáng)邪；暑與火熱均有主
升、主動(dòng)的特性，所以都屬陽(yáng)邪；燥邪的特性是另傷津液，而津液屬陰，傷陰者
當(dāng)然是陽(yáng)邪。《溫病條辨·上焦篇》中有一篇“補(bǔ)秋燥勝氣論”，在這篇文章中
吳鞠通以“勝氣”與“復(fù)氣”論秋燥'復(fù)氣屬熱'勝氣屬?zèng)?。因?yàn)闆鲈锊皇菧伢糹 j垂手
所以他不在“秋燥”門里講，而是附了一篇“補(bǔ)秋燥勝氣論”講涼燥。關(guān)于溫r'o’
與涼燥之稱，應(yīng)該說(shuō)最早見于<通俗傷寒論·秋燥傷寒：》，俞根初在秋燥的病
因中說(shuō)：“深秋初涼，西風(fēng)肅殺，感之者多病風(fēng)燥，此屑燥涼，較嚴(yán)冬風(fēng)寒為輕。
若久晴無(wú)雨‘，秋陽(yáng)以曝，感之者多病溫燥，此屬燥熱，較暮春風(fēng)溫為重。”
西醫(yī)學(xué)中發(fā)生于秋季的上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管肺炎等病 ．
溫燥病的診斷要點(diǎn)有四個(gè)方面。 ，
一是季節(jié)性很明顯，多發(fā)生在秋季燥熱偏盛的時(shí)節(jié)，一般是在秋分以前
發(fā)病0 7
．二是初起除了具有發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，干咳等肺衛(wèi)表證的表現(xiàn)外，必見口干、
鼻干、唇干、咽干、舌干等津液損傷的干燥見癥。
三是病變的中心在肺系，病情較輕，一般較少傳變，很少出現(xiàn)危重證。．
四是要與風(fēng)溫病、伏暑病相鑒別。溫燥初起的癥狀與風(fēng)溫很相似，但是風(fēng)
溫病發(fā)于春季，而且干燥的表現(xiàn)不如溫燥突出。伏暑病也可以發(fā)于秋季，初起
也兼表證，但伏暑初起以里證為主，或?yàn)槭顫駜?nèi)伏，或?yàn)闋I(yíng)熱陰傷，病情都比溫
· 燥嚴(yán)重。 ．~．
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《素問·至真要大論》所提出韻_燥者濡之”是治療溫燥病的基本原則。
就是說(shuō)，要用甘寒濡潤(rùn)的藥物生津、增液以潤(rùn)燥。但應(yīng)該了解的是，潤(rùn)燥與滋
陰、潤(rùn)燥與瀉火都有所區(qū)別。潤(rùn)燥要用甘寒清養(yǎng)的藥物，一般常用的有沙參、
麥冬、川貝母、火麻仁、郁李仁、松子仁、杏仁等，這類藥物生津潤(rùn)燥而不膩。滋
陰是指滋補(bǔ)陰液，包括滋補(bǔ)腎陰，所以滋陰的藥一般都比較柔膩。過早使用滋
膩的藥，反而容易斂邪。比如熟地、山萸肉、枸杞子這類藥物，滋陰作用雖強(qiáng)，
但是過于柔膩，所以不能用來(lái)潤(rùn)燥。燥與火也有相似之處．它們都易傷津液，
但是火盛可以用苦寒藥瀉火，如果是火郁，可以用發(fā)散的藥，而治燥病，苦寒瀉
