小柴胡湯《傷寒論》

柴胡半斤（30g）　黃芩三兩（15g）　半夏半升（15g）　人參三兩（15g）　甘草三兩（15g）　生姜三兩（15g）　大棗十二枚（20g）　上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

小柴胡湯是臨床應用較多的方劑之一?！秱摗吩么罅康臈l文敘述了小柴胡湯的方證、加減法、類證及類方，后世也從臨床應用及藥理實驗的角度對小柴胡湯作了許多探討。特別是日本，對小柴胡湯的應用廣泛，研究也很深入。1989年日本漢方制劑的產(chǎn)值為1434億5千萬日元，其中小柴胡湯的產(chǎn)值即有360億日元。和我國不同，日本常用小柴胡湯治療肝炎，對此的藥理研究與臨床研究也頗多。1989年，日本新聞界報道醫(yī)學界發(fā)現(xiàn)小柴胡湯可導致肝臟功能損害，由此引起了人們的恐慌，日本厚生省下令對漢方制劑的副作用作進一步的審查，漢方界也就此對辨證論治使用漢方的基本原則作了強調(diào)。眾所周知，中醫(yī)學的靈魂是辨證論治，小柴胡湯的應用與否，不是以諸如肝炎、膽囊炎之類的病名為依據(jù)，而是取決于有無小柴胡湯證。

《傷寒論》中小柴胡湯所治的病癥比較多，有“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”及有較多的或然證者。如“或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身或微熱，或咳”等；有“嘔而發(fā)熱”者；有“往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食”并腹痛而嘔者；有“身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴”者；有“發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去”者；有“脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱”者；有“脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔”者。綜上所述，《傷寒論》所規(guī)定的小柴胡湯證有如下三大主證：①胸脅苦滿，或脅下硬滿，或脅下痞滿。②往來寒熱。③嘔吐、不欲食或不能食。

為進一步詮釋小柴胡湯證，我們不妨分析一下方中黃芩、半夏、人參三味藥物的藥證。

黃芩為唇形科植物黃芩的根。作為傳統(tǒng)的清熱藥，黃芩可治發(fā)熱煩渴、身熱咳嗽、瀉痢、黃疸、頭痛、腹痛、淋濁、目赤腫痛、吐血、衄血、子宮出血、胎動不安、癰腫疔瘡等病癥?，F(xiàn)代藥理研究證明黃芩有抗炎、抗變態(tài)反應、抗菌、解熱、降壓、利尿、利膽、鎮(zhèn)靜等作用。黃芩常與柴胡相配，用于治療往來寒熱、胸脅苦滿、心煩痞痛、嘔吐口苦等證，除小柴胡湯以外，《傷寒論》中的大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等均采用這種配伍。黃芩常與黃連配伍，治療心下痞、煩躁、身熱下痢等證，《傷寒論》中的半夏瀉心湯、葛根黃芩黃連湯、干姜黃連黃芩人參湯等采用這種配伍。凡用黃芩，必見證為煩熱及上腹部的痞滿或腹痛。

半夏為天南星科植物半夏的根莖，是傳統(tǒng)的止嘔、化痰藥，主治惡心、嘔吐、咳喘痰多、胸膈脹滿、心下痞、痰厥眩暈、頭痛、不眠等癥。張仲景常半夏、生姜同用，以加強止嘔的作用。胃腸癥狀的惡心嘔吐、心下痞脹疼痛、心煩等，半夏配黃芩又是常用的?！秱摗酚萌藚⒌哪康牟煌庥腥阂皇蔷戎魏雇孪潞?，或失血后的虛脫及脫水的脈微、舌面干燥；二是治療病后的虛弱少氣；三是用于心下痞硬。本方當屬于第二、第三種目的，特別是后者。這種心下痞硬，指上腹部的似脹非脹、按之腹肌薄而緊張度比較高，一般多見于體弱者或慢性胃腸病者。

