對低血壓的認(rèn)識

低血壓和高血壓都是臨床上常見的病證。低血壓最常見的癥狀是頭暈，全身無力，收縮壓常低于 90mmHg，舒張壓常低于60mmHg。從中醫(yī)角度來看，常是氣虛、陽虛、或氣血兩虛。早年在治療低血壓時(shí)，常首選補(bǔ)中益氣湯，氣血兩虛選歸脾湯，按理說應(yīng)該是正確的，但臨床療效不佳，病人服了一段時(shí)間，血壓仍然上不來，僅乏力心悸癥狀有所改觀。對此，思索了很長時(shí)間，不得其解。

后來，在溫習(xí)《傷寒論》的過程中，看到甘草干姜湯、四逆湯、理中湯時(shí)，突然醒悟，應(yīng)從陽氣虛衰、中氣不足入手，不能僅局限于氣虛，應(yīng)大力溫陽，溫通血脈。于是，在以后的臨床上，再遇到低血壓患者，就將上述三方合并，組成以附子理中丸為主的方劑進(jìn)行治療，很快就收到了明顯的療效，患者在服三五劑藥后血壓就開始上升，頭暈乏力、怔忡等癥狀隨之消失。

臨床上，一些患者除了血壓低，還伴有西醫(yī)所稱的貧血，即中醫(yī)的血虛證候，這時(shí)，再加入當(dāng)歸補(bǔ)血湯（黃芪、當(dāng)歸），效果就更全面了。用這個(gè)方子治療低血壓，雖說升壓快，但有時(shí)藥一停，個(gè)別患者易反復(fù)，針對這個(gè)情況，又參考了有關(guān)資料，加入了大量枳實(shí)、五味子等藥，組成新的升壓方子：生黃芪30g，當(dāng)歸15g，枳實(shí)60g，附子15g，干姜15g，甘草10g，五味子10g（遼寧名醫(yī)彭靜山曾用枸杞子、五味子兩藥泡水喝治低血壓）。經(jīng)過臨床驗(yàn)證，療效可靠且穩(wěn)定，基本上解決了低血壓的問題。

方解：

當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣養(yǎng)血，四逆湯回陽救逆，治四肢冰涼（低血壓婦女常見）。甘草干姜湯出自《傷寒論》第29條，主治虛人外感誤用桂枝湯發(fā)汗，致使陰陽兩虛而見厥逆、足攣急、煩躁不安等危癥。先用甘草干姜湯溫中以復(fù)其陽，陽復(fù)則厥回足溫，再用酸甘化陰養(yǎng)血的芍藥甘草湯，陰血得養(yǎng)，則足攣急自伸。本條之厥逆是陽氣不能達(dá)于四末，低血壓之頭暈是陽虛不達(dá)于頭腦，其實(shí)兩者都是低血壓，只不過血壓低的程度輕重而已。

現(xiàn)代藥理證明：

干姜辣素，口服后能刺激口舌及胃黏膜，可引起反射性交感神經(jīng)興奮而抑制副交感神經(jīng)，從而使血壓上升，血液循環(huán)加快，達(dá)到抗休克的目的，這便是干姜溫中救逆的藥理基礎(chǔ)。

枳實(shí)是益氣升壓藥，味苦性微寒，有破氣行痰、散積消痞之效。這一說法已成為歷代本草書籍的共識。但據(jù)現(xiàn)代藥理研究，枳實(shí)能收縮平滑肌，因此被廣泛應(yīng)用于胃擴(kuò)張、胃下垂、脫肛、疝氣、子宮脫垂。這些病的病機(jī)是中氣下陷，應(yīng)當(dāng)用補(bǔ)中益氣湯，而枳實(shí)也能治之。說明枳實(shí)不但不是破氣下氣藥，反而是補(bǔ)中益氣藥。藏醫(yī)藏藥將枳實(shí)和人參歸為一類，都當(dāng)補(bǔ)益藥用，看來是很有道理的。其實(shí)，《神農(nóng)本草經(jīng)》就記載枳實(shí)有“止痢、長肌肉、利五臟，益氣輕身”的作用。所以大劑量枳實(shí)治療低血壓也是有理論基礎(chǔ)的，臨床實(shí)踐證明也是有效的。

