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時間：周六 2018-06-09 

主題：青少年的危機干預特點

演講：李聞天  博士  副主任醫(yī)師

這是李聞天博士在武漢醫(yī)學會的主題演講。

首先，問各位一個問題。關于米脂殺人案的兇手，你們第一印象覺得他多大？

我在網(wǎng)上搜索兇手年齡的時候，發(fā)現(xiàn)他是1990年出生。他已經(jīng)這么大了，我挺驚訝的。網(wǎng)上關于趙澤偉的信息，全部是青少年時期的。從他成人到案發(fā)期間的十幾年好像是空白一樣。

童俊教授用套娃解釋了趙澤偉這種現(xiàn)象，就是成人的軀殼青少年的內(nèi)心。

我在看這個案例的過程中，還發(fā)現(xiàn)了很多疑團。

比如，他父母對于他非常溺愛，溺愛到什么程度？在他上學期間，父母專門在學校旁邊租個房子為他做飯。直到他初中畢業(yè)，父母才回到家里。他被照顧得這么好，為什么他在學校收到欺凌第一時間沒有去找父母求助呢？到底他跟他的家庭之間是什么樣的關系？

他性格內(nèi)向，是個很安靜的人。他像隱形人一樣，沉迷于自己的電腦游戲。到底是什么樣的動機能夠讓他把拿刀的手伸向比他小十幾歲的學弟學妹？

他曾經(jīng)被診斷為抑郁癥。那他的情緒問題和他最終的行兇殺人之間有什么聯(lián)系？

還有，采訪的時候，村民一度以為搞錯了，說這人不是他們村里人。也就是說，他們家庭在村里非常孤立。

我們今天大概捋一下米脂殺人案兇手的心理軌跡，嘗試找到一些答案。

01.青少年面臨的主要危機

卡普蘭提出危機的三種類型：發(fā)展性危機、境遇性危機和存在性危機。其中，發(fā)展性危機是青少年面對的主要危機。

實際上，青少年需要解決的沖突有很多。

比如，需要重新定義自我的概念以及在家庭和社會中的角色。小時候犯了錯，父母即使很生氣，也只會說一句，還是個孩子嘛。但到了青春期，家長就換了一種說法，會說，你已經(jīng)長大了，做事得像個大人一樣了。大人到底是什么樣，青少年對這個概念并不熟悉，就需要重新定義角色的概念。

對青少年來說，他們需要的不僅是直接支持，還需要更多間接支持。

很多父母對孩子從小到大說的一句話就是，吃、穿、住、錢都不用你考慮，你只要把學習這一件事做好就行了。聽著像是給了孩子很多的支持，但其實這樣一來，孩子唯一的價值感來源就只剩了學習。

等孩子到了青少年的時候，家長這番話就行不通了，因為他們除了吃穿這些東西外，需要更多的情感支持。

家長給孩子的支持需要平衡，很多青少年家庭都會遭遇考驗。平衡什么呢？給予自由和保持支持性控制的平衡。

我在臨床上遇到很多這樣的案例。

青少年父母帶一個有心理問題的孩子來，發(fā)現(xiàn)這么多年自己都在用控制的方式教育孩子，馬上雙手一攤，說現(xiàn)在孩子出現(xiàn)問題，既然我不能那么控制了，那我就放手吧，以后什么都不管他。美其名曰給這個孩子自由，其實這是另一種極端，自由并不等于放任不管。

家長能否幫助青少年解決發(fā)展性危機，取決于家庭是不是有足夠的彈性和靈活性。

既要有自由也要有支持性控制。什么叫支持性控制？就是家長有時候當然需要設立一些規(guī)矩——比如說，孩子不能徹夜不歸，只是這個規(guī)矩不能只是滿足家長需要的霸王條款，還必須要尊重青少年對于同伴的需要，與同伴的友誼在這個階段甚至比和父母的關系更重要。

給予自由和支持性控制之間保持平衡，才能幫助青少年解決這個階段的危機。

這兩天在高考。高考對于學生來說是一個分流，讓孩子走上屬于自己的不同的專業(yè)道路。

發(fā)展性危機按其解決結(jié)果不同，也對青少年進行了分流。

有一部分青少年帶著重大的內(nèi)心沖突，帶著破壞性一直延續(xù)，最終被分流到了監(jiān)獄，比如趙澤偉。有一部青少年的內(nèi)心沖突失去了破壞性，比較緩和地度過青春期，被分流到學校去；還有一部分青少年，他們的內(nèi)心沖突固化成永久虛弱的癥狀，就被分流到了精神心理機構(gòu)。

