第十五章 祛濕劑/溫化寒濕/真武湯（溫陽利水）

   真武湯是《傷寒論》上的一個(gè)方，經(jīng)方，而且這個(gè)方，從歷史到現(xiàn)在，都是很有名的一個(gè)名方，所以肯定是一類方，重點(diǎn)方了。

   真武湯，從傷寒論的方劑命名來看，

* 有用一組君藥命名的，

* 有用功效命名的，

* 或者結(jié)合主治證命名的，

* 但這個(gè)方和前面的青龍湯、白虎湯，這些一樣，它是用的天上當(dāng)時(shí)命名的五顆星來命名的。

   因?yàn)樵跐h代陰陽五行學(xué)說比較盛行，所以各行各業(yè)都是用五個(gè)星來統(tǒng)帥，用五行來統(tǒng)帥。

 @ 真武是北方的，在漢以前，這五顆星，真武是鎮(zhèn)星，北方的鎮(zhèn)星，

 @ 西方的太白星，

 @ 東方的辰星，

 @ 中陽的穗星，

 @ 南方的寅惑星。

   到了漢代名稱改了，

   北方當(dāng)時(shí)叫玄武，到清代由于和康熙皇帝的玄燁那個(gè)玄字相同，為了避諱就改叫了真武。

 @ 北方真武，

 @ 南方朱雀，

 @ 中央黃龍，

 @ 東方青龍，

 @ 西方白虎，

   這樣五個(gè)星命名，從此也看出，《傷寒論》里整個(gè)三陰三陽，這個(gè)陰陽和五行是有機(jī)結(jié)合的，套起來的，但是現(xiàn)在《傷寒論》里找不到朱雀湯和黃龍湯，是由于漢代以后長(zhǎng)久散失，到最后收集整理肯定是不全了。

   那從這個(gè)命名也看得出來，真武湯在《傷寒論》當(dāng)中，布局當(dāng)中是非常重要的，真武是北方鎮(zhèn)水之神，你看很多縣城里修的廟，北城修了個(gè)真武廟，都是真武大帝，管的水了。

   北方氣候比較寒冷，所以從真武湯這個(gè)名稱來說，它是治寒的，用溫?zé)崴?，溫?zé)崴幹魏?，有?zhèn)水作用，能治水的，所以從它的名稱也可以推導(dǎo)出它的一個(gè)功能。

   這個(gè)方主治證候的病機(jī)是陽虛水泛證。

   陽虛指的是脾腎陽虛，而且脾腎陽虛以腎陽虛為主。

* 腎陽虛的表現(xiàn)，簡(jiǎn)要的講，

 @ 畏寒肢厥，

   也就是說畏寒怕冷，平素就比一般人怕冷，肢厥，容易四肢厥逆，在臨床上看這類病人，很多在冬天的時(shí)候，睡覺一夜膝蓋都睡不熱，脾腎陽虛，畏寒肢厥。

 @ 小便不利，

   水濕泛濫，它的陽虛水泛，水濕泛濫，它的前提是水濕內(nèi)停，水濕內(nèi)停表現(xiàn)呢，小便不利。

   膀胱氣化受陽虛影響，小便不利，合而不開，小便不利，它水濕就要泛濫，所以從它的共同特點(diǎn)來講，真武湯證，陽虛水泛證可以有畏寒肢厥，小便不利這個(gè)特點(diǎn)。

   水濕泛濫有那些可能性呢？

   真武湯在臨床上應(yīng)用范圍是很廣的，正是由于它水濕泛濫的表現(xiàn)可以多種多樣，可以由下到上，由內(nèi)到外，產(chǎn)生諸多水濕內(nèi)停泛濫的表現(xiàn)，

