  單味藥劑量：處方中每一味藥物的劑量。目前，對臨床方藥用量的規(guī)定，無論教材還是《中國藥典》均是對單味藥劑量的規(guī)定。一般情況下，“大劑量（或重劑）”“小劑量（或輕劑）”“大劑量用藥”“超藥典劑量用藥”等描述都是指處方中單味藥物的劑量。因此，單味藥劑量是研究合理用量最直接的“指標”。 配伍劑量：方劑中藥物與藥物之間的相對用量。組成藥物完全相同的處方，單藥劑量比例不同，其主治功效可能會有巨大差異。如治療“太陽中風”的桂枝湯與治療“奔豚”的桂枝加桂湯，兩方藥物組成完全相同（桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗），前方的藥物配伍劑量是 3∶3∶2∶3∶12（枚），后方是 5∶3∶2∶3∶12（枚）。若中藥劑量配伍比例不準確，則會打亂中藥配伍的嚴謹法度，降低整體療效。配伍劑量正確可提高方藥療效，還可具有“減毒”作用。對巴豆和桔梗的配伍研究表明，巴豆配伍桔梗的劑量比例是 1∶3 時，其減毒作用最佳。可見，在臨床合理用量中，要慎重考慮藥物與藥物之間劑量的比例。 整方劑量：整首處方所有藥物劑量的總和。有兩個影響因素：單味藥劑量和處方的藥味數(shù)。整方劑量是醫(yī)生臨證處方時最容易忽略的量，但是整方劑量中隱藏了兩個重要概念“精方”與“圍方”。藥味較少、單味藥劑量較大的處方被稱為“精方”，經(jīng)方就是其典型代表；而藥味較多、單味藥物劑量偏小的處方被稱為“圍方”。一般“急病單病用精方，慢病合病用圍方”。有研究對《傷寒雜病論》中的湯劑與現(xiàn)代處方湯劑進行比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)方平均用藥僅 4.81 味，而現(xiàn)代處方平均用藥 15.52 味。然而，若以 1 兩折合 13.8g，經(jīng)方與現(xiàn)代處方整方劑量的差別沒有統(tǒng)計學意義。可見，精方與圍方在整方劑量上有可能沒有區(qū)別。 服量：“服量”是臨床合理用量不能忽略的概念。傅延齡教授提出了“每服量（一服量）”“日服量”“總服量”的概念，認為服量控制著方藥對人體的作用強度和作用時間。我們認為“預服量”也是服量的一種，如《傷寒論》桃花湯“日三服，若一服愈，余勿服”，即一天服藥 3 次（3 次的總服量即為預服量），如果服 1 次（每服量）后病情就好轉(zhuǎn)了，其余 2 次無需再服。 煎煮時間：古人認為“藥，有可以久煮者，有不可久煮者”。根據(jù)藥物所含成分及氣味、質(zhì)地不同，湯劑的煎煮時間有所不同。尤其是對于一些特殊煎法的中藥材，煎煮時間不足，其藥物成分不易溶出；煎煮時間過久則會破壞或失去藥物的某些成分。 煎煮次數(shù)：藥物有效成分煎出量與煎煮次數(shù)并不完全呈正相關(guān)關(guān)系，對于某些藥材（如大黃），多次煎煮會破壞其有效成分，影響效果。 加水量：現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，在煎取量一定的情況下，加水量的多少對煎出液質(zhì)量的影響非常明顯，因此，煎煮藥物的加水量應視藥物的具體用量及質(zhì)地而定。 煎煮火候：煎藥火候也是影響藥物有效成分煎出量的重要因素。中藥煎煮時，一般先用武火將藥液快速煮沸，然后用文火慢慢煎煮，即李時珍所謂“先武后文，如法服之，未有不效者”（《本草綱目》）。 傷寒方的特點就是藥少而精，藥專力宏。汪昂有一段解釋非常有意思，他說“古人立方，分量多而藥味寡，譬如勁兵，專走一路，則足以破壘擒王矣。后世無前人之明識，分量減而藥味漸多，譬猶廣設(shè)攻圍，以庶幾于一遇也?！?/p> 《傷寒論》的方子平均藥味為4.83味，廣安門醫(yī)院中藥處方平均藥味18.26味，這是廣安門醫(yī)院各科統(tǒng)計的綜合數(shù)據(jù)，現(xiàn)在各個醫(yī)院都差不多。就單劑藥而言，常用藥物是2～8味，而我們醫(yī)院是12～20味。這是從藥味而言。 那么《傷寒論》中方劑的劑量到底是多少？1983年柯雪帆教授在《上海中醫(yī)藥雜志》上曾經(jīng)發(fā)表過一篇文章，題目叫做“《傷寒論》和《金匱要略》中的藥物劑量問題”，當時我碩士在讀，看到那篇文章后感到很吃驚，因為我們平時學經(jīng)方、用經(jīng)方，我們平時開的劑量和柯雪帆教授的研究差了5倍！所以我當時非常驚訝，從那時開始我就開始考證，包括在國際論壇上我也和日本學者交流過這個問題。 1996年，我在中華醫(yī)史雜志上專門寫過一篇文章叫“神農(nóng)秤考”，神農(nóng)秤是在《千金方》里記載的，里面引用了梁代陶弘景關(guān)于“十黍為一銖”的結(jié)論，但實際上《千金方》里的方子并不是依據(jù)“十黍為一銖”的劑量，里面又提到一種觀點說是不是古人有一種“神農(nóng)秤”？我的那篇文章就是論述了張仲景到底是否用的就是神農(nóng)秤，陶弘景、孫思邈是不是用的是神農(nóng)秤？我最后的結(jié)論是否定的。 