四神丸(《證治準繩》）

【組成】補骨脂120g 肉豆蔻60g 五味子60g 吳茱萸(浸炒)30g 

【用法】為細末，用生姜250g，棗100枚，加水同煎，待棗熟時，去姜取棗肉和末為丸，每次服3~10g，食前淡鹽湯或溫開水送下。若作湯劑，用量可按比例酌減。

【主治】脾腎虛寒，黎明泄瀉

【證析】黎明泄瀉，為本方主證；脾腎虛寒，肝木侮土是此證病機；黎明泄瀉又為上述機理的辨證依據(jù)。脾主運化水谷，脾的健運，有賴腎陽溫煦，腎陽不虛，二便才能保持正常，此即腎司二便的道理。如果腎陽虛衰，不能上溫脾胃，脾不運濕，水濕下注，遂成泄瀉。此證黎明始瀉，提示脾腎陽氣還不太虛，平時尚能關(guān)閉，僅在陰氣極盛時候才會出現(xiàn)脾虛不能制水，腎虛不能行水的泄瀉。黎明正當陽氣初生，木氣萌動的時候，此時才瀉，也提示有肝木侮土的病理存在。綜合上述，此證病位雖然在脾，病機卻與肝腎有關(guān)，屬于脾腎虛寒，肝木侮土，三陰同病機理。

【病機】脾腎虛寒，肝木侮土。

【治法】溫腎暖脾，調(diào)肝止瀉法。

【方義】治療此證，當從三個方面思考，一是振奮陽氣，二是條達肝木，三是固澀腸道，三臟同治，才合此證機理。方中補骨脂溫補腎陽，吳茱萸溫中祛寒，二味溫補脾腎陽氣，意在恢復二臟功能；肉豆蔻溫胃澀腸，五味子收斂精氣，二味澀腸止瀉，旨在針對主證；吳茱萸不僅溫中祛寒，又能溫肝散寒，條達肝氣，五味子不僅固精斂氣，又能斂肝，二味一散一收，意使肝木不乘脾土，抑制腸管動，四藥同用，能呈溫腎暖脾，條達肝木，澀腸止瀉功效，生姜有溫中焦以散水濕之功，大棗有滋脾胃以補虛損之力，以此為丸，可為四藥他山之助，增強溫補功力，用治黎明泄瀉，可謂合拍。

本方由《普濟本事方》的二神丸與五味子散二方相合而成。二神丸由肉豆蔻與補骨脂藥組成，有溫補脾腎，澀腸止瀉之功；五味子散由五味子與吳茱萸二藥組成，有溫肝澀腸之效，兩方合而為一，溫補固澀之功更著，方名四神，意指四藥同用，其效如神。研究此方，應注意掌握其重點，澄清其疑點，剖析其難點。黎明泄的致病機理、治療法則、配伍意義，應是研究重點；平時不瀉，黎明始瀉，是其疑點；由于證象特殊，自然有其特殊機理，如何分析這一特殊機理是其難點。

《醫(yī)方集解》謂此證屬于脾腎虛寒，如果僅因脾腎虛寒，泄瀉當無定時，何必黎明始瀉!如果僅因脾腎虛寒，附子理中、四逆湯輩均為對證之方，又何必要用四神，聯(lián)系肝木侮土予以分析，似乎更為全面。聯(lián)系肝的疏泄分析，基于以下三點理由：

①本方原治：“脾胃虛弱，大便不實，飲食不思，或泄瀉腹痛等證”，飲食不思是木不疏土之象，泄瀉腹痛是肝木乘脾之征，方中昊茱萸顯然是為疏肝止痛而設(shè)，今用此方治療黎明泄瀉，亦當有肝木侮土的機理存在。

②柯韻伯、程郊倩早已指出此證與肝有關(guān)。柯氏所謂“少陽氣虛無以發(fā)陳，佐吳茱萸之溫，以順肝木欲散之勢”：程氏所謂“木氣才萌，不疏泄而亦疏泄”，都是論述此證雖以脾腎虛寒為主，亦有肝木相乘的病機同時存在。

③古人在治黎明瀉時，所選之方，多與肝的疏泄有關(guān)。如景岳用胃關(guān)煎，有吳茱萸以溫肝；石頑用八味丸，有山茱萸以斂肝即是。此方在制作為丸時，肉豆蔻要用面裹煨，研末，用草紙吸去油脂，才有較好療效

【應用】

1.本方證以黎明泄瀉，飲食不思，舌淡菪白，脈沉遲無力為其辨證要點。

2.原著治療“泄瀉腹痛”，說明平時泄瀉而兼腹痛，亦可使用本方。偏虛，加山藥、黃芪、人參之類益氣健脾；偏寒，加肉桂、附子、干姜、蜀椒之類溫助陽氣；氣滯作脹，可加木香、小茴香之類暢其氣機。

3.臨床報道：四神丸加味治療遺尿20例。方藥：豬膀胱一具，洗凈，補骨脂、煨肉豆蔻、吳茱萸、益智仁各5g，五味子4g。用法：將上藥裝入豬膀胱內(nèi)，將口扎好，用針在其表面上刺數(shù)孔，加水煮1小時以上，去渣及湯液，取膀胱切片食之，成人一次服完，小孩分2~3次服完。10歲以下小兒服食困難者，可取湯服之。結(jié)果：全部治愈：服藥最多者4劑，少者1劑。(《中醫(yī)雜志》，1982年第2期)

【歌括】

四神丸用補骨脂，肉蔻吳萸五味子，

溫中固澀功偏擅，黎明泄瀉服可止。