黃芩證的上腹部痞滿疼痛，半夏證的惡心嘔吐，人參證的心下痞硬等均屬于消化道癥狀。所以，小柴胡湯證除柴胡證以外，尚有比較明顯的嘔吐、腹痛等癥狀。小柴胡湯證如下：

1.胸脅苦滿或上腹部痞痛，或膽囊部明顯壓痛；

2.往來寒熱，發(fā)熱或低熱持續(xù)；

3.心煩喜嘔，或嘔吐，口苦，默默不欲飲食；

4.脈弦。

其中，往來寒熱、胸脅苦滿是前面已介紹過的柴胡證，但有明顯的體溫升高或呈弛張熱狀，或低熱持續(xù)，患者并有寒熱往來感覺。胸脅苦滿的同時腹痛腹脹、心煩喜嘔等胃腸癥狀的出現(xiàn)可以認為是小柴胡湯證的特征之一。這也是本方用黃芩、半夏、生姜的根據(jù)。心煩喜嘔與默默不欲飲食的煩、喜、默默等詞，反映了患者主觀感覺在主訴中所占的比重是比較大的，同時反映患者的情緒不好?？诳嗍侵缸晕腋杏X口內(nèi)有苦味，特別是在睡眠覺醒后及進食時，往往因為口苦，食欲及情緒受到影響。中醫(yī)認為口苦是內(nèi)熱的征象。同樣，苔黃也表示里有熱。脈弦，是指脈象長而直，如按琴弦。這種脈象多出現(xiàn)于柴胡湯證中。

本方中柴胡的用量較大，有報道認為治療急性腎盂腎炎少陽郁熱型柴胡用量在15～30g[1]，有人以小柴胡湯治不明原因的間歇性發(fā)熱，其中柴胡也用至30g[2]。大量的柴胡可以使小柴胡湯的解熱作用增強，不過，大劑量柴胡可能會引起中毒，尤其是狹葉柴胡，有人指出過量服用可使血壓升高、惡心嘔吐、水腫、少尿甚至無尿。

——從臨床報道可見，小柴胡湯對發(fā)熱性感染性疾患的療效是肯定的。顧氏報告用本方（柴胡10～14g、黃芩10～30g、黨參10～30g、甘草10～20g、半夏、生姜各10～20g、大棗10～30g）治療86例高熱病人，其中呼吸系統(tǒng)感染36例，膽道感染20例，泌尿系統(tǒng)感染9例，產(chǎn)后感染4例，敗血癥2例，肝炎3例，乙腦2例，傷寒2例，腮腺炎5例，菌痢3例。病程1～30天，平均15天。退熱天數(shù)1～5天，平均3天。證型為起初常見惡寒發(fā)熱，時作時止，繼則但熱不寒，定時如潮，此后見寒熱往來，休作有時，或兼頭痛眩暈，咳嗽胸悶；或口苦納差；或汗出惡風小便難；或心胸煩悶；或惡心嘔吐[3]。和田氏應用小柴胡湯加石膏治療4例發(fā)熱，其中3例發(fā)病特點是感受風寒后，上午體溫37℃左右，傍晚38.5～39.8℃，頭痛，舌苔白厚，胸脅苦滿，經(jīng)治療2～5天治愈[4]。沈氏報告用小柴胡湯加減治療產(chǎn)后發(fā)熱8例，均為青壯年，體溫大多在38℃以上，最高者達39.6℃，其發(fā)熱原因均為產(chǎn)后感染。白細胞在12×109/L以上，最高一例達32×109/L。發(fā)熱持續(xù)3～6天不等。用中藥前又都用過各種抗生素，其中5例用西藥效果不顯，3例體溫有下降趨勢，但仍訴說頭暈或頭痛、胸悶口苦、泛惡納呆等。改服中藥后，8例中熱退最快的僅服2劑，最慢者服5劑。藥物組成為本方加當歸、芍藥、川芎、益母草、丹參，發(fā)熱微惡寒、肢節(jié)煩疼、自汗出者加桂枝；腹痛拒按者去芍藥、生姜，合生化湯[5]。

——小柴胡湯證在支氣管炎、胸膜炎、肺結(jié)核、腎炎、肝炎、皮膚病等病中也能見到。日本這方面的報道很多，如矢數(shù)氏對易患上呼吸道感染、腹瀉或濕疹體質(zhì)的患兒，見有胸脅苦滿表現(xiàn)者，常用本方改善體質(zhì)。[6]長谷川氏用本方合五苓散治療慢性腎炎有效[7]，小川氏用本方合桂枝茯苓丸治療3例全身性紅斑狼瘡，療效滿意[8]。和田氏用于慢性濕疹[9]，矢數(shù)氏用于紅斑落屑性濕疹[10]均有療效。張氏介紹用小柴胡湯治療1例慢性腎炎，患者全身浮腫，中等度腹水，腎功能極差，1日排尿僅600～700mL，復因沐浴感冒，體溫40℃，經(jīng)用合霉素、青霉素而熱不退，尿量更少，浮腫與腹水亦同時增進且出現(xiàn)面潮紅，苔黃，湯水入口即吐，口渴口苦，微汗出，寒熱往來，便稀溏，乃用小柴胡湯加瓜蔞、陳皮，2劑而體溫降至正常，尿量增至3200mL，浮腫及腹水亦顯著減退。張氏認為，本例患者3個月來用盡改善腎功能及利尿方劑，最多排尿1200mL，而用本方后竟突破以前最高紀錄，可見小柴胡湯有利尿作用[11]。