火與發(fā)散火郁的藥都不能用，因?yàn)榭嗪幣c發(fā)郁的藥都屬燥性，容易傷津液而
使燥者更燥，所以說(shuō)治燥不同于治火。正如吳鞠通在<溫病條辨·中焦篇》
第31條中所說(shuō)：“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥
甚?！?br> 何廉臣在《通俗傷寒論·秋燥傷寒）“廉勘”中所說(shuō)的“上燥治氣，下燥治
血”對(duì)治療燥病很有指導(dǎo)意義?！吧显镏螝狻敝械摹皻狻弊?，是指肺氣。上焦的
L中篇各論
一劉景源溫病學(xué)講稿—]．
燥證是因?yàn)樵镄扒址甘痔幏?，?dǎo)致肺津損傷，肺氣不能敷布津液而出現(xiàn)干燥 ‘
之象。治療要從調(diào)整肺氣人手，一方面要宣肺達(dá)邪，恢復(fù)肺的宣降功能，使肺
氣能正常敷布津液’；另一方面要潤(rùn)肺。，因?yàn)樵镄皳p傷肺津，肺中干燥澀滯，齜 ·
導(dǎo)致氣機(jī)不暢‘，宣降功能受阻，在宣肺的同時(shí)，加入潤(rùn)肺的藥來(lái)潤(rùn)肺燥，使肺中 ‘
滑潤(rùn)了，肺氣自然就通暢了。所以說(shuō)，“上燥治氣”．實(shí)際就是冶肺。“下燥治
血”中的“血”字，是指肝血腎精。下焦燥熱，必然損傷肝血腎精，所以要用滋
陰養(yǎng)血的藥物治療。何廉臣只提出了“上燥治氣，下燥治血”，沒有提出中焦 ’
燥證的治法。中焦燥證的病變部位在胃、腸，燥邪人中焦，就容易損傷胃、腸的
津液而導(dǎo)致胃、腸干燥，治療可以用增液潤(rùn)燥的藥物補(bǔ)充胃、腸的津液，這種治
法可以簡(jiǎn)稱為“中焦增液”。總起來(lái)說(shuō)，治療溫燥病可以把它分為上、中，、下三 ·
個(gè)部位，也就是初、中、末三期。初期病在肺，要治氣，也就是宣肺潤(rùn)燥。中期 ’
病在胃、腸，要增液潤(rùn)燥。后期如果深入下焦損傷肝血腎精，就要滋陰養(yǎng)血以
潤(rùn)燥。 ，．
1．燥熱邪氣侵襲肺衛(wèi)．
【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，嗆咳，痰少而粘，或咯痰帶血，唇干鼻
燥，咽干口渴，舌邊尖紅苔簿黃而干：右脈數(shù)大。 ．
【證候分析】發(fā)熱，是因?yàn)樵餆嵝皻馇忠u肺衛(wèi)，正氣調(diào)動(dòng)到體表抗邪，正邪
相爭(zhēng)，功能亢奮而使體溫升高。因?yàn)樾皽\病輕，所以不是高熱，一般在中等釜等芒
以下。表有邪氣，衛(wèi)氣的敷布發(fā)生障礙，衛(wèi)外失司，就出現(xiàn)微惡風(fēng)寒6燥熱邪
氣上攻，頭部氣血逆亂，所以頭痛。．．這些表現(xiàn)類似于風(fēng)溫，但是風(fēng)溫多發(fā)生在
春季，溫燥多發(fā)生在秋季，而且津液不足的表現(xiàn)比風(fēng)溫病更為突出。所謂嗆
咳‘，是指刺激性的干咳，就如同炸辣椒的辣味嗆人氣管而引起的一連串千咳， ．
