 元旦剛過去，小編將要補(bǔ)送各位肺癌癌友們一份遲到的節(jié)日禮物！2020非小細(xì)胞肺癌治療指南剛剛出爐，里面有很多的更新內(nèi)容，對于肺癌癌友們非常有用！Vicki將指南里面關(guān)于肺癌靶向治療的部分提取出來，詳細(xì)為您列一份清單，讓您清清楚楚地享受一份肺癌靶向藥新年套餐！ 2020年非小細(xì)胞肺癌NCCN指南 建議檢測的傳統(tǒng)靶點(diǎn)有： EGFR、ALK、ROS1、BRAF、KRAS、NTRK、PD-L1 建議檢測的新興靶點(diǎn)有： MET、RET、HER2、TMB EGFR EGFR（表皮生長因子受體）基因突變：EGFR是一種受體酪氨酸激酶，通常見于上皮細(xì)胞表面，經(jīng)常在多種人類惡性腫瘤中過表達(dá)。 臨床上常見的EGFR突變包括：19外顯子缺失、21外顯子p.L858R點(diǎn)突變，且已經(jīng)獲批了多種酪氨酸激酶抑制劑（TKI）類靶向藥（見下表）治療EGFR突變的肺癌患者，效果明顯，有的患者甚至通過靶向藥治療長期存活。 還有許多較不常見的EGFR突變，如19外顯子插入、p.L861Q、p.G719X、p.S768I，也能從TKI抑制劑中獲益，但是研究數(shù)據(jù)較少。 研究表明，大多數(shù)的EGFR 20外顯子插入突變預(yù)示著臨床上對TKI耐藥。因此，此突變的患者不建議TKI靶向治療。而一種罕見的EGFR 20外顯子插入突變（p.A763_Y764insFQEA）對EGFR TKI治療起效。因此，在選擇靶向藥治療時，一定對EGFR突變的類型具體分類， 必須認(rèn)識到明確的序列改變。 眾所周知，一代、二代TKI靶向藥初始治療后，易發(fā)生耐藥，通常與發(fā)生p.T790M突變有關(guān)。所以，耐藥后，一般建議再進(jìn)行一項(xiàng)p.T790M突變的基因檢測，如果為陽性，則可再選擇三代TKI-奧西替尼治療。 EGFR檢測方法有： NGS（二代測序）、Sanger測序、實(shí)時PCR EGFR突變陽性肺癌： 一線治療藥物選擇：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、達(dá)克替尼、奧西替尼、埃克替尼（國產(chǎn)藥）。 后續(xù)治療選擇：奧西替尼。 ALK ALK（間變性淋巴瘤激酶）基因重排：ALK是一種受體酪氨酸激酶，可在非小細(xì)胞肺癌中重排，導(dǎo)致通過ALK激酶域的信號失調(diào)和失當(dāng)。 雖然有多種融合伴侶，而ALK最常見的融合伴侶是（棘皮類微管相關(guān)樣蛋白4），我們經(jīng)常會在基因檢測報告上看到：ALK-EML4這樣的檢測結(jié)果。 ALK基因重排也有多種TKI靶向藥問世（見下表），國內(nèi)醫(yī)生最常用也是最容易獲得的是克唑替尼。而有數(shù)據(jù)表明，阿來替尼的療效優(yōu)于克唑替尼，阿來替尼已經(jīng)超越克唑替尼躍居一線寶座。 ALK檢測方法有： NGS、FISH（熒光原位雜交）、IHC（免疫組化） ALK重排陽性肺癌： 一線治療藥物選擇：克唑替尼、色瑞替尼、阿來替尼、布加替尼。 后續(xù)治療：阿來替尼、布加替尼、色瑞替尼、勞拉替尼。 ROS1 ROS1（ROS原癌基因1）基因重排：ROS1是一種受體酪氨酸激酶，可在非小細(xì)胞肺癌中重排，導(dǎo)致通過ROS1激酶域的信號失調(diào)和失當(dāng)。 ROS1有許多融合伴侶，常見的融合伴侶包括：CD74、SLC34A2、CCDC6和FIG。有多種TKI靶向藥已經(jīng)獲批用于ROS1重排的患者治療（見下表）。 ROS1檢測方法有： FISH、IHC、NGS、實(shí)時PCR ROS1重排陽性肺癌： 一線藥物選擇：色瑞替尼、克唑替尼、恩曲替尼。 BRAF BRAF（B-Raf原癌基因）點(diǎn)突變：BRAF基因是一種絲氨酸/蘇氨酸激酶，是典型的MAP/ERK信號通路的一部分。BRAF激活突變導(dǎo)致通過MAP/ERK通路的信號失控。 BRAF突變可見于非小細(xì)胞肺癌中，其中，BRAF V600E突變使用BRAF與MEK抑制劑聯(lián)合治療起效（常用藥物見下表）。 BRAF檢測方法有： 實(shí)時PCR、Sanger測序、NGS BRAF V600E突變陽性肺癌： 一線治療藥物選擇：達(dá)拉非尼 曲美替尼 后續(xù)治療：達(dá)拉非尼 曲美替尼 KRAS KRAS（KRAS原癌基因）點(diǎn)突變：KRAS是一個本身具有GTP酶活性的G-蛋白，活化突變將導(dǎo)致通過MAP/ERK通路的信號失控。 在非小細(xì)胞肺癌中的KRAS突變最常見的是KRAS G12C突變，發(fā)生在13%晚期NSCLC患者中。