從那以后，我就嘗試著用經(jīng)方原本的劑量治病。我們不妨看一下《傷寒論》中非衡器計量的藥物，半夏半升，東漢時期的半升相當于現(xiàn)在的200mL，測出來后是67g，芒硝半升相當于154g，水蛭30枚，我們用湖南產(chǎn)的金邊水蛭最小體積的算大約108g，我們《中國藥典》里規(guī)定為3g；還有吳茱萸，我們用得非常謹慎啊，幾克幾克的用，張仲景的吳茱萸二升208g，我們才用到多少啊。石膏在木防己湯里，用“如雞子大十二枚”，東漢的雞子和鴿子蛋大小差不多，按照鴿子蛋大小的直徑測得生石膏12枚是840g，所以古人用方確實是藥少且專而力宏。 但是我們長期以來受到陶弘景“十黍為一銖”的理論所囿，把一兩15.6g縮小了10倍，變成了1.5g左右，我們教科書還算寬容，參考了李時珍的一句話，叫“古之一兩，今之一錢可也”，將一兩劃定為3g，當時李時珍還留了一點余地，叫“可也”，但他是沒有經(jīng)過方藥劑量嚴格考證的。 李時珍的一生對醫(yī)藥學的研究為世界做出了極大的貢獻，但是對《傷寒論》方劑的劑量卻犯了一個錯誤。后來汪昂在《湯頭歌訣》中又引用了李時珍的這句話，而《湯頭歌訣》恰恰是學中醫(yī)的必須要讀的一本書，“古之一兩，今之一錢”的理論就這樣流傳開了，可見盡信書不如無書。 中醫(yī)的方劑、湯藥在運用劑量上應該是有梯度、有劑量域的，而不應該千篇一律，都是9～15g。 臨床治病上，劑量梯度往往需要慢慢摸索，有一個病人是山東某大學的校長，得了糖尿病周圍神經(jīng)病變，雙腿疼得死去活來，麻木冰涼，疼入骨髓，他在301醫(yī)院做肌電圖，提示周圍神經(jīng)脫髓鞘病變。我們開始的時候用川草烏各30g，先煎8小時，川桂枝30g，用了2個月以后，疼痛有所減輕，但還是不夠理想，就把川草烏的量加大到60g，黃芪90g，葛根90g，治療了半年，他幾乎不疼了，初診的時候他幾乎走不了路，半年后他可以步行3000米。后來他每次來檢查時，肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)都沒有問題，每次肌電圖檢查神經(jīng)傳導都有明顯的改善?，F(xiàn)在他雙腿疼痛、麻木、冰冷的感覺完全消失了，所以就給他改成水丸長期吃。 我們回頭看這個病例，他的藥物劑量是逐漸遞增的，直到最后達到最有效的劑量，從而治好了病，再減少劑量改湯做丸，長期服用以鞏固療效。 我還治過一個失眠的病人，20年了，幾乎晝夜不得入睡，折騰得要死要活，酸棗仁湯養(yǎng)血安神，治療失眠效果很好，里面的酸棗仁是二升，我們藥學部給測量了一下，相當于180g，一般酸棗仁就用15g、30g，難不成我給她用180g的酸棗仁？如果是劑量不到位肯定是沒有療效的，我就給她用了120g：炒棗仁120g，知母30g，當歸15g，黃芪30g，煅龍牡各30g，石斛30g。晚飯前服1次，讓她迷迷糊糊的，睡前再服1次，加強催眠效果?？刹荒茉缰型?次服用，不然她白天就睡了。治療了1個月，她失眠好了一半，我又把劑量加大，酸棗仁180g，再過1個月，癥狀明顯改善，從一晚不睡覺到睡6個小時，這對她來說就是最大的幸福，她心情好了，也不像以往那么焦躁了。對于重癥焦慮伴有失眠的病人，必須用到這個劑量才有用。 解表劑也是一樣，一個從河南來的女孩，17歲，到北京學畫，得了風寒感冒，周身疼痛，無汗，連站起來都困難，學畫一天的學費相當于三四百元，她一天也不能耽誤，也耽誤不起，我用的是麻黃湯：麻黃24g，杏仁24g，桂枝60g，白芍60g，炙甘草30g，金銀花60g，蘆根120g，藿香24g（后下）。有人想這樣一個女孩子得感冒，怎么用這么猛的劑量？我說并不是小劑量無效，你說是讓她三四天后有效果呢，還是一天就能解決問題呢？我們治感冒應該在一天就解決問題，最起碼也要癥狀大有改善才行，我要她分為4次服用，相當于1次只服6g麻黃，多服幾次，病情好轉(zhuǎn)就不要服了。結(jié)果她服下第2次以后就好了。 在應對急危重癥時，劑量也要大，只不過在服用方法上要分若干次服用，比如我們治療急腹癥腸梗阻的患者，我們經(jīng)常生大黃用30～60g，玄明粉60g，叫患者分4次、6次甚至8次服用，直到大便通暢為止，中病即止，實際上安全性是非常好的。還有附子理中湯治療急危重癥的嘔吐，附子干姜配伍，藥量要到位，這里不具體講。我們有時候用桃核承氣湯治療腎功能衰竭，尤其是癌癥病人，肌酐、尿素氮指標下降得非?？?，往往指標迅速上來后又迅速下降，到第7天病情就平穩(wěn)了。關(guān)于藥物劑量使用問題，我還有很多病例，由于時間關(guān)系，這里就不展開講了，以后有時間我們再共同切磋。  沒有一定的量，就沒有一定的質(zhì)，也就沒有一定的效。對量的運控能力，是衡量一個醫(yī)生臨床水平的重要尺度，能把握癥、證、病之進退，精準地把握用量，是一個醫(yī)生成熟的標志?！傲炕睂τ谝惶姿季S體系、一門學科的應用與發(fā)展更是至關(guān)重要。 |
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