我們武漢市精神衛(wèi)生中心每年都會接收大量青少年患者。

 02.青少年應對危機的特點

不同的青少年處理壓力的反應模式是不一樣的。我這里羅列了幾種。

第一種是依賴性反應。這種反應模式常見于那些比較被動、心理發(fā)育相對不成熟的青少年。當這部分青少年處于緊張狀態(tài)時，言談舉止相對比較幼稚，行為看上去甚至會比較愚蠢。他們在很多方面都缺乏獨立性。

第二種是沖動性反應。沖動性反應常見于比較興奮、好動的孩子。有人馬上會說了，趙澤偉殺了人，他是沖動性反應嗎？不是的，他其實屬于壓抑性的反應。

第三種是壓抑性的反應。多見于那些比較退縮、安靜的孩子，比如趙澤偉。你看他平時不說話，沉迷于電腦游戲，對于這部分青少年，他們很難把情緒言語化，時常還會處于一種白日夢的狀態(tài)中。他有很多壓抑但無法表達的情感，積攢到最后有一個強烈爆發(fā)，而這個爆發(fā)就會是非常可怕的。

第四種是被動攻擊性的反應。跟這樣的青少年交流，你馬上會想到一句話，“就像茅坑里的石頭又臭又硬”。這部分青少年對于成績比較漠視，不合作、很固執(zhí)。他們基本上都還有拖延的習慣。

像趙澤偉這樣的青少年，將情緒言語化是比較困難的，這還會導致其他問題。

對于創(chuàng)傷事件的不同反應與年齡階段有關。我只說其中一個方面。

6到11歲的孩子，他們可能會出現(xiàn)胃痛或者其他沒有醫(yī)學依據(jù)的身體癥狀。12到17歲的青少年也會出現(xiàn)身體不適的情況。這是因為兒童和青少年的言語化程度比較低。他們沒辦法把情緒這部分表達出來，就容易出現(xiàn)軀體化癥狀，通過身體反應去表達。

12到17歲的青少年，如果沒有解決好這個沖突，可能會懷有復仇幻想。一個滿腦子復仇幻想的孩子，體力卻越來越趨近于成人，使得這部分青少年往往具有很強的破壞性。這就會變得非?？膳隆Ｃ字瑲⑷税妇褪且粋€例子。

03.青少年危機與成年人危機的區(qū)別

首先，青少年不能合理化地應對需求，他們解決問題的理性思維尚未充分發(fā)展。

也就是說，青少年在遇到危機的時候，會覺得是世界末日來臨。我相信大家都聽說過前不久的一個案例，就是一個高中生高考之后上大學之前，因為被騙了9千塊錢自殺了。

我們成年人聽到這個新聞之后都會覺得不可思議，9千塊，一條命，至于嗎？但對青少年來說，這是一個滅頂之災。自殺的青少年往往并不是真的想自殺，而是覺得走投無路，沒有辦法再處理這件事了，只有自殺這一條路可以走。

對于自殺青少年的干預，你有時候要幫他想一些辦法。

這些辦法可以很具體，這會對青少年有巨大的幫助，告訴他們這不是滅頂之災，還有其他的路可以走，他很可能就不會選擇自殺。

相對而言，成年人處理事情更成熟。他能夠調(diào)節(jié)自己的需求，可以選擇不在危機的時候履行責任，這件事搞不定就先不搞，先放一放再說。

其次，青少年往往還缺乏語言技能和生活規(guī)劃，缺乏傳達恐懼和危機的能力。

這導致他們可能出現(xiàn)沒有辦法應對危機的情況。在治療里，幫助青少年把情緒言語化是很重要的，這會很大程度上緩解青少年的危機反應。

相對而言，成年人可以重新思考自己的危機，并創(chuàng)造新的愿望。成年人還有一個特點，就是在面對死亡問題時，比青少年更容易悲傷。

04.危機中青少年的依戀和家庭

青少年的危機與依戀有關系。

前面說了，青少年獨自處理危機很難，所以他們對于依戀的要求很高。依戀需求和危機的關系大概呈一個曲線分布。青少年遇到一些事情，當內(nèi)在世界與現(xiàn)實世界、包括未知世界交互作用達到個人的極限時，會激發(fā)依戀行為。

比如，一個青少年遭遇車禍，醒來后躺在醫(yī)院，這件事對就是一個沖擊。他可能喪失一些能力，比如下床活動或照顧自己，這時候就需要身邊人的照顧，自然激發(fā)依戀行為。

如果這場車禍很嚴重，保守療法不行要截肢，那這個沖擊就更大，依戀行為也會被激發(fā)到足夠強烈的程度。成人也有相似反應，但青少年對于依戀的要求更高，表現(xiàn)得也更脆弱一些。

隨著心理發(fā)育逐漸成熟，他漸漸地能夠接受現(xiàn)實，也學會了一些處理生活的技能，依戀行為也隨之減弱。

這就引出了我們要討論的另一個方面的問題，滿足青少年依戀的發(fā)起者——青少年的家庭。

很多人對自殺青少年的家庭進行了研究，發(fā)現(xiàn)了一些特點。比如，家庭矛盾是青少年自殺最大的原因；自殺的青少年，他們的父母有更高的抑郁癥、酒精依賴的發(fā)病率。這樣的家庭很難給青少年提供情感資源和適應支持。

