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目前，我國幽門螺桿菌（Hp）感染率約 50%，Hp 與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān) 1。在循證醫(yī)學(xué)的指引下，國內(nèi)外的指南不斷更新，Hp 根除指征從最初的消化性潰瘍逐步擴(kuò)大到證實(shí)有 Hp 感染 1,2，使患者更多獲益。 1999 年至今，我國先后進(jìn)行 Hp 感染相關(guān)處理共識的更新，Hp 經(jīng)驗(yàn)性治療的根除方案也隨之更迭。 二十載路漫漫，Hp 經(jīng)驗(yàn)性治療的根除方案究竟如何變遷的？您是否了解這變遷背后的故事？為了提高 Hp 的根除率，我們還有哪些對策？ 回首過去，正視現(xiàn)在，其實(shí)我們探索根除 Hp 方案的腳步從未停止…… Hp 根除率：根治方案變遷的推動力 ? 從 1999 年首部《幽門螺桿菌若干問題的共識意見》（簡稱第一次共識）發(fā)表開始 3； ? 我國先后在 2003 年（《幽門螺桿菌共識意見》，簡稱第二次共識）4； ? 2007 年（《第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報(bào)告》，簡稱第三次共識）5； ? 2012 年（《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告》，簡稱第四次共識）6； ? 2017 年（《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告》，簡稱第五次共識）1； 進(jìn)行了共識更新，每次推薦的 Hp 經(jīng)驗(yàn)性治療的根除方案也有所不同，總結(jié)見表 1。  表 1 20 年中國 Hp 經(jīng)驗(yàn)性治療根除方案變化 （點(diǎn)擊圖片可查看大圖） 總的來看，Hp 根除方案的變化表現(xiàn)在于藥物聯(lián)合的種類越來越多、藥量（包括抗酸藥和抗生素的用量）越來越大和療程越來越長，根除方案由三聯(lián) 7 天、三聯(lián) 10～14 天變化為如今的含鉍劑 10～14 天四聯(lián)療法。 第五次共識在第四次共識的基礎(chǔ)上，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，新增了阿莫西林＋甲硝唑、阿莫西林＋四環(huán)素兩個抗生素組合。 除含左氧氟沙星方案外，根除方案不分一線、二線 1。變遷的推動力在于抗菌藥物耐藥率的不斷上升，Hp 根除率的下降，例如標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合兩種抗生素）根除率已低于或遠(yuǎn)低于 80% 6。 在這種背景下，鉍劑四聯(lián)療法再次受到共識的重視和推薦。我國多項(xiàng)根除 Hp 的臨床研究證實(shí)，含鉍劑四聯(lián)方案無論作為初次治療還是補(bǔ)救治療，均顯示了較高的根除率 7。 其中質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 阿莫西林 克拉霉素加入鉍劑的四聯(lián)療法治療 14 天，仍能提高 Hp 根除率，根除率＞90% 1。抑制胃酸分泌、提高胃內(nèi) pH，可增強(qiáng)抗生素的作用，包括降低最小抑菌濃度、增加抗生素化學(xué)穩(wěn)定性和提高胃液內(nèi)抗生素濃度。根除方案應(yīng)選擇作用穩(wěn)定、療效高的 PPI 1。 規(guī)范根除，更多探索 在我國 Hp 相關(guān)共識推廣后，Hp 根除率多波動在 70%～85%，仍很難達(dá)到 85% 以上的滿意要求 8。這與 Hp 對抗生素的較高耐藥率有關(guān)，甲硝唑的原發(fā)耐藥率甚至高達(dá) 40%～70% 1，耐藥顯著影響根除率 6。因此目前迫切需要規(guī)范根除 Hp，探索更多有效創(chuàng)新方案，提高 Hp 根除率。 以國內(nèi)共識為治療「藍(lán)本」，是規(guī)范根除 Hp 的基礎(chǔ)。我國相關(guān)研究拓展了經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案，較大程度上解決了克拉霉素、左氧氟沙星耐藥問題，維持了經(jīng)驗(yàn)治療相對較高的根除率。這些方案的療效得到國際同行驗(yàn)證，《幽門螺桿菌感染處理的 Maastricht-5 共識》共識多次引用中國第四次共識報(bào)告中推薦的鉍劑四聯(lián)方案和中國的相關(guān)研究 9。 因此，如無鉍劑禁忌，經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)首選鉍劑四聯(lián)方案，但是注意，不推薦含左氧氟沙星的方案用于初次治療 1。在療程上，盡可能保證 14 天。 國內(nèi)第五次共識推薦的 7 種經(jīng)驗(yàn)治療方案的臨床試驗(yàn)均采用了 14 天療程，根除率> 90%，因此盡可能將療程延長至 14 天應(yīng)該是合適的選擇 1。如果能夠證實(shí)當(dāng)?shù)啬承┓桨?10 天療程的根除率接近或達(dá)到 90%，則仍可選擇 10 天療程 1。 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代已經(jīng)來臨，根除 Hp 同樣呼喚探索更多有效創(chuàng)新的方案，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)「精準(zhǔn)」治療。 