這是燥咳的特點(diǎn)，是肺燥氣逆所致。燥傷津液，肺燥津虧，所以痰少而粘，不容
易咯出，甚至因咯痰震傷肺絡(luò)而出現(xiàn)痰中帶血。這種咯痰帶血見于急性發(fā)熱，
同時(shí)伴有惡風(fēng)寒，與肺癆病長(zhǎng)期低熱，咳痰帶血不同，要互相鑒別。唇干、鼻 ．
燥、咽干、口渴、舌千都是燥熱傷津的表現(xiàn)。舌邊尖紅苔薄黃，都是燥熱襲表，
邪氣不深的表現(xiàn)。左手的寸、關(guān)、尺三部脈候心、肝、腎，而心、肝、腎三臟都與
陰血有關(guān)。右手的寸、關(guān)、尺三部脈候肺、脾、命，而肺、脾、命門都與陽(yáng)氣有關(guān)。 ．
簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是左以候血，右以候氣。溫煤初起右脈數(shù)大，是因?yàn)樵餆嵝皻馇?br>襲肺系，而肺主氣屬衛(wèi)，所以右手脈數(shù)大就標(biāo)志病在肺衛(wèi)。 ，
【治法】’清宣掠潤(rùn)。
【方藥】桑杏湯（《溫病條辨>）
桑葉一錢(3g) 杏仁一餞j分(4.sg) 沙參二錢(6g) 象貝‘-錢(3g) 番豉-錢
(3s) 梔皮一馘(3g) 梨皮一錢(3g)
中篇各淪—一J
廠一劉景源溫病學(xué)講稿一
水二杯，煮取一杯，頓服之。重者，再作服。
【方解】治法中的“清宣”，是指用辛涼輕解的藥物清透燥熱邪氣。“涼
· 潤(rùn)”，是指用甘寒的藥物潤(rùn)燥生津。方中用桑葉與豆豉辛涼清宣透熱，使邪從
‘ 襲而解。杏仁降肺氣潤(rùn)肺燥以止咳?！?yàn)榉卧锝騻?，所以用沙參、梨皮甘寒?br> 養(yǎng)，潤(rùn)燥生津。梨皮用一錢量太少，一般用一個(gè)大甜梨，把皮削下來(lái)與藥一起
煮。象貝就是浙貝母，有清熱化痰散結(jié)的作用。梔子大苦大寒，但在這個(gè)方劑
‘ 中是用皮，它的作用緩和，能輕揚(yáng)宣透熱邪口這個(gè)方劑中所有的藥物都比較輕
靈，而且用量也小，應(yīng)該說(shuō)它屬于辛涼輕劑。它與桑菊飲很類似，區(qū)別就在于
桑菊飲中沒有用潤(rùn)燥藥。
2．氣分燥熱’
所謂氣分燥熱，是指燥熱邪氣由表人里所引起的清竅、肺、胃、大腸等部位
燥熱津傷的一類證候。
(l)燥熱化火，上犯清竅
【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱，口渴，咽痛，目赤，齒齦腫脹疼痛，耳鳴，舌紅苔薄黃而
干，脈數(shù)。
I證候分析】發(fā)熱，口渴是氣分燥熱盛而津液傷的表現(xiàn)?！稖夭l辨·上
}第57條說(shuō)：“燥氣化火，清竅不利者，翹荷湯主之?！眳蔷贤ㄋf(shuō)的“燥
囊墨衰婪譬是指有火邪的表現(xiàn)。出現(xiàn)這種現(xiàn)象，是因?yàn)樵餆嵝皻馊死镏蟛?br> ！ 能發(fā)散出去，邪無(wú)出路郁而化火，因力火性炎上，所以就表現(xiàn)為上部火熱的
癥狀。上部是指哪個(gè)部位呢？吳鞠通指出是“清竅不利”。竅，是指孔，合
