第 1386 期

作者 / 竇志強(qiáng) 甘肅省定西市人民醫(yī)院 

編輯 / 段瑞 ⊙ 校對 / 許紅

由于生活節(jié)奏加快，社會競爭日趨激烈，精神壓力增加，工業(yè)環(huán)境污染，食品安全等諸多因素的影響，男性不育呈逐年上升趨勢。中醫(yī)療法相對簡單經(jīng)濟(jì)，副作用小，療效顯著。本研究通過觀察自擬方“玄附衍宗湯”治療腎陽虛型不育癥患者精液相關(guān)指標(biāo)的變化及受孕率情況，總結(jié)臨床治療方法，評價臨床療效，探討其有效性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：從2008年7月至2013年7月定西市人民醫(yī)院中醫(yī)門診治的不育癥患者中篩選出腎陽虛型患者162例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為西藥(枸櫞酸氯米芬膠囊)組25例，年齡24.8～38.9歲，平均29.5歲；病程3～10年，平均(4.8±2.1)年；五子衍宗丸組28例，年齡25.2～39.2歲，平均30.2歲；病程4～9年，平均(5.1± 1.8)年；五子衍宗丸+桂附地黃丸組34例，年齡25.0～38.7，平均28.9歲；病程5～11年，平均(5.5±2.4)年；玄附衍宗湯組75例，年齡25.1～38.8歲，平均29.4歲；病程5～10年，平均(5.4± 1.9)年。各組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定；證候判斷按照《中醫(yī)外科學(xué)》將該病分為腎陽虛衰證、腎陰不足證、肝郁氣滯證、濕熱下注證、氣血兩虛證5個證候。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入：1)夫妻同居未避孕1年以上不育者，其配偶經(jīng)檢查無明顯不孕原因。2)臨床主要表現(xiàn)為頭昏耳鳴、少氣懶言、精神疲倦、面色白、口干咽燥、四肢乏力、虛煩不眠、腰膝酸軟、性欲淡漠、陰莖勃起障礙、睪丸脹痛、健忘、尿頻、尿有余瀝、早泄、陰囊筋瘤、口干、房事稀少、面色萎黃或淡白等腎陽虛表現(xiàn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除：1)配偶有不孕疾患者；2)性生活不正常，逆行射精或不射精者，有細(xì)菌性前列腺炎等影響生育因素者；3)先天畸形、精路梗阻、睪丸萎縮者；4)臨床癥狀表現(xiàn)不符者。

1.5 治療方法：西藥組口服枸櫞酸氯米芬膠囊(廣州康和藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H44021970）25 mg，1次/d；五子衍宗丸組口服五子衍宗丸(北京同仁堂制藥股份有限公司同仁堂制藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z11020188），6 g，3次/d；五子衍宗丸+桂附地黃丸組口服五子衍宗丸+桂附地黃丸(蘭州佛慈制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z60020823) 3 g，3次/d；玄附衍宗湯組口服自擬方“玄附衍宗湯”，藥物組成：玄駒(螞蟻)20 g、制附子(先煎) 15 g，肉桂10 g，肉蓯蓉30 g，淫羊藿30 g，巴戟天15 g，仙茅10 g，熟地黃20 g，山茱萸20 g，枸杞子20 g，五味子15 g，覆盆子15 g，車前子(包)10 g，菟絲子20 g，白芥子10 g，石菖蒲10 g，鹿角膠(烊化)20 g，水蛭10 g，路路通10 g，蜈蚣兩條(沖)，甘草6 g。水煎服，1劑/d，分3次服。

1.6 主要觀察指標(biāo)：精子密度，(a+b)級精子以及精子成活率，畸形率。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)：按照WHO《人類精液及精子宮頸黏液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊(第四版)》中規(guī)定評判，正常值：液化時間＜60分鐘，精子密度≥20×106/mL，精子活率＞60%，精子活力快速前向運(yùn)動(A)級精子≥25%或前向運(yùn)動(A+B)級精子≥50%，正常精子形態(tài)≥30%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以(±s)表示，多組間均數(shù)比較用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 精子密度變化 治療前后精子密度變化見表1。