比如，有條件者可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗菌藥物的精確選擇；如無法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，可采取經(jīng)驗(yàn)性治療，也能獲得與基于藥敏試驗(yàn)治療同樣的療效 10。 對于初治患者，已有國內(nèi)研究表明，經(jīng)驗(yàn)性方案中含阿莫西林和克拉霉素的鉍劑四聯(lián)療法對 Hp 的根除率為 88.2%（按意向原則分析）和 89.1%（按符合方案分析），根除治療 1 年后的總體復(fù)發(fā)率為 2.4%，且安全性高，依從性好，故可推薦作為 Hp 初次治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，特別是過去未曾反復(fù)或長期使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的患者 11。 總結(jié) 我國 Hp 的感染率高，Hp 與多種消化系統(tǒng)疾病相關(guān)，根除 Hp 勢在必行。近 20 年，面對抗菌藥物耐藥率升高的挑戰(zhàn)，探索根除 Hp 方案的腳步從未停止。國內(nèi)最新共識推薦，足療程的鉍劑四聯(lián)療法應(yīng)作為主要的經(jīng)驗(yàn)性治療根除 Hp 方案，克拉霉素作為根除 Hp 方案中的經(jīng)典用藥，仍發(fā)揮著重要作用。 參考文獻(xiàn) 1. 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌和消化性潰瘍學(xué)組. 第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告 [J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2017(06):38-53. 2. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease[J]. NIH Consens Statement, 1994, 12(1):1-23． 3. 張萬岱, 蕭樹東, 胡伏蓮, 等. 幽門螺桿菌若干問題的共識意見 [J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2000, 39(6):357-358． 4. 張萬岱, 蕭樹東, 胡伏蓮, 等. 幽門螺桿菌共識意見（2003·安徽桐城）[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2004, 9(1):59-60. 5. 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組. 第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報(bào)告 (2007 年 8 月·廬山)[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2008, 13(1):73-76． 6. 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組. 第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告 [J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2012, 17(6):358-363． 7. 呂農(nóng)華, 謝川. 第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告的背景與亮點(diǎn) [J]. 上海醫(yī)學(xué), 2017, 40(12):717-719. 8. 張建中. 中國幽門螺桿菌治療低根除率現(xiàn)狀及應(yīng)對策略 [J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2017, 26(6):637-639 9. P Malfertheiner, F Megraud, CAO『Morain, et al. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report[J]. Gut, 2016, 0:1–25. 10. Qi Chen, Xiaohua Long, Yingjie Ji, et al. Randomised controlled trial: susceptibility‐guided therapy versus empiric bismuth quadruple therapy for first‐line Helicobacter pylori treatment[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2019:1-10. 11. 郭濤, 王強(qiáng), 吳晰, 等. 阿莫西林和克拉霉素的鉍劑四聯(lián)方案作為初次根除幽門螺桿菌治療的 1 年隨訪結(jié)果 [J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào), 2019, 41(01):81-85. 責(zé)任編輯 | 夏蓮 |
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