導(dǎo)讀：學(xué)習(xí)枳實(shí)導(dǎo)滯丸的方義和應(yīng)用方法的絕佳教材，就在這里了。故事精彩，醫(yī)理詳悉，同樣都是陽明病，為什么有的時(shí)候用承氣有的時(shí)候不能用承氣？真真有醍醐灌頂之感啊，墻裂推薦！

治持續(xù)發(fā)熱40余天伴腹脹便溏病人

（不明原因的持續(xù)發(fā)熱，疑難病癥）

講一個(gè)持續(xù)發(fā)熱40余天的病案。病人持續(xù)發(fā)熱，并伴腹脹、便溏不食。這個(gè)病人姓黃，男性，38歲，是某醫(yī)學(xué)院的一個(gè)職工家屬。發(fā)熱40多天，熱勢不髙，始終在39℃左右，從來就沒達(dá)到過40℃。但是發(fā)熱40多天不退燒，天天就這么發(fā)燒，每天下午開始嚴(yán)重些，上午還輕，下午就是39℃，整整40多天。肚子脹，吃不下飯，還有大便稀溏，他的兼癥是肚子脹，吃不下飯。在某醫(yī)院住院治療，這個(gè)病人的爸爸就是醫(yī)學(xué)院的教授，所以他看病方便得很。醫(yī)院會診的結(jié)論是：發(fā)熱原因待査。我們學(xué)校的劉教授，跟他爸爸有業(yè)務(wù)關(guān)系，好心推薦我，讓他找我診治。他爸爸問：是中醫(yī)還是西醫(yī)？劉答是中醫(yī)。他卻說：“西醫(yī)都治不好，怎么找中醫(yī)？”劉教授又說，那熊老師的中醫(yī)不一樣哦，我那兒子發(fā)高熱是他治好的，又是誰又是誰發(fā)高燒也是他治好的，我們學(xué)校那個(gè)誰誰誰發(fā)高燒也是他治好的。

他真的就來了，3個(gè)人把他這個(gè)兒子送到我家里來了。我剛剛下課回家，這是早年的事，2002年9月。我一進(jìn)屋，他們4個(gè)人坐在這里。我說：“哪個(gè)是病人？”他們說：“這個(gè)?！蔽疫€沒問，他父親就開口了，“發(fā)燒40多天了，飯也吃不下，走路也走不了。”我說：“你除了發(fā)燒以外，還有什么其他癥狀？怕不怕冷？”“不怕冷?！薄斑€有哪里不舒服？”“肚子脹。”.我說：“你為什么不吃飯？”“不想吃，我要霸蠻吃，就嘔，吃不進(jìn)去，一吃進(jìn)去擱在胃里面就不舒服，所以就干脆不吃。一天吃點(diǎn)稀飯，喝一點(diǎn)點(diǎn)牛奶就了不起了，什么東西都不想吃，-隨便什么東西都不想吃?！蔽艺f：“你在醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝臟有什么問題沒？腸子有問題沒？”他說：“沒問題?！本蜎]查出原因來，肝臟沒問題，他不是一次兩次查，而是反反復(fù)復(fù)査。你想，人家是醫(yī)學(xué)院的人，檢查很方便，隨時(shí)都可以査。我說：“肚子疼不？”他說：“肚子只脹不疼?！蔽乙豢矗亲庸钠鹆?，大腹部位鼓起了。我說你大便怎么樣？”他說：“大便是稀的，屙又屙不出來。”我說：“每天幾次？’”他說：“每天至少兩次，有時(shí)候3次，反正是黏糊糊的，到廁缸內(nèi)有時(shí)候沖洗都沖洗不了?！?/p>

大便溏，不欲食，腹脹，持續(xù)發(fā)熱，39度左右。人呢，一點(diǎn)精神都沒有，一看舌苔黃厚膩，脈細(xì)數(shù)。

看完了，我就開處方。他爸爸在旁邊就問：“治不治得好？”“還有不有救？”問了七八遍。我心里都煩了，我看脈的時(shí)候他在問，我開處方的時(shí)候他也問，開完了處方他還在問，“有不有救？”我說：“應(yīng)該有救。”“治不治得好？”我說：“應(yīng)該治得好?！薄肮烙?jì)是什么?。俊蔽艺f：“中醫(yī)講是濕熱病?！薄皾駸岵∈鞘裁床?？”我說：“你一個(gè)學(xué)西醫(yī)的，我怎么跟你講得清。”他說：“那要怎么辦？”我說：“吃藥就是，不吃藥怎么治得好，吃了藥再說?！薄八降子袥]有救？你跟我說實(shí)話。”我說：“你讓他吃了藥再說?！痹瓉硭€看表計(jì)時(shí)呢，他說我從看病到開處方只5分鐘。我說快去拿藥，不然人家藥店關(guān)門了，快去拿藥，快去煎了吃。