五味子，孫思邈謂：“五月常服五味子，以補(bǔ)五臟氣。遇夏月季夏之間，因困乏無力，無氣以動(dòng)，與黃芪、人參、麥冬，少加黃柏煎湯服，使人精神倍加，兩足筋力涌出”， “六月常服五味子……在上則滋源，在下則補(bǔ)腎。”現(xiàn)代藥理證明，五味子有強(qiáng)壯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。

總之該升壓湯具有溫陽益氣、滋陰養(yǎng)血、升高血壓的作用。

【驗(yàn)案一】

彭某，男，72歲。2010年7月10日就診。

主訴：頭暈，心悸，無力，血壓60/40mmHg，已服幾盒人參生脈飲，不效。

刻診：舌淡，苔薄白，脈雙寸沉弱，關(guān)尺濡細(xì)，面白，飲食、二便基本正常，腰稍痛。辨證：心腎陽虛，氣血不足。

處方：生黃芪20g，當(dāng)歸15g，附子10g，干姜15g，甘草15g，枳實(shí)60g，桂枝10g，五味子10g，麥冬15g，杜仲30g。3劑，水煎服。

3日后復(fù)診：頭已不暈，心亦不慌，腰稍好些。血壓110/80mmHg?；颊咭笤俜讋┧幰造柟摊熜Вm(xù)服10劑，痊愈。

低血壓不僅有上述偏虛偏寒的證，雖然臨床上大多數(shù)低血壓也屬這一類，但不可太過于死板，臨床上偏熱偏實(shí)的火郁證低血壓也能見到。我最近治療的一例劉姓婦女就屬于此類。

【驗(yàn)案二】

劉某，女，62歲，以頭暈為主訴求診，血壓70/40mmHg，說女兒給買了好多盒生脈飲，喝完還是這樣。（臨床上常遇到這種情況，每診斷為低血壓，就服生脈飲、補(bǔ)血露類，怪哉?。?/span>

刻診：舌尖邊紅，苔黃膩，口干苦臭，脈弦滑微數(shù)，能食，大便偏干，小便赤熱，一派火郁三焦、氣機(jī)不利之證。

處方：黃連10g，黃芩15g，黃柏15g，制大黃20g，梔子15g，沙苑子30g，鉤藤15g，生甘草10g。3劑，水煎服。

3日后復(fù)診：告知服藥后每日大便3次，頭腦清醒多了，頭也不暈了，現(xiàn)血壓110/70mmHg。上方減大黃，略為調(diào)整，又服5劑，一切恢復(fù)正常。

從上案可以得出一個(gè)認(rèn)識，中醫(yī)看病，切不可拘泥于西醫(yī)病名，一定要用中醫(yī)的辨證方法，有是證用是藥，盡管低血壓大多數(shù)相當(dāng)于中醫(yī)的陽虛、氣血虛，但還是有不同的。死板教條是臨證的大忌，切記！

【驗(yàn)案三】

李某，男，36歲。1992年5月7日初診。自述血壓偏低已近2年，迭服補(bǔ)劑而愈重?，F(xiàn)頭目眩暈，神疲乏力，心煩急躁，夜寐夢多，心悸氣短，飲食無味，大便偏干，舌紅苔厚且干，脈沉細(xì)滑數(shù)，血壓75/52.5mmHg（編者按：原文為“血壓BP：10／7kPa”，此處數(shù)值為換算而來，余同）。證屬濕熱郁滯，氣機(jī)不暢。治以芳香宣化，疏調(diào)氣機(jī)。

處方：蟬蛻、片姜黃、川楝子各6g，僵蠶、藿香、佩蘭、大腹皮、檳榔、焦三仙、水紅花子各10g，大黃1g。囑其停服一切營養(yǎng)補(bǔ)品，飲食清淡，每天散步2小時(shí)。

服藥7劑后，諸證減而大便偏稀，血壓97.5/67.5mmHg。原方加荊芥炭10g，防風(fēng)6g，灶心土30g（先煎），以此方加減服用20余劑后，精神爽，納食香，血壓維持在（120-97.5）/（75.0-67.5）mmHg，而告病愈。