需要指出，小柴胡湯的利尿效果，必須在用于有小柴胡湯證的浮腫時，這種效果才能體現(xiàn)。如果是桂枝湯證的浮腫，服用小柴胡湯是難以見到這種利尿效果的。也就是說，中醫(yī)治病離不開辨證。有是證便用是藥，有是證便用是方，這是原則。如日本漢方家矢數(shù)道明先生還曾用小柴胡湯治療1例網(wǎng)狀內(nèi)皮組織增生病?；颊?歲發(fā)病，曾診斷為白血病，最后診斷為本病?；颊呓?jīng)常發(fā)高熱，體溫38～40℃，有時關(guān)節(jié)紅腫，面色蒼白，貧血顯著，頸、腋下和腹股溝淋巴結(jié)腫大，全腹飽滿尤以心窩部明顯，有抵抗與壓痛，二便正常，脈浮數(shù)。脾腫5.0cm，肝腫5.0cm，血紅蛋白45%，紅細胞272萬/mm3，白細胞6700/mm3。經(jīng)抗生素、激素等治療無效。投小柴胡湯，1個月后一般狀況日益好轉(zhuǎn)，2個月后體溫正常，淋巴結(jié)縮小，精神及面色好轉(zhuǎn)。以后又與連珠飲（當歸、白芍、川芎、熟地黃、白術(shù)、茯苓、桂枝、甘草）合用，8個月后獲愈，停藥觀察13年未復發(fā)[12]。

以上兩則病例，病名完全不同，一為腎炎，一為血液病，然而，都是小柴胡湯證。上案寒熱往來，嘔吐，口苦苔黃，雖未說明胸脅苦滿，但因腹水脹滿是必定存在的。下案胸脅苦滿明顯，且有發(fā)熱，頸、腋下和腹股溝淋巴結(jié)均在“柴胡帶”上。惟胃腸癥狀不明顯，故后來合連珠飲。這種不同的疾患因有同樣的證，故使用同樣的方劑，中醫(yī)稱為“異病同治”。

小柴胡湯與小陷胸湯合方，名柴陷湯，治療咳嗽痰黏，伴胸脅苦滿及心下壓痛者，多用于呼吸道感染伴消化道炎癥者。與半夏厚樸湯合方，名柴樸湯，治療胸悶脅痛、咽喉、食道異物感、精神不安定、食欲不振、惡心嘔吐、苔白膩者，多用于支氣管炎、哮喘及神經(jīng)癥患者。與五苓散合方，名柴苓湯，治療小柴胡湯證伴見尿量減少、浮腫、口渴者，多用于腎炎、急性胃腸炎、傷暑、浮腫患者。若小柴胡湯與平胃散（蒼術(shù)、厚樸、半夏、茯苓、陳皮、甘草）合方，名柴平煎，為《景岳全書》方，治療小柴胡湯證見腹?jié)M、苔白膩者。

 [1]哈爾濱醫(yī)科大學附屬一院中醫(yī)教研室.中醫(yī)雜志，1965，（10）：24

[2]沈兆熊.南京中醫(yī)學院學報，1993，（1）：34

[3]顧躍平.四川中醫(yī)，1986，（5）：36[4]和田正系.漢方と漢藥，1936，3（10）：27[5]沈衡甫.上海中醫(yī)藥雜志，1965，（10）：14[6]矢數(shù)道明.漢方の臨床，1975，22（9）：37[7]長谷川久.漢方研究，1975，75（9）：29[8]小川幸男等.日本東洋醫(yī)學會志，1970，（4）：30[9]和田正系.漢方の臨床，1963，10（8）：13 [10]矢數(shù)道明.漢方の臨床，1964，11（2）：24 [11]張琴松等.福建中醫(yī)藥，1963，（5）：封3 [12]矢數(shù)道明.漢方の臨床，1968，15（11）：133