下樓了，劉教授在學(xué)校門衛(wèi)那里給我打電話，她說：“感謝你給他看了病。”我說：“感謝什么？”她說：“他就是不放心?！蔽艺f：“他肯定不放心，燒了40多天哪能放心呢？”“他說還有一個(gè)不放心?！蔽艺f：“怎么呢？”我聽口氣不對啊，怎么呢？“他說，這熊教授看病到底怎么樣？看病看得這么快啊！”我說：“他怎么講的？”“他說，他兒子燒了40多天，你只看5分鐘誒?！蔽艺f：“他燒了40多天，難道我要給他看40多天？他走了沒有？”她說：“走了。”我說：“你立馬給他打電話，你告訴他，這個(gè)熊教授看病有個(gè)特點(diǎn)：看得快就好得快，看得慢就好得慢。”劉教授就問我：“這是什么道理？”我說：“你這還不明白，看得快說明我這會兒清醒，看得慢說明我這會兒老年癡呆癥來了?！?/p>

我只給他開1個(gè)星期的藥，開什么方呢？枳實(shí)導(dǎo)滯湯原方不動(dòng)，枳實(shí)、大黃、黃芩、黃連、神曲、白術(shù)、茯苓、澤瀉，只加了一味厚樸。就開這么一個(gè)方，好廉價(jià)的藥。他還打電話問劉教授藥怎么這么便宜，他好像燒了40多天就要用40多天的藥錢還是怎么的。我估計(jì)他可能花了蠻多錢。服藥至第5天，老頭把這個(gè)兒子帶到我專家門診部去了。一走進(jìn)門診部，他就叫“熊教授”，給我個(gè)90度鞠躬禮。我說誰給我行禮啊，我一看是這位老先生，我說：“你怎么給我敬禮哦?！薄鞍ρ?！感謝你救了我兒子的命?！蔽艺f：“怎么呢？”他說：“退燒了，沒燒了。”我說：“感謝什么呢？你不講我壞話就行了?！彼f：“我沒講你壞話呢。”他矢口否認(rèn)。他兒子的病就這么好了，1個(gè)星期就好了。

【簡要闡述】

(1)中醫(yī)臨證思維必須敏捷清晰。這個(gè)病為什么好得這么快，道理在哪？第一，這個(gè)病的關(guān)鍵是濕熱膠結(jié)，舌苔黃厚膩，腹脹，大便溏，這是濕熱膠結(jié)在腸中。我前面講的那個(gè)發(fā)燒、身痛的病人，那是濕熱之邪阻遏在肌腠、經(jīng)絡(luò)之間。而這個(gè)病人不一樣，這個(gè)是濕熱膠結(jié)在腸中。濕熱之邪，其性黏膩。腸子里面的濕熱，膠結(jié)在那兒，滯塞在那兒，就跟那個(gè)糨糊、膠水樣的粘在那個(gè)地方去了，因?yàn)闈駸嶙枞谀c子里面，所以發(fā)熱。腸子屬陽明經(jīng)，陽明病不是稱為胃家實(shí)嘛，胃家是哪些？就是指大腸、小腸、胃嘛?！鹅`樞·本輸》講：“大腸、小腸皆屬于胃，是足陽明也?！睆堉倬爸v：“陽明之為病，胃家實(shí)是也。”（《傷寒論》）他來一個(gè)“家”字，其實(shí)是包括了冑，也包括了腸。

陽明病發(fā)熱是什么時(shí)候嚴(yán)重些呢？陽明病熱邪在經(jīng)的時(shí)候發(fā)熱，邪熱識盛在胃的時(shí)候發(fā)熱，是整天都發(fā)熱；而陽明病熱邪在腸子的時(shí)候，它的發(fā)熱，一定是日晡所發(fā)潮熱。所以張仲景講：“日晡所發(fā)潮熱者，屬陽明也?！薄叭贞巍笔鞘裁磿r(shí)間呢？就是太陽偏西的時(shí)候，不就是下午嗎，這是它的特點(diǎn)。而這個(gè)病人每天下午發(fā)熱，39度以上，這病不是在陽明是在哪兒呢？這么一聯(lián)系起來，不就是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的濕熱膠結(jié)腸中嗎？濕熱膠結(jié)腸中的特點(diǎn)是熱退復(fù)熱，它可以反復(fù)發(fā)熱。為什么呢？濕熱始終在腸子里面，它粘在這里面了，所以它反復(fù)持續(xù)地發(fā)熱。