（以上案例出自《趙紹琴臨證驗(yàn)案精選》）

低血壓證辨治

1、李克紹（山東中醫(yī)學(xué)院教授）

中醫(yī)治療低血壓，必須有癥狀作依據(jù)，如果毫無癥狀，則多不作病理來看待。正如有的醫(yī)書上記載：“有不少人血壓經(jīng)常90～100/50～60毫米汞柱，卻健康無病”。

病理性的血壓過低，多為營養(yǎng)不良或久患消耗性疾病所引起，一般都有原發(fā)病的病史和癥狀作依據(jù)。依中醫(yī)辨證，這些都應(yīng)歸屬于氣血不足的虛證范圍之內(nèi)，它和肝陽上亢或上盛下虛的高血壓癥正相反。所以治療大法，一般是血壓過高者應(yīng)清降潛鎮(zhèn)，而過低者則當(dāng)溫補(bǔ)升提。

基于上述看法，我臨床遇到低血壓的病人，是找出其原發(fā)病之后，在其相應(yīng)的處方中酌加人參、五味子一般都會起到升壓的效果。

這是因?yàn)椋喝藚⒛苎a(bǔ)五臟，益精氣，增強(qiáng)心血管搏動(dòng)的能力；五味子是酸斂強(qiáng)壯藥，酸斂之性也具有升壓的作用，如《用藥心法》所說：“收肺氣，補(bǔ)不足，升也”。用人參、五味子等補(bǔ)益之藥治療低血壓，是從生脈散的“生脈”二字悟到的，也是把低血壓的現(xiàn)行癥及其可能的發(fā)展過程聯(lián)系在一起加以考慮的。人所共知，有的低血壓癥，是休克與昏厥的早期或邊緣，而人參、五味子就常常是這些危急癥狀的搶救藥。

低血壓癥也有用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)找不出致病原因，而只據(jù)中醫(yī)辨證便可取得療效的，曾治一例低血壓癥，療效甚為滿意，茲介紹如下。

張xx，女，年四十余，山東中醫(yī)學(xué)院保健室保健大夫。十年前感覺胸悶，找西醫(yī)檢查，診斷為原因不明低血壓癥，治療一年無效，請中醫(yī)診治。主訴：胸悶氣短。診得：舌淡，脈沉遲，四肢發(fā)涼。

證為胸中寒飲，阻遏胸陽，治宜溫陽化飲。予以四逆加人參湯：紅人參9克、干姜15克、炮附子9克、炙甘草9克(水煎服)。服藥一劑，癥狀顯著輕松，連服一周，諸癥消失，至今已近十年，血壓一直正常。

2、張殿民（山東中醫(yī)學(xué)院副教授）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂之“低血壓”，當(dāng)包括于中醫(yī)的“諸多不足”之中。治療則須血虛者補(bǔ)血，氣虛者補(bǔ)氣，陰虛者滋陰，陽虛者扶陽，“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。臨床常見一些身體尚好而單純低血壓者，如無其他不適，勿需治療，生活調(diào)攝得當(dāng)，自然恢復(fù)。

如遇并發(fā)心率偏慢，體溫偏低，甚至出現(xiàn)周圍血象偏少，予常按“虛勞里急，諸不足”以黃芪建中，血虛者加枸杞、熟地，氣虛者加苔參、白術(shù)，陰虛者加玉竹、麥冬，陽虛者桂枝易肉桂，加仙茅，不眠者桂枝易肉桂，加知母，多眠而頭目不清醒者加半夏、佩蘭。每每收效較好。

急性感染性休克，中醫(yī)稱厥逆，血壓急降亦是常見體征。除按休克對因治療，中藥升壓中的人參、麥冬、五味子或人參、黃芪、升麻等制成藥液隨液體靜脈點(diǎn)滴，已是中西醫(yī)結(jié)合處理急癥的手段之一。但雖屬急癥，處理時(shí)亦不宜脫離中醫(yī)原則。

一九七五年七月，遇一女性急癥患者，二十三歲，濰坊市人，職業(yè)會計(jì)。面色蒼白浮腫，目眶發(fā)黑，精神疲憊。頻頻作吐，吐物清稀，肢體瞤動(dòng)，振振如擗地狀。家屬代其述說四天來未進(jìn)湯食，進(jìn)則全部吐出；小便已經(jīng)兩天少下，下約五十毫升。舌嫩胖質(zhì)淡白，有齒痕。尺膚（兩手肘關(guān)節(jié)下至寸口處的皮膚，稱為“尺膚”）足脛（小腿），冷過肘膝。兩脈似有若無。