* 我們由上下內(nèi)外，這個(gè)水濕泛濫的一個(gè)表現(xiàn)看，

 @ 眩暈

   水飲向上，上干清陽，造成頭部可以眩暈；

 @ 心悸

   水氣凌心，可以造成心悸，心中悸動(dòng)；

 @ 咳喘、嘔逆

   飲邪、痰飲之氣上逆，迫肺干胃，引起咳喘嘔逆，飲迫肺胃了；

 @ 泄瀉

   寒飲流注腸道，造成泄瀉；

 @ 腹痛

   脾腎陽虛，陰寒內(nèi)停，陰寒之寒性收引凝滯，不通則痛，可以伴隨有腹痛；

 @ 水腫

   水濕由內(nèi)向外泛濫，如果泛濫于肌表可以出現(xiàn)水腫；

 @ 肌肉瞤動(dòng)

   水邪浸漬在筋肉里邊，可以造成肌肉瞤動(dòng)，張仲景《傷寒論》說到真武湯證，身瞤動(dòng)，瞤，眨眼睛，就是肌肉象眨眼睛一樣筋肉的跳動(dòng)；

 @ 站立不穩(wěn)，或四肢沉重疼痛

   飲邪泛濫，阻滯在骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)，可以造成人一時(shí)的站立不穩(wěn)，或者四肢可以出現(xiàn)沉重疼痛，這是寒水泛濫，阻滯骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)所造成是。

   從主治證候看起來很復(fù)雜， 實(shí)際上都是寒飲內(nèi)停以后，泛濫到各個(gè)部位，由上到下，由里到外，可以出現(xiàn)各種表現(xiàn)。

* 舌象、脈象，

 @ 舌質(zhì)淡是陽虛的表現(xiàn)，

 @ 舌質(zhì)胖，有齒痕是水濕壅滯。

   我們一般的診斷學(xué)上給大家學(xué)過了，舌體的胖兩種情況居多，

 # 一種情況水濕壅滯。

 # 一種情況血分熱毒充斥，可以造成舌質(zhì)腫脹。

   在這里舌質(zhì)淡，這種胖呢是水濕壅滯，水濕壅滯這種胖就顯示出嫩的特點(diǎn)，由于舌苔胖嫩，和牙齒相擠，這種病程較長(zhǎng)，就產(chǎn)生齒印，所以舌質(zhì)淡胖嫩有齒印是真武湯證水濕內(nèi)停泛濫的一個(gè)舌象特點(diǎn)。

 @ 舌苔一般白滑的，這前面和苓桂術(shù)甘湯證我們討論的時(shí)候是基本一致的，舌苔可以白滑，那就是說水濕內(nèi)停較重了。

 @ 脈可以沉細(xì)，沉細(xì)是脾腎陽虛陽氣不足了。

   從病機(jī)分析來看，

   根本是一種脾腎陽虛，以腎陽虛為主，陽不化氣，水濕內(nèi)停。

   表現(xiàn)的病證，

   表現(xiàn)在陽虛水泛，水濕泛濫，影響到上下、內(nèi)外，范圍很寬，說明這個(gè)方，它能用于陽虛水泛多種病證，這個(gè)方實(shí)際上是個(gè)基礎(chǔ)方，并不是說你一見到這么多陽虛水泛具體出現(xiàn)的這種臨床表現(xiàn)都就只用這五味藥，而是以它為基礎(chǔ)方，針對(duì)不同情況異病可以同治，但是隨證加減上同中有異，異病同治要同中有異了，當(dāng)然象我們好多同病異治，異中還有同，辯證和辨病相結(jié)合了。