稱為孔竅。人體的竅分內(nèi)、外，有內(nèi)竅，有外竅。內(nèi)竅，是指心竅，通常所說(shuō)
． 的竅閉神昏，就是指心竅閉阻。凡是暴露在外的統(tǒng)稱為外竅，外竅有九個(gè)，
分布在上部的稱為清竅，下部的稱為濁竅。清竅有七個(gè)：目竅有二，耳竅有
二，鼻竅有二，I竅有一，合稱七竅，‘因?yàn)樗鼈兌荚陬^部，所以稱為清竅。濁
． 竅有兩個(gè)，是指前、后二陰。
體表的官竅暴露在外，它們與體內(nèi)臟腑都通過經(jīng)絡(luò)相連，肝開竅于目，肺
開竅于鼻，腎開竅于耳及二陰，脾、胃，開竅于口，心開竅于舌。舌是肌肉組織而
不是竅，古人也發(fā)現(xiàn)了心開竅于舌的說(shuō)法不確切，所以改稱舌為心之苗。燥氣
化火上犯清竅，就是指火邪上犯頭部的清竅，涉及到咽、目、齒齦、耳等部位。
由于火邪逼追氣血上涌于清竅，導(dǎo)致氣血充斥，壅塞不通，所以出現(xiàn)咽痛、目
赤、齒齦腫痛以及暴發(fā)性耳鳴等癥狀。舌紅苔薄黃而干，脈數(shù)都主火熱內(nèi)盛。
． 這一系列表現(xiàn)，民間俗稱就是“上火”了，也就是吳鞠通在《溫病條辨·上焦
篇）第57條分注中所說(shuō)的“清竅不利，如耳鳴，目赤，齦脹，咽痛之類”o，
【治法】宣透郁火。
L一中篇各論
—I劉景源溫病學(xué)講稿—-
’ 【方藥】翹荷湯（《溫病條辨》）
薄荷-t~E分(4.5g) 連翹一錢五分(4.5g) 生甘草-錢(3g) 黑梔皮：一餞五分
(4.5g) 桔梗二錢(6g)綠豆皮二餞(6g)
水二杯，煮取一杯，頓服之，日服二劑，甚者日三。
加減法：耳嗚者，加羚羊角、苦丁茶；目赤者，加鮮菊葉、苦丁茶，、夏枯草；咽
痛者，加牛蒡子、黃芩。
【方解】因?yàn)檫@個(gè)證候是燥熱化火上犯清竅，病變?cè)陬^部的官竅，所以選 ‘
擇藥物一是要有上行的作用，一是必須有向外透發(fā)的作用，透發(fā)才能使郁火外
達(dá)，一是要有清熱瀉火的作用，但是藥物又不能太過寒涼。為什么呢？因?yàn)檫@
是火郁證，是邪無(wú)出路而導(dǎo)致郁火上炎，逼迫氣血上行，查滯不通而出現(xiàn)紅腫。
使用大寒的藥物’必然會(huì)遏阻氣機(jī)’使氣血凝滯不通而成涼遏甚至冰伏之勢(shì)} {
就如同把血液冷凍了，所以用藥必須靈動(dòng)，要具有宜透作用，既能清熱瀉火，又
不遏傷陽(yáng)氣。翹荷湯中薄荷辛涼，連翹微苦而寒，這兩味藥都具有性涼而質(zhì)輕
的特點(diǎn)，能輕涼宣郁透熱，使火郁外達(dá)。黑梔皮是把梔子皮炒黑使用，以減低
它的寒性，既能瀉火，又能宣透發(fā)郁。綠豆皮質(zhì)輕宣揚(yáng)，清熱解毒。生甘草配
桔梗，利咽止痛。桔梗又是“舟楫之藥”，，可以載藥上行，引荮作用于上部。在
臨床中，如果以耳鳴為主癥，加羚羊角、苦丁茶。耳鳴是足少陽(yáng)膽經(jīng)氣血壅滯
的表現(xiàn)，用羚羊角能清肝膽之熱，苦丁茶能瀉肝膽之火。以目赤為主癥的，加：毒害