測血壓40/30mmHg。尿常規(guī)，蛋白(++)，顆粒管型(+)，白血球3-4/高，紅血球少許，N、P、N37.3%，二氧化碳結(jié)合力27%?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：慢性腎小球腎炎，尿毒癥。中醫(yī)診斷：少陰寒化，厥逆無脈。

急以糾正酸中毒外，同時(shí)用真武湯加人參30克、紫蘇15克、杏仁4.5克，水煎代茶，徐徐頻飲。藥后即不吐，翌日血壓升至100/70mmHg，三劑后，尿蛋白(+)，顆粒少許，脈出身熱。

又三劑，尿蛋白少許，脈沉緩有力，飲食增，面色變潤。三診時(shí)原方減人參至10克加桂枝10克，豬苓10克，小便日夜約3000毫升。四診時(shí)，癥狀全減，蛋白消失，管型未見。住觀察室七日，入病房休養(yǎng)治療。后生一男孩，今已十歲。

真武湯扶陽利水，紫蘇葉，杏仁宣提肺氣。上焦得通，下焦得下。君用參附回陽救逆，較單純用參芪升壓優(yōu)越。由此看出，雖急癥，亦需辨證用藥。

3、邵念方 相修平（山東中醫(yī)學(xué)院附院）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的低血壓是繼發(fā)于一些心、腦血管疾病以及植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂下臨床表現(xiàn)的綜合癥候群。從祖國醫(yī)學(xué)中來看，多屬于虛勞癥、脫癥、眩暈、心悸等。諸癥多因勞累或饑餓，或猛然站立后誘發(fā)或加重，測血壓下降，常低于本人正常血壓20毫米汞柱以下，做心電圖檢查均有不同程度的心律失常，尤以心動(dòng)過緩多見，少數(shù)伴有心功能不全。

從辨證求因分析上，雖然病情錯(cuò)綜復(fù)雜，但不離乎五臟所傷，不外于陰陽氣血虧虛所致。臨床上尤以氣虛陽虛為常見，屬心陽虛、腎陽虛、脾陽虛者最多。故辨證分型如下：

一是中氣下陷

治則：補(bǔ)中益氣。

常用方藥補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪30克，黨參15克，白術(shù)12克，陳皮9克，升麻9克，當(dāng)歸9克，柴胡6克，云苓15克，苡仁24克，山藥15克，甘草6克。水煎日一劑。

如病人劉xx，男，36歲，因多年來大便溏泄，日2～3次，納呆，乏力，面色萎黃，舌淡體胖，苔白，脈沉細(xì)，血壓波動(dòng)在100/60毫米汞柱，胃腸鋇餐示慢性結(jié)腸炎。曾多次服土霉素、黃連素效果不佳，服上方10余劑癥狀明顯減輕，后又感腰酸肢冷，小便頻，上方加淡附子6克，肉桂4.5克，數(shù)劑后癥狀基本消失，后給予金匱腎氣丸和補(bǔ)中益氣丸交替服用鞏固療效，病愈。

二是心腎陽虛

治則：溫補(bǔ)心腎，兼養(yǎng)精血。

常用方藥：人參四逆湯合右歸丸加減：人參15克，制附子12克，干姜9克，肉桂9克，杜仲12克，菟絲子12克，鹿角膠9克，熟地24克，枸杞15克，桑螵蛸9克，蓮須9克，水煎服日一劑。

如一住院病人劉xx，男，60歲，因胸悶、心悸、氣短、汗出、腰酸肢冷，面色蒼白，小便頻，舌質(zhì)暗紅、苔白、脈遲緩，測血壓90/50毫米汞柱，心率45次/分，做心電圖示：下壁心肌梗塞，服上方3劑后諸癥減輕，心率60次/分左右，血壓100～160毫米汞柱，之后配合臥床休息，吸氧，月余后諸癥消失，心率、血壓均正常，做心電圖示陳舊心梗而病愈。