   從病機(jī)分析看出來，脾腎陽虛是根本，水泛是標(biāo)。

   標(biāo)本兼顧，在治法方面就要溫陽利水，這個(gè)方體現(xiàn)了溫陽利水的功效。

   方中

* 附子作君藥，

   附子可以溫陽。

* 臣藥白術(shù)、茯苓和生姜，

 @ 白術(shù)健脾燥濕，

 @ 茯苓健脾滲濕，

 @ 生姜可以散水，

   這三味藥藥性都很平和，共同特點(diǎn)都可以解除水濕為患，針對(duì)水濕為患。

   而且它們作用在水濕方面來說，恰恰體現(xiàn)了治水三焦分消的特點(diǎn)。

 @ 生姜擅長(zhǎng)于溫胃散水的了，又能和胃降逆，對(duì)于嘔惡這些它本身有和胃降逆作用，但在這里它可以散水，溫散，作用在上焦為主。

 @ 白術(shù)可以健脾燥濕，它溫燥，主要有除濕作用，作用在中焦為主。

 @ 茯苓擅長(zhǎng)于健脾滲濕利水，滲濕利水使水液從小便排出。

   那樣對(duì)停蓄在人體之水液，上中下三焦分消，實(shí)際上反映一個(gè)緩治法，因?yàn)樗幮云胶?，全方適合于服用時(shí)間較長(zhǎng)，是個(gè)基礎(chǔ)方，搭上這樣一個(gè)基本的架子，然后你用在不同方面，可以不同的一個(gè)加減，增加它上中下的祛水，增加它相關(guān)方面的力量。

   這個(gè)方里的

* 佐藥是芍藥，

   我們現(xiàn)在一般用白芍，《傷寒論》里就寫的芍藥，因?yàn)樯炙幵谔拼郧俺嗌?、白芍不分，這個(gè)白芍在這里起到的作用，這個(gè)方義分析呢，歷來在歷代醫(yī)家方論中討論較多。

   第一個(gè)看法，它的作用就是《神農(nóng)本草經(jīng)》里提到的，芍藥的利小便，所以說它有利小便作用。

   實(shí)際上《神農(nóng)本草經(jīng)》里面提到的芍藥利小便，我們不能斷章取義的光看它這三個(gè)字，要看它前后的話，它說：“芍藥能夠破陰結(jié)，除血痹，利小便”，除血痹帶有活血的意思，利小便帶有利水的意思，血和水都屬于陰液的范圍，（利小便）都是在破陰結(jié)下面說的，從語氣上，都是從破陰結(jié)下面說，延續(xù)談下來的，所以不是說它直接的利小便，是破陰結(jié)基礎(chǔ)上，應(yīng)該這樣理解。

   如果說你單純理解，這個(gè)芍藥可以利小便的話，如果有這種痙攣或者血瘀這類，用芍藥解決了這些，緩急，可以舒緩筋脈了，通過緩急或者活血這類解決了原因，達(dá)到通利小便的目的，是從間接。

   但是《神農(nóng)本草經(jīng)》這樣提了以后，后世包括歷版教材在談到芍藥在真武湯運(yùn)用當(dāng)中都直接提到第一個(gè)它的作用就是利小便，所以我們教材還是這樣寫的，但要正確的理解它，因?yàn)楝F(xiàn)在已經(jīng)很少單用芍藥來利小便了。

   第二個(gè)意義，芍藥有緩急止痛作用，可以止腹痛，前面我們談到主治，陰寒凝滯可以見到腹痛，而且加上，象身瞤動(dòng)這些，芍藥可以緩急舒筋，對(duì)于解除筋肉瞤動(dòng)也有一定作用。對(duì)于解除肌肉瞤動(dòng)也有一定作用。

   第三，芍藥還能夠制約附子的燥熱，這就是佐制藥了。

   我認(rèn)為芍藥在這里制約附子燥熱這一點(diǎn)也不容忽視，因?yàn)檫@個(gè)方它是屬于基礎(chǔ)方，針對(duì)了陽虛水泛這種基礎(chǔ)病機(jī)，并不是專門針對(duì)哪一個(gè)病，所以它針對(duì)陽虛水泛，這種基礎(chǔ)病機(jī)的話，病程都比較長(zhǎng)，服用時(shí)間應(yīng)當(dāng)較長(zhǎng)，用附子呢，如果服用時(shí)間較長(zhǎng)，溫燥容易傷陰，芍藥能夠益陰養(yǎng)血，陰柔之品，又能緩和制約附子的溫燥，使得這個(gè)方能夠服用時(shí)間較長(zhǎng)，這一點(diǎn)在我們實(shí)踐當(dāng)中，運(yùn)用當(dāng)中有這個(gè)體會(huì)，所以現(xiàn)在作為我個(gè)人來說，開附子往往和芍藥同用，尤其那些要服用多劑的，緩治的，一般芍藥都要用到附子三分之二用量以上，同用。