與腫瘤無KRAS突變的患者相比，存在KRAS突變預(yù)示生存期差。 KRAS檢測方法有： FISH、NGS、PCR KRAS突變陽性肺癌研究進(jìn)展： 2019年ASCO年會上，報道了一款針對KRAS G12C突變的新藥AMG 510，有效率50%，疾病控制率100%。 2019年ESMO年會上，K藥派姆單抗也顯示出應(yīng)對非鱗NSCLC患者KRAS突變的抗腫瘤活性，單藥派姆單抗將存在任何KRAS突變的患者死亡風(fēng)險降低了58％，具有KRAS G12C突變的患者死亡風(fēng)險降低了72％。 NTRK NTRK（神經(jīng)營養(yǎng)因子受體酪氨酸激酶）基因融合，NTRK 1/2/3是酪氨酸受體激酶，在NSCLC和其它腫瘤類型中很少重新排列，發(fā)生重排將導(dǎo)致信號失調(diào)和失當(dāng)。但是只要檢測到NTRK發(fā)生融合突變，靶向治療效果有效率非常高。 NTRK基因可以發(fā)生基因擴(kuò)增、基因缺失和基因融合，而目前有靶向藥治療的突變類型是NTRK融合突變，且已經(jīng)確定了多種融合伴侶。 目前，已經(jīng)有兩個針對NTRK融合的靶向藥獲批（見下表），其中恩曲替尼還能用于治療ROS1融合的非小細(xì)胞肺癌。 NTRK檢測方法有： FISH、IHC、PCR和NGS NTRK基因融合陽性肺癌： 一線治療藥物選擇：拉羅替尼、恩曲替尼。 后續(xù)治療：拉羅替尼、恩曲替尼。 PD-L1 PD-L1（程序性死亡配體1）：PD-L1是一個可以表達(dá)于腫瘤細(xì)胞的共調(diào)節(jié)分子，抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞死亡。T細(xì)胞表達(dá)PD-1，一個負(fù)調(diào)控因子，與配體（包括PD-L1[CD274]或PD-L2[CD273]）結(jié)合。存在PD-L1時，T細(xì)胞活性被抑制。 檢查點(diǎn)抑制劑抗體阻斷PD-1和PD-L1的相互作用，從而提高內(nèi)源性T細(xì)胞的抗腫瘤作用。多種PD-1抑制劑、PD-L1抑制劑和CTLA-4抑制劑獲批于肺癌的免疫治療（見下表）。 PD-1抑制劑 PD-L1抑制劑 CTLA-4抑制劑 （通常與納武單抗連用） PD-L1檢測方法： 僅IHC檢測 FDA批準(zhǔn)的PD-L1伴隨診斷方法可指導(dǎo)派姆單抗用于治療NSCLC患者，是基于腫瘤比例評分（TPS）。TPS是在任何強(qiáng)度下顯示部分或全部膜染色的活的腫瘤細(xì)胞的百分比。 PD-L1表達(dá)≥1%的非小細(xì)胞肺癌 一線治療用藥選擇：
如果既檢測出有基因突變，又PD-L1表達(dá)升高，那么首選靶向藥治療。 新興肺癌突變靶點(diǎn) 肺癌能夠檢測出突變的靶點(diǎn)就這么多了嗎？當(dāng)然不是。此外，還有一些新興的靶點(diǎn)突變?nèi)鏜ET、RET、HER2等，TMB也日漸成為免疫治療的預(yù)測標(biāo)記物，如果檢測出以上新興靶點(diǎn)突變，可以選擇相應(yīng)的靶向藥治療（見下表）。
劃重點(diǎn)！ 用血液樣本檢測基因突變靠譜嗎？ 我們都知道，以上提到的與肺癌靶向治療相關(guān)的基因突變檢測都需要提供腫瘤組織切片來進(jìn)行檢測，組織切片也是目前基因檢測的首選標(biāo)本。 如果無法提供組織切片的情況下就要放棄靶向治療的機(jī)會嗎？別急！在一些特定的臨床情況下，可以考慮使用游離細(xì)胞/循環(huán)腫瘤DNA檢測，也就是抽取肺癌患者的外周血來檢測血液中癌細(xì)胞的基因突變情況。 但是，NCCN指南建議，不應(yīng)使用游離細(xì)胞/循環(huán)腫瘤DNA檢測來代替組織學(xué)診斷。因?yàn)椋形创_立游離細(xì)胞腫瘤DNA分析性能特征的標(biāo)準(zhǔn)，與基于組織的檢測相比，沒有關(guān)于此類檢測性能特征的指南。也就是說，如果能夠提供組織切片的時候，不要用血液標(biāo)本檢測。 哪些患者可以用血液樣本檢測基因突變？
溫馨提醒 以上是小編整理的2020版非小細(xì)胞肺癌NCCN治療指南中關(guān)于靶向治療的部分內(nèi)容，希望能給您帶來治療上的指導(dǎo)，也可以致電全球腫瘤醫(yī)生網(wǎng)400-626-9916了解更多肺癌靶向治療、免疫治療與基因檢測的相關(guān)知識！ https://www./professionals/physician_gls/recently_updated.aspx |
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