鮮菊葉、苦丁茶、夏枯草，，沒有鮮菊葉可以用白菊花。目赤是肝火上炎的表現(xiàn)，
所以用菊花、苦丁茶、夏枯草瀉肝火。以咽痛為主癥的，除了用甘草、桔梗利咽
止痛之外，可以再加牛蒡子、黃芩以增強(qiáng)清熱瀉火，利咽喉的作用。這個(gè)方劑
輕揚(yáng)宣透，發(fā)郁透邪，使邪有出路，雖清涼而不寒凝，非常符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火 ，
郁發(fā)之”的原則，其組方思路很有深意，發(fā)人深省。臨床中一定要注意，凡是
火郁上炎而導(dǎo)致上部出現(xiàn)紅腫的，都是因?yàn)闅庋諟?，治療要發(fā)散，要宣
透，但是不能用大寒。如果寒涼太過，必然導(dǎo)致氣血因涼遏而凝滯。例如急性 ．
扁桃體炎，，中醫(yī)稱為乳蛾i出現(xiàn)發(fā)熱，扁桃體紅腫疼痛，治療就必須遵循宣透郁
火的原則，不能使用大劑寒涼藥物，如石膏＼黃連或紫雪散之類。如果誤用這
類藥物，雖然有可能使體溫降下來(lái)，扁桃體也不紅了，但是扁桃體腫大不僅不 ．
消，反而形成大硬疙瘩，堵在咽部，吃飯喝水都有困難，長(zhǎng)期不能消散，這就是
寒涼遏伏的結(jié)果。
(2)燥熱犯肺
【臨床表現(xiàn)】身熱，干咳無(wú)痰，或痰少而燥，咯瘐帶血，氣逆而喘，胸悶脅
痛，咽喉干燥，鼻燥，齒燥，心煩口渴，舌紅苔薄黃而燥，脈數(shù)。
【證候分析】這個(gè)證候是燥熱邪氣由肺衛(wèi)進(jìn)入肺臟的氣分證，其病機(jī)是燥
中篇各論—■
廣_一劉景源溫病學(xué)講稿一
熱盛而氣陰兩傷，是以燥熱盛為主，但肺津、肺氣已傷的病變。這種身熱多呈
高熱j，體溫一般在390C以上’．是熟人氣分，正邪相爭(zhēng)的表現(xiàn)。由于肺有燥熱，
津液損傷，所以干咳無(wú)痰，如果因燥熱灼傷津液而凝聚成痰，也可以咳出少量
燥痰，甚至因?yàn)樵餆釗p傷肺絡(luò)而咯痰帶血。出現(xiàn)咳喘的原因，—方面是由于燥
熱迫肺而致肺氣上逆，一方面是由于燥熱耗氣傷津以致肺失濡潤(rùn)，宣降失常而
氣逆。肺燥氣逆，輕則咳，重則喘。由于燥熱壅滯在肺，導(dǎo)致肺失宣降，所以胸
悶脅痛，而且隨著呼吸加重。熱擾心神，就可以出現(xiàn)心煩。律液損傷而不能上
供，就出現(xiàn)口渴．o‘由于肺津不足而官竅失于濡潤(rùn)，所以咽喉、鼻腔、牙齒都干
燥。這種齒燥是光燥如石，而不是燥如枯骨。因?yàn)樵餆嵩诜?，傷的是肺、胃?br>液而不是傷腎精，所以盡管齒燥，但它有光澤，不是干枯無(wú)光澤。舌紅苔薄黃
干燥，脈數(shù)都是燥熱盛而津液損傷的反映。
．【治法】清肺潤(rùn)燥，養(yǎng)陰益氣。
【方藥】清燥救肺湯（<醫(yī)門法律>）
冬桑葉三錢c 9l)’石膏二錢五分(7.5g) 人參七分(2．+lg)t甘草一餞(3g) 胡麻
仁炒，研，一饅(3g)一真阿膠八分(2. 4g) 麥門冬去心，一錢二分(3.6g) 杏仁去皮、尖．夢(mèng)，
