1上尿路結(jié)石

（臨床表現(xiàn)）上腹或腰部絞痛、血尿有時(shí)有惡心、嘔吐

（診斷）病史 實(shí)驗(yàn)室檢查（尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，肌酐尿草酸尿酸判斷有無代謝異常等） 腹平片（5%為陰性結(jié)石） 排泄性尿路照影（顯示腎盂積水） B超CT（顯示X片不顯得小結(jié)石） 逆行腎盂造影（用于其他方法不確定時(shí)）

（治療）1、保守治療 適用于結(jié)石小于0.6cm光滑無尿路梗阻及感染者（小于0.4的結(jié)石90%能自行排出）-------- 大量飲水，調(diào)節(jié)飲食，控制感染，調(diào)節(jié)PH值（尿酸或光氨結(jié)石需堿化尿液，感染性結(jié)石需酸化尿液）對癥治療及中醫(yī)治療。

 2、體外沖擊波碎石 適應(yīng)<2cm的上尿路結(jié)石，禁忌癥：妊娠、遠(yuǎn)端梗阻、感染、出血性疾病等。若碎石過多地積聚于輸尿管內(nèi)，可引起“石街”，病人腰痛或不適，有時(shí)可合并繼發(fā)感染等。

3、非開放性手術(shù)治療 輸尿管鏡（中下段輸尿管）、 膀胱鏡（膀胱結(jié)石，如有急性膀胱炎時(shí)禁忌，較大的膀胱結(jié)石可行恥骨上膀胱切開取石）、經(jīng)皮腎鏡取石（>2cm的腎盂或腎下盞結(jié)石）

4、手術(shù)治療 適應(yīng)1 ．腎孟切開取石術(shù)適用于結(jié)石＞1 cm ，或合并梗阻、感染的結(jié)石。2 ，腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)適用于腎盞結(jié)石，尤其是腎孟切開不易取出或多發(fā)性腎盞結(jié)石。3 ．腎部分切除術(shù)適用于結(jié)石在腎一極或結(jié)石所在腎盞有明顯擴(kuò)張、實(shí)質(zhì)萎縮和有明顯復(fù)發(fā)因素者。4 ．腎切除術(shù)因結(jié)石導(dǎo)致腎結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，功能喪失，或合并腎積膿，而對側(cè)腎功能良好，可將患腎切除。5 ．輸尿管切開取石術(shù)適用于嵌頓較久或其他的方法治療無效的結(jié)石。

雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則：① 雙側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許時(shí)，可同時(shí)行雙側(cè)輸尿管取石。② 一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，先處理輸尿管結(jié)石。③ 雙側(cè)腎結(jié)石時(shí)，應(yīng)在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況不良，宜先行經(jīng)皮腎造疹。待病人情況改善后再處理結(jié)石。④ 孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，亦應(yīng)試行輸尿管插管，通過結(jié)石后留置導(dǎo)管引流；不能通過結(jié)石時(shí)，則改行經(jīng)皮腎造痰。

2膀胱結(jié)石 排尿突然中斷，疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖頭部，伴排尿困難和膀朧刺激癥狀。跑跳或改變排尿姿勢后，能使疼痛緩解，繼續(xù)排尿。

3尿道結(jié)石 排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿，伴尿痛，重者可發(fā)生急性尿儲留及會陰部劇痛。前尿道結(jié)石鉤取或鉗出。盡量不作尿道切開取石，以免尿道狹窄。后尿道結(jié)石可用尿道探條將結(jié)石輕輕地推入膀朧，再按膀朧結(jié)石處理。

4結(jié)石性質(zhì) 磷酸鹽 草酸鹽 光氨酸鹽 尿酸鹽

泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤

一、腎癌

血尿、副瘤綜合征（發(fā)熱、高血壓、血沉增快）轉(zhuǎn)移癥狀（骨折、咳嗽、咯血、神經(jīng)麻痹）CT是目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法。對位于腎上、下極直徑小于3 cm 的腎癌，可考慮作保留腎單位的腎部分切除術(shù)。腎癌對放射治療及化學(xué)治療不敏感。

