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沙庫巴曲/纈沙坦雖然未能降低HFpEF患者的心血管死亡和總住院率，但可有效降低血壓。但基線血壓或其降低程度是否會影響沙庫巴曲纈沙坦的療效仍是一個懸而未決的問題。在即將線上舉辦的第69屆美國心臟病學(xué)會年會（ACC 2020）上，Hector O. Ventura教授等人對此問題發(fā)表了評論文章，并于2020年3月16日同期發(fā)布于JACC。 沙庫巴曲/纈沙坦可有效降低HFpEF患者的血壓 PARAGON-HF是一項前瞻性隨機(jī)雙盲對照試驗，納入4,822例心衰患者并隨機(jī)分配至沙庫巴曲/纈沙坦組（目標(biāo)劑量：97 mg沙庫巴曲97mg/纈沙坦103 mg，bid）和纈沙坦組接受治療（目標(biāo)劑量，纈沙坦160 mg，bid）。入組患者存在心衰的癥狀和體征，在過去6個月內(nèi)EF≥45%，NYHA II-IV級，存在結(jié)構(gòu)性心臟病的證據(jù)（96%有高血壓病史）和氨基末端腦鈉肽（NT-proBNP）水平升高。主要終點(diǎn)是心血管死亡和總心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)。在復(fù)合終點(diǎn)方面，沙庫巴曲/纈沙坦并不優(yōu)于單獨(dú)使用纈沙坦，且心血管死亡或總住院率單一終點(diǎn)結(jié)果也是如此。研究結(jié)果還顯示，與單用纈沙坦相比，沙庫巴曲/纈沙坦在降低血壓方面更有效。沙庫巴曲/纈沙坦降低血壓的臨床機(jī)制 Selvaraj及其同事[1]分析了沙庫巴曲/纈沙坦的降壓效果，并指出，相較于纈沙坦，沙庫巴曲/纈沙坦降低血壓始終有效且效果顯著。無論起始血壓及血壓降低程度如何，都不會實質(zhì)性地改變沙庫巴曲/纈沙坦對心血管死亡或整體住院的療效。臨床醫(yī)師該如何評估這一現(xiàn)象？如果說血壓改變代表中樞主動脈僵硬度改變，那么最近的一項研究則反駁了這個觀點(diǎn)，該研究結(jié)果表明，與依那普利相比，沙庫巴曲纈/沙坦對射血分?jǐn)?shù)降低型心衰患者的終點(diǎn)事件沒有明顯改變[2]。其他有關(guān)高血壓心臟病的研究表明，與其他降壓藥相比，沙庫巴曲/纈沙坦可能會更獨(dú)立地改變血壓而不會改變左心室質(zhì)量，這可能歸因于影響神經(jīng)激素途徑的影響，其影響細(xì)胞結(jié)構(gòu)的范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過血液動力學(xué)改變[3]。在隨后的時間點(diǎn)中，兩組間的血壓差異縮小，可能是由于臨床醫(yī)師未使用抗高血壓藥物來實現(xiàn)針對性的控制。其他解釋可能與以下事實有關(guān)：血壓升高在導(dǎo)致HFpEF發(fā)生的初始損傷中可能很重要，但是一旦發(fā)展，其發(fā)病機(jī)制和臨床心力衰竭狀態(tài)的持續(xù)性可能取決于高血壓以外的其他途徑。HFpEF患者的最佳血壓值 研究者證實，與其他研究類似，血壓低于120 mmHg與總體事件發(fā)生率增加相關(guān)[4]。顯然，當(dāng)HFpEF的患者血壓過低時，患病率就會增加；因為這些患者的利尿鈉肽水平升高，房顫發(fā)生率更高。相反，血壓高于140 mmHg的患者因心力衰竭住院的幾率最高。因此，研究人員推斷，最佳血壓應(yīng)控制在120-129 mmHg之間。PARAGON-HF研究人員講述了一個引人入勝的故事，在確定臨床療效時定義了藥物治療對血液動力學(xué)的潛在影響，同時概述了血壓目標(biāo)作為確定臨床結(jié)果的潛在預(yù)后指標(biāo)的重要作用。我們想起了史蒂文·萊維特（Steven Levitt）一句話：“我認(rèn)為數(shù)據(jù)是講‘故事’的最強(qiáng)大機(jī)制之一。我收集了大量的數(shù)據(jù)，然后嘗試用它來講述故事。”參考文獻(xiàn) [1].Sevalraj S, Claggett B, Bohm M et al. Systolic Blood Pressure, Sacubitril/Valsartan, and Cardiovascular Outcomes in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction:PARAGON-HF. J Am Coll Cardiol. 2020;XX-XX.[2].Desai AS, Solomon SD, Shah AM, et al; EVALUATE-HF Investigators. Effect of Sacubitril-Valsartan vs Enalapril on Aortic Stiffness in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019:1-10. [3].Schmieder RE, Wagner F, Mayr M, et al. The effect of sacubitril/valsartan compared to olmesartan on cardiovacular remodelling in subjects with essential hypertension: the results of a randomized, double-blind, active-controlled study. Eur Heart J.2017;38(44):3308–3331. [4].Sato Y, Yoshihisa A, Oikawa M, et al. Relation of Systolic Blood Pressure on the Following Day with Post-Discharge Mortality in Hospitalized Heart Failure Patients with Preserved Ejection Fraction. Int Heart J. 2019;60(4):876-885. 本文內(nèi)容為《門診》雜志原創(chuàng)內(nèi)容
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