第二，濕熱膠結(jié)腸中須用緩下法，只有把這個(gè)濕熱泄出去，病才能得愈。怎么泄下？是不是洗腸把它洗出去，你就是洗腸也洗不了，洗腸只能洗燥屎，不能洗濕熱之邪。要清泄腸中濕熱，我們不能用承氣湯。承氣湯是瀉下腸中的燥屎，瀉的是實(shí)熱。而這個(gè)病人是濕熱，是濕邪夾熱，所以不能用承氣湯。濕溫病的濕熱膠結(jié)腸中與《傷寒論》所講的腑實(shí)結(jié)于腸中是不同的。

葉天士專門講過，他說陽明病，陽明腑實(shí)，大便硬，它是腹脹，大便硬，大便解不出來，甚至腹脹不大便，我們用的方是承氣湯，承氣湯治療陽明腑實(shí)“要下到大便溏為度”。大便硬，腹脹，或者是腹脹，不大便，用大承氣或小承氣湯，或者是調(diào)胃承氣湯。無論哪個(gè)承氣湯，用瀉藥都是大黃、枳實(shí)、芒硝、厚樸這樣的藥。下到什么程度，下到病人大便已經(jīng)稀了就不要下了，這叫下到大便溏為度。

而溫病呢，溫病的濕熱膠結(jié)腸中呢，葉天士講“要下到大便硬為度”。因?yàn)檫@個(gè)病人本身就是大便溏，他是濕熱膠結(jié)的，照樣要用下法，而這種濕熱之邪是無形的。病人本來是大便溏，你下到他大便不溏了，已經(jīng)大便硬了、干了，說明濕熱巳經(jīng)清了，病人的大便變硬了，就不要再下了，因此它叫緩下法。此與承氣湯的急下法不同，用枳實(shí)導(dǎo)滯湯，正是緩下法。承氣湯是下的腸中燥屎，而枳實(shí)導(dǎo)滯湯是下的腸中濕熱，是緩下法，是在清濕熱的主導(dǎo)前提下，再泄大便。它實(shí)際上沒有好多通大便的藥，只有一味大黃，而重點(diǎn)是清泄?jié)駸?。服藥一個(gè)星期就把濕熱清泄下來了，一個(gè)40多天的發(fā)熱病癥，總共就吃1個(gè)星期的藥被徹底治好了。

(2)關(guān)于枳實(shí)導(dǎo)滯湯這里又提示了一個(gè)問題，就是書本知識與實(shí)踐知識的結(jié)合與運(yùn)用。我們?nèi)绻蛔x葉天士的書，對這個(gè)濕熱膠結(jié)腸中就不可能理解得這么深透，這是第一。第二，病人大便已經(jīng)在溏，還用枳實(shí)導(dǎo)滯湯，如果不了解，不認(rèn)清這個(gè)病機(jī)，不理解這個(gè)病機(jī)，不認(rèn)識這個(gè)湯方，就不可能正確運(yùn)用，這是很重要的一點(diǎn)。第三，關(guān)于枳實(shí)導(dǎo)滯湯，它的名字取得蠻好，叫“枳實(shí)導(dǎo)滯”，它不是瀉下，它是“導(dǎo)滯”，什么東西“滯”呢？濕熱阻滯。此外，還有一個(gè)飲食阻滯。飲食阻滯在腸中也可以用枳實(shí)導(dǎo)滯湯。它是一個(gè)清濕熱、導(dǎo)食積的這么一個(gè)方劑。這是一個(gè)常用湯方，可以用它治療慢性結(jié)腸炎，可以用它治療糜爛性的結(jié)腸炎，都是可以的。如果大便里面夾有黏液，有白色黃色的黏液，后人還加了兩味藥：檳榔、廣木香，就稱為木香導(dǎo)滯丸。這個(gè)木香導(dǎo)滯丸，就是在枳實(shí)導(dǎo)滯湯的基礎(chǔ)上加了檳榔和廣木香