表1 治療前后各組患者精子密度變化 百萬/mL

注：與本組治療前比較，P＜0.05；與西藥組治療前比較，△表示P＜0.05；與五子衍宗丸組、五子衍宗丸+桂附地黃丸組比較，☆表示P＜0.05。

2.2 精子畸形率變化情況 治療前后精子畸形率變化見表2。

表2 治療前后精子畸形率變化 %

注：與本組治療前比較，△表示P＜0.05；與西藥組治療前比較，◆表示P＜0.05；與五子衍宗丸組、五子衍宗丸+桂附地黃丸組比較，★表示P＜0.05。

2.3 精子成活率變化 治療前后精子成活率變化見表3。

表3 治療前后精子成活率變化 %

注：與本組治療前比較，☆表示P＜0.05；與西藥組治療前比較，★表示P＜0.05；與五子衍宗丸組、五子衍宗丸+桂附地黃丸組比較，◆表示P＜0.05。

2.4 精子A+B(%)變化 治療前后精子A+B(%)變化見表4。

表4 治療前后精子A+B變化 %

注：與本組治療前比較，▲表示P＜0.05；與西藥組治療前比較，☆表示P＜0.05；與五子衍宗丸組、五子衍宗丸+桂附地黃丸組比較，△表示P＜0.05。

溫補(bǔ)腎陽法治療各組患者精子的各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于西藥組，而玄附衍宗湯組患者精子的密度、成活率、(a+b)級精子值以及精子畸形率的降低尤為顯著，說明在腎陽虛型不育癥的治療中，溫補(bǔ)腎陽法在改善患者生精功能及精子質(zhì)量方面較西藥更為有效，其中運(yùn)用玄附衍宗湯治療腎陽虛型不育癥療效尤為突出。

3 討論

3.1 陽氣與機(jī)體生理活動：張景岳《類經(jīng)附翼》中說：“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈氛f：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！薄吨胁亟?jīng)》說：“凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽。非陽能死物也，陽來則生，陽去則死矣?！笨梢?，陽氣的盛衰決定著機(jī)體生理活動的正常與否。腎主藏精，腎所藏之精包括腎陰和腎陽，為一身陰陽的根本，腎陰腎陽補(bǔ)充滋養(yǎng)，陰陽相互協(xié)調(diào)，對維持機(jī)體正常的生理功能發(fā)揮著重要作用。精可化為氣，即為腎氣，由腎陽蒸化腎陰而成，“無陽則陰無以生”，可見腎陽主導(dǎo)著腎中精氣的變化，腎陽充盛，腎氣才能旺盛。又腎陽為一身陽氣之根本，陽氣旺盛，才能保證各臟腑組織的生理活動以及精、氣、血、津液的化生、運(yùn)行。

腎所藏之先天之精稟受于父母，出生前是形成生命的原始物質(zhì)；后天之精則來源于飲食，由脾胃運(yùn)化水谷精微所化生，即飲食物的精微先轉(zhuǎn)化為營血貯藏于肝，肝臟貯藏血液和調(diào)節(jié)血量，供養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸，以發(fā)揮其各自的功能，其余部分則轉(zhuǎn)化為腎精而貯藏于腎。腎藏精，主骨生髓，骨中精髓與血液相互化生。精為血之源，血為精之泉，兩者盛則同盛，衰則同衰。

3.2 男性不育癥與腎陽虛：男性不育癥是指夫婦同居2年以上，未采用任何避孕措施，由于男方原因而不能孕育的男科疾病。中醫(yī)稱為“絕孕”“無子”“無嗣”等。中醫(yī)學(xué)對于男性不育癥的認(rèn)識有2000多年歷史。我國歷史上第一部完整的醫(yī)學(xué)專著《黃帝內(nèi)經(jīng)》對男性的生殖生理及病癥做了比較詳細(xì)的論述。至明清時期，男性不育癥的中醫(yī)藥診療已經(jīng)形成了完整的體系，對現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療男性不育癥有重要的指導(dǎo)意義。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國約有10%～15%的已婚夫婦患有不育癥，其中單屬于男方者約占40%。此病病因甚為復(fù)雜。男性不育癥常見病因有生殖器官發(fā)育異常、性機(jī)能障礙及精液異常三大類。精液異常是男性不育的重要原因，有因生殖系統(tǒng)本身疾病引起,有因全身性疾病引起。在生殖系統(tǒng)病變中，常見精液異常、睪丸異常、睪丸后天損傷、精子運(yùn)送受阻、鞘膜積液、睪丸、附睪及附性腺(前列腺及精囊腺等)的病變，附性腺炎或生殖道感染，可因炎癥而影響精漿的成分、精子活動和存活，致使不育。此外生殖發(fā)育異常，輸精管狹窄堵塞，精囊管炎，精索靜脈曲張，睪丸發(fā)育不良，分泌睪丸酮不足，不能促進(jìn)精子生長；還有內(nèi)分泌因素、遺傳因素、免疫因素、神經(jīng)功能障礙以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、慢性疾病、重力影響供血障礙、精神心理因素，藥物和放射治療、毒性化學(xué)物質(zhì)以及環(huán)境影響等都會導(dǎo)致少精、弱精或無精；過度吸煙飲酒、缺氧等會影響生育能力。