青少年的家庭本身還有社會孤立的情況，趙澤偉的家庭就是這樣。在村子里，這個家庭像孤島一樣。所有陷入危機的青少年或多或少都有這樣情況，他們的家庭不僅不與外界聯(lián)系，也很少跟親戚好友聯(lián)系，利用外在資源的功能很小。

青少年的家庭也可能存在幸存者逃離模式。

什么叫幸存者逃離？自殺青少年的父母往往也經(jīng)歷過一些早年創(chuàng)傷。比如，青少年的父母在他們自己的原生家庭里長時期體驗到被拋棄感、被傷害的感覺。他們有朝一日離開家，就好像一個幸存者逃離創(chuàng)傷之地。

他們逃離出來以后，需要在漫長的生命長河中找到自己的伴侶。這個伴侶往往是和自己一樣經(jīng)歷過創(chuàng)傷的人。兩個具有非常多早年創(chuàng)傷的人組成家庭，他們生下的小孩兒會經(jīng)歷什么可想而知。

不知道趙澤偉的父母是什么樣子，但很可能是這樣一個模式。

在這樣的家庭里，所有的家庭成員，包括父母、孩子都很難處理分離和喪失，會出現(xiàn)一個有意思的現(xiàn)象。如果一個家庭成員和家庭外的人建立親密關系，那他回到家庭里會感覺到不安，感到自己的行為對于家庭而言意味著背叛。

05.青少年危機干預的特殊性

以上研究提醒我們，在跟青少年做危機干預時，要記得你面對的不是一個青少年，還有他背后千瘡百孔的家庭。

針對青少年的危機干預，大的原則跟成人差不多，我們這里主要探討一些特殊性。

第一，應避免機構(gòu)依賴。自殺的青少年不會自己尋找心理醫(yī)生，多是被發(fā)現(xiàn)后送到醫(yī)院住院治療，基本上是精神病院或者心理衛(wèi)生機構(gòu)。這樣的家庭支持性非常差，會有機構(gòu)依賴的情況發(fā)生。

青少年的父母想我們既然把孩子交給了醫(yī)院，那就由你們來治療吧，自己就不再從自身考慮還能給予孩子什么樣的支持。在我們病房，有的青少年反反復復住院很多次，家庭的表現(xiàn)就是這個樣子。

和他們接觸的過程當中，要有一個原則。我們要幫助青少年和他們的家庭，慢慢脫離機構(gòu)依賴，促使青少年所在的家庭做出改變，讓孩子在一個支持度比較好的家庭環(huán)境中獨立成長。

第二、改變家庭或者原生家庭的功能和社會網(wǎng)絡。當一個青少年病人來到醫(yī)院，作為醫(yī)生，你除了面對病人外，還要改變他的家庭循環(huán)系統(tǒng)，讓他的家庭更富有彈性和靈活性，容許家庭成員有充分成長的空間。

第三、保證安全的前提下，要增加父母的參與。假如你是青少年的管床醫(yī)生，如果你跟自殺青少年的父母說，你們放心吧，并承諾可以把小病人照顧的很好，這樣的做法并不一定是件好事。如果你這樣說，青少年的父母覺得反正醫(yī)院可以提供幫助，就會減弱自己參與的動機和投入的精力。所以，醫(yī)院既要保證青少年的安全，也要更多增加父母的參與。

第四、要利用危機促進青少年的成長與改變。危機干預只是治療開始時的環(huán)節(jié)，青少年的成長還有很長的路要走，青少年帶著很嚴重的問題來到醫(yī)院其實是一個契機，展現(xiàn)了自己和家庭中的很多問題，針對這些制定后續(xù)的治療計劃，才會使青少年的心理發(fā)展問題得到真正的解決。

最后，青少年危機干預和精神分析治療以及短程心理治療不同。危機干預的任務要幫助青少年恢復到危機事件發(fā)生前的狀態(tài)。長程精神分析和短程心理治療關注的是病人的潛意識，或者長期社會功能的改善。

但對于青少年的危機干預，我們要考慮的是幫助青少年恢復到危機事件發(fā)生前的狀態(tài)。

不要想著要做太多。

危機干預期間治療師做的一些事情甚至都不是有嚴格設置的治療，但卻可以解決緊急狀況。比如幫助病人處理他們面對的生活事件，想辦法恢復突然間喪失的應對能力。

至于青少年的創(chuàng)傷處理、家庭問題解決、進一步的心理發(fā)展，長程精神分析和短程心理治療可以做很多，但那都是危機干預之后的事情。

我的分享就到這里，謝謝大家！