-t分(2.1g);tl杷葉一片(3g)．刷去毛，蜜涂，炙黃
水一碗：煎六分，頻頻二三次熱服?！? ：，
．【方解】方中用石膏與桑葉清宣肺熱。石膏辛寒，既能清肺，又能透熱j桑
葉輕揚(yáng)宜透，這兩味藥相配伍，石膏重在清而桑葉重在宣Q桑葉質(zhì)輕而石膏沉
重，但從方中的劑量來(lái)看，桑葉用三錢(9g)是方中用量最大的藥，而石膏僅用
二錢五分(7.5g)，可以說(shuō)石膏的用量相當(dāng)之小。這是因?yàn)椋咀C是燥熱盛而
津氣兩傷，“燥者濡之_；而不是以清為主，況且石膏大寒，又有損傷肺氣之弊，
所以僅用少量石膏清氣分熱，而以甘苦微寒，清宣肺熱又能潤(rùn)燥的桑吡為主b
胡麻仁、阿膠、麥門冬、杏仁這四味藥都有潤(rùn)燥作用，但是又有所不同。胡麻仁
潤(rùn)肺與大腸，又能養(yǎng)陰。阿膠能滋肺陰，潤(rùn)肺燥，還能止血6麥冬甘寒，養(yǎng)陰潤(rùn)
燥生津。杏仁不僅潤(rùn)肺，還有降氣止咳平喘作用。枇杷葉降肺氣，與杏仁配
伍，降肺氣以止咳逆。肺為嬌臟，，外邪最容易損傷肺氣，燥熱邪氣人肺，不僅損
傷肺津，也耗傷肺氣，所以用小劑量的人參、甘草補(bǔ)益肺氣，這就是《難經(jīng)·十
四難>所說(shuō)的“損其肺者益其氣”。這個(gè)方劑總的來(lái)說(shuō)既清透肺熱，濡潤(rùn)肺燥，
又養(yǎng)陰益氣，而重點(diǎn)在于清肺潤(rùn)燥。如果有痰而難以咯出，可以咖化痰藥，如
瓜萎皮、川貝母、黛蛤散等。
清燥救肺湯證與麻杏甘石湯證都有肺熱咳喘的見癥，但；者病機(jī)不同，治
法也不同。清燥救肺湯證是燥熱犯肺，燥熱盛而氣陰兩傷，屬實(shí)中夾虛證，所
以治療既要清肺潤(rùn)燥以祛邪，又要養(yǎng)陰益氣以扶正，方中雖用石膏，但用量很
L一中篇各論
卜宙丫
一劉景源溫病學(xué)講稿—]
爿、。麻杏甘石湯證是熱邪壅肺，熱邪盛而正氣未傷，所以用石膏配麻黃，重在 ’
清泄肺熱。
(3)肺燥咳血，腸熱泄瀉
【臨床表現(xiàn)】初起發(fā)熱，咽癢，干咳，繼則咳牯痰而帶血，胸脅犁痛，腹部灼 ‘
熱，疼痛，大便泄瀉，舌紅苔薄黃而干，脈數(shù)：
I證候分析】這個(gè)證候是燥熱邪氣入氣分，導(dǎo)致肺與大腸同病的病變j燥
熱犯肺傷津，所以初起癥見發(fā)熱，咽癢，干咳。燥熱不去，灼液成痰并損傷肺 ‘
絡(luò)，就可以出現(xiàn)咳粘痰帶血。燥熱傷津，肺失宣降，氣機(jī)不通，所以胸脅辮痛，
隨呼吸牽扯而加重。肺與大腸相表里，肺熱下移大腸，大腸熱盛，氣機(jī)不通，就
感覺腹部灼熱疼痛。肺熱下移大腸，逼迫腸道出汗，水液下行，就導(dǎo)致大便泄
瀉。舌紅苔薄黃干燥，脈數(shù)都是肺腸燥熱的表現(xiàn)o J ： i
【治法】清肺潤(rùn)燥止血，清腸泄熱止瀉。
【方藥】阿膠黃芩湯（<通俗傷寒論>）
陳阿膠青子芩各三錢(各9g) 甜杏仁 生桑皮各二餞（各6g） 生白芍-錢
(38) 生甘草八分(2.4g) 鮮車前草甘蔗梢各5錢（各l5g）