男性不育癥的主要發(fā)病原因，或先天不足，或后天失調(diào)、腎精虧耗、陽不潛藏、導(dǎo)致真陽虛衰，或真陰虧損，可形成男性不育?；蚪佑|異性過早，或大病后失于調(diào)理等。中醫(yī)辨證常見的內(nèi)因有腎陽衰竭、腎精不足、氣血兩虧、陰陽失調(diào)、臟腑虛弱以及隱睪、無睪或其他生理缺陷等；外因有六淫侵襲、七情勞傷、跌打閃挫以及藥物、射線、疲勞過度、房事過頻等，導(dǎo)致多年不育甚至終身不育。姜琳等從腎論治男性不育癥；常德貴指出補(bǔ)腎法有調(diào)節(jié)生殖系統(tǒng)功能的作用，是治療男性不育癥的主要方法之一。

3.3 男性不育癥的治療：櫞酸氯米芬膠囊是抗性激素藥。治療男性不育可能與FSH和LH升高以及促進(jìn)精子生成有關(guān)。用于治療精子過少的男性不育癥。

五子衍宗丸起源于唐代著名補(bǔ)益中藥方劑《攝生眾妙方》卷十一，因其配料中的5種中藥材均有“子”字，故名五子。本方皆為植物種仁，味厚質(zhì)潤，既能滋補(bǔ)陰血，又蘊(yùn)含生生之氣，性平偏溫，擅于益氣溫陽。方中菟絲子溫腎壯陽力強(qiáng)；枸杞填精補(bǔ)血見長；菟絲子、枸杞子補(bǔ)腎陽，益精血；五味子五味皆備，而酸味最濃，補(bǔ)中寓澀，斂肺補(bǔ)腎；覆盆子甘酸微溫，固精益腎；五味子、覆盆子補(bǔ)腎固澀；妙在車前一味，瀉而通之，瀉有形之邪濁，澀中兼通，補(bǔ)而不滯，亦有補(bǔ)肝腎之功。本方有補(bǔ)腎填精、補(bǔ)髓助于繁衍宗嗣的作用，可改善精液質(zhì)量，用于治療腎虛精少，陽痿早泄，遺精，精冷，余瀝不清，久不生育，被譽(yù)為“古今種子第一方”。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，五子衍宗丸有保護(hù)睪丸生精功能，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸功能,抗衰老、降血糖、抗氧自由基、增強(qiáng)免疫等多種功能。臨床研究表明五子衍宗丸可顯著提高男性不育癥患者精子數(shù)量。

桂附地黃丸為中國傳統(tǒng)中藥，選《金匱要略》卷下“腎氣丸”。組成：干地黃八兩，薯蕷四兩，山茱萸四兩，澤瀉三兩，茯苓二兩，牡丹皮三兩，桂枝、附子(炮)各一兩。上為末，煉蜜和丸梧子大。每服十五丸，加至二十五丸，酒送下，一日二次。桂附地黃丸具有溫補(bǔ)腎陽、行水化氣等功效。能治腎陽不足、肢體浮腫、小便不利、夜尿增多等癥。

桂附地黃丸所治病證為腎陽虛證，由腎中陽氣不足所致，故治療上以溫補(bǔ)腎陽為主。全方以六味地黃丸為基礎(chǔ)滋補(bǔ)肝腎之陰，配肉桂、附子溫補(bǔ)腎中陽氣，以達(dá)到“益火之源，以消陰翳”的目的。諸藥配合，既補(bǔ)腎陰，又補(bǔ)腎陽，陰陽互生，陰中求陽，正如張景岳所言“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。對于腎陽虧虛所致之疾患極為適宜。因其在藥方中比六味地黃丸多了肉桂、附子 (制)兩味藥材，故稱桂附。所治病證為腎陽虛證，對于腎陽虧虛所致之疾患極為適宜。

自擬方“玄附衍宗湯”中君藥玄駒，玄駒亦作“玄蚼”，蟻的別名；臣藥制附片、鹿角膠、水蛭；佐藥肉桂、肉蓯蓉、淫羊藿、巴戟天、仙茅、熟地黃、山茱萸、枸杞子、五味子、覆盆子、車前子、菟絲子、白芥子、菖蒲、路路通、蜈蚣；使藥甘草。玄附衍宗湯集五子衍宗丸+桂附地黃丸于一方，歸肝、腎經(jīng)，具有溫補(bǔ)腎陽、扶正固本、填精固髓、補(bǔ)腎壯陽、養(yǎng)血榮筋、祛瘀通絡(luò)、增強(qiáng)性功能等功效。玄附衍宗湯組患者精子的密度、成活率、(a+b)級精子值以及精子畸形率的降低尤為顯著，因此，運(yùn)用玄附衍宗湯治療腎陽虛型不育癥更能達(dá)到治療的目的。