   如果附子用量越大，芍藥量增加也越多，所以經(jīng)常我看有些我們的一些老中醫(yī)，附子有用到一兩、二兩，那芍藥跟上去也要用到它的三分之一，甚至于等量，來制約附子的溫燥，有助于使得這個(gè)方能夠服用時(shí)間較長(zhǎng)。上面談到的真武湯的一個(gè)方義分析。

   真武湯在臨床運(yùn)用當(dāng)中辯證要點(diǎn)，

 @ 首先當(dāng)然水濕內(nèi)停，小便不利。

 @ 肢體沉重或者浮腫，這就是陽虛水泛這種情況下，一個(gè)共性的。

 @ 舌質(zhì)淡胖，苔白脈沉，這是它的一些共性的基礎(chǔ)。

 @ 當(dāng)然應(yīng)該說它畏寒肢厥這些，也是一個(gè)臨床辯證的很重要的方面。

   下面我們看在臨床使用真武湯，

   把握它的證候，有些基本的一些組成部分，我們把真武湯證的基本證候組成部分，分為三個(gè)部分，

 & 首先第一個(gè)你要確定它的疾病的性質(zhì)，整體是個(gè)陽虛。

   往往這類陽虛的時(shí)候還較長(zhǎng)，所以畏寒肢厥是簡(jiǎn)明扼要的把握它的陽虛的一種基本見癥。

 &  第二個(gè)部分是水泛證，

   那就是在每個(gè)應(yīng)當(dāng)運(yùn)用真武湯的病人身上他可以側(cè)重出現(xiàn)一部分，

或者飲邪上干清陽，

或者飲邪迫肺，飲邪犯胃，飲邪凌心，

或者飲邪走腸間，或者飲犯體表，

或者飲漬筋肉等等，

   它是一部分，你不可能全都有了，這是基本的陽虛見癥，加上部分的水泛見癥。

 &  再加上比較標(biāo)準(zhǔn)的舌脈，舌象、脈象的佐證。

   佐證是一種參考、校正的依據(jù)了，所以你在臨床診斷的時(shí)候，就診脈、望舌來作為判斷它，我這診斷對(duì)不對(duì)，是參考校正的一個(gè)依據(jù)。

   所以把握真武湯基本證候的組成部分，應(yīng)該有三個(gè)方面構(gòu)成，把握它屬于脾腎陽虛，腎陽虛為主的陽虛見證，然后陽虛水停，這一水濕泛濫的一些部分表現(xiàn)，再加上舌象、脈象來參考校正，來確定這個(gè)屬于真武湯證。

   在隨證運(yùn)用加減方面，

* 我們上面說了水寒射肺，你用干姜、細(xì)辛，干姜可以增強(qiáng)附子溫陽作用，同時(shí)干姜能夠溫脾肺了，細(xì)辛能夠散水，既能助附子溫陽，又能散水，也有助于宣肺，可以治喘咳。

* 如果用于水濕泛濫腸道，這種陽虛泄瀉的話，這個(gè)方里可以不用芍藥，加干姜，如果腹痛當(dāng)然還可以用芍藥了，加干姜，姜附同用是增強(qiáng)溫陽力量。

* 水寒犯胃主要反映在嘔逆，

 @ 方中的生姜用量增加，可以增加它的和胃降逆作用。

   或者可以加吳茱萸、半夏，

 @ 吳茱萸本身有這種溫胃祛寒作用，也能和胃降逆，

 @ 半夏長(zhǎng)于和胃降逆，它的燥濕也有助于針對(duì)水濕內(nèi)停泛濫了。

   這是常用的一些臨床加減方法。

   我們前面講到了，這個(gè)方是個(gè)基礎(chǔ)方，針對(duì)水泛 出現(xiàn)的不同病癥，可以結(jié)合相應(yīng)的方劑合用，可以聯(lián)用，那就雖然異病同治我們同中還有異了，體現(xiàn)了辯證為主，辨病辯證相結(jié)合。