先用生糯米一兩（30寡）開水泡，取汁出，代水煎藥。
．． 【方解】方中用青子芩，也就是黃芩清肺熱。阿膠滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥止血。
用甜杏仁、甘蔗梢清肺潤(rùn)燥。鮮車前草甘寒，清肺熱，正咳。這幾味藥合起來(lái)，．事I
共同取得清肺、潤(rùn)燥、止血的作用，肺的燥熱解除了，血自然就止了。在止血藥
中阿膠是粘合止血，黃芩是通過清熱而止血。黃芩雖然是苦寒藥，但與潤(rùn)燥藥
同用，可取其寒涼而制其苦燥。這里為什么沒有加生地、麥冬這一類的養(yǎng)陰生
津藥呢？是因?yàn)檫€有腸熱泄瀉，防其因養(yǎng)陰增液反而加重泄瀉。因?yàn)樾篂a是 ，
腸熱所致，所以止瀉應(yīng)當(dāng)從清腸人手而不能用收澀藥。黃芩人肺與大腸，它既
能清肺熱以止咳，又能清腸熱而止泄瀉。車前草也是既能清肺止咳，又能清腸
止瀉的藥物。桑白皮甘寒下氣，使肺氣下行，降肺氣以止咳。白芍配甘草酸甘 ．
化陰，既能潤(rùn)燥，又能緩急以止腹痛。這個(gè)方劑的煎煮方法是先用生糯米一
兩，開水泡，取汁出，代水煎藥：o用糯米汁代水煎藥，是取其止血作用。糯米能 ·
夠粘和止血，又能保胃氣。整個(gè)方劑的藥量都很輕，是為了防止因滋陰太過而 ．
滑腸加重泄瀉，又防止因清熱太過而加重肺燥，小劑晟使用則潤(rùn)肺與清腸兩不 ‘
妨礙。
’(4)腑實(shí)陰傷
【臨床表現(xiàn)】身熱，便秘，或神昏譫語(yǔ)，口干唇燥，舌苔黃燥或焦燥，脈
沉細(xì)。
【證候分析】這個(gè)證候是燥熱邪氣損傷津液而導(dǎo)致腸燥便秘，大便不通，
中篇各論—_J
廣—．劉景源溫病學(xué)講稿一
‘ 大便越不通，燥熱邪氣就越?jīng)]有出路，從而形成了腑實(shí)與陰傷互為因果的惡性
循環(huán)，這個(gè)證候應(yīng)該說(shuō)是實(shí)中夾虛證。外感燥熱邪氣傳人大腸，一般是由肺傳
I 來(lái)，比如清燥救肺湯證繼續(xù)發(fā)展，燥熱傷津就可以導(dǎo)致大腸燥熱而形成腑實(shí)一
‘ 腑實(shí)形成之后，氣機(jī)阻滯，熱邪就更沒有出路，所以見身熱，便秘。如果病情嚴(yán)
重者，濁熱上擾心神，可以出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)，循衣摸床這類神志失常的表現(xiàn)。口
干唇燥，舌苔黃燥或焦燥，脈細(xì)都是陰傷的表現(xiàn)。因?yàn)楦瓕?shí)阻滯氣機(jī)，氣血內(nèi)
‘ 閉，所以脈沉。
【治法】滋陰通下。 ’ ，‘
． 【方藥】增液承氣湯（方見春溫章）
【方解】腑實(shí)是邪氣實(shí)，陰傷是正氣虛。所以本證屬實(shí)中央虛證，治療要
用攻補(bǔ)兼施法。增液承氣湯是“增水行舟”的方劑，如果陰傷化燥之象較重，
還可以在方中加入鮮何首烏、鮮石斛以增強(qiáng)滋陰潤(rùn)燥通下作用。