二、腎母細(xì)胞瘤

小兒泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，腹部腫塊是最常見癥狀，小兒發(fā)現(xiàn)上腹部較光滑腫塊，即應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤的可能。早期經(jīng)腹行患腎切除術(shù)。

三、腎盂腫瘤

早期即可出現(xiàn)間歇無痛性肉眼血尿，靜脈尿路造影可發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損，但需與腸氣、凝血塊與陰性結(jié)石等鑒別。治療標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法是切除患腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀朧壁。

四、前列腺癌

直腸指檢、經(jīng)直腸B超檢查和PSA測定。以血行轉(zhuǎn)移至脊柱、骨盆為最常見。表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀，血尿少見。

五、膀胱腫瘤

泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，間歇性肉眼血尿是膀朧癌最常見的癥狀。血量多少與腫瘤惡性程度不成比例。危險(xiǎn)因素：長期接觸某些致癌物質(zhì) 吸煙 膀肌慢性感染 異物長期刺激 長期大量服用鎮(zhèn)痛藥 中老年出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，應(yīng)首先想到泌尿系腫瘤的可能，其中尤以膀朧腫瘤多見。

治療以手術(shù)治療為主，及早行膀胱全切除術(shù)。

六 陰莖癌

病因陰莖癌絕大多數(shù)發(fā)生于有包莖或包皮過長的病人。人乳頭狀病毒是陰莖癌致癌物。除晚期病人外，陰莖癌很少浸潤至尿道引起排尿困難。

七 睪丸腫瘤

幾乎都屬于惡性，隱丸與之有關(guān)?；紓?cè)睪丸扣及質(zhì)硬腫塊，界不清，手托起較對側(cè)沉重感，透光試驗(yàn)陰性。AFP和HCG有助于臨床分期、術(shù)后有無復(fù)發(fā)及預(yù)后。

泌尿生殖系統(tǒng)感染、結(jié)核和腎上腺疾病部分

（一） 、上尿路感染和下尿路感染

【1】

尿液化驗(yàn)： （1）尿常規(guī)：白細(xì)胞尿（WBC ≥ 5/HP） ； 血尿（RBC ≥ 3/HP）。 （2） 尿白細(xì)胞排泄率：Addis count ：1小時(shí)尿細(xì)胞計(jì)數(shù)：正常<20萬/h ；陽性>30萬/h。

尿培養(yǎng)的要求：1. 無菌取樣：會陰部清潔、膀胱穿刺2. 7天內(nèi)未使用過抗生素3. 尿在膀胱內(nèi)停留6-8小時(shí)

        4. 標(biāo)本在1小時(shí)內(nèi)接種

尿沉渣鏡檢：

    （1）平均每高倍視野≥1~5個(gè)細(xì)菌 （2） 菌尿：

細(xì)菌數(shù) ≥10/ml 感染； 細(xì)菌數(shù) 10-10/ml 可疑； 細(xì)菌數(shù) <10 污染可能。

【2】尿道感染較常見的癥狀尿道感染較典型的臨床癥狀主要有以下三個(gè)方面：(1)尿液異常尿道感染可引起尿液的異常改變，常見的有細(xì)菌尿、膿尿、血尿和氣尿等。

(2)排尿異常尿道感染常見的排尿異常是尿頻、尿急、尿痛，也可見到尿失禁和尿潴留。 慢性腎盂腎炎引起的慢性腎功能衰竭的早 期可有多尿，后期可出現(xiàn)少尿或無尿。

(3)腰痛腰痛是臨床常見癥狀，腎臟及腎周圍疾病是腰痛的常見原因之一：腎臟包膜、腎盂、輸尿管受刺激或張力增高時(shí)，均可使腰部產(chǎn)生疼痛感覺；下尿道感染一般不會引起腰痛；腎及腎周圍炎癥，如腎膿腫、腎周圍炎、腎周圍膿腫、急性腎盂腎炎，常引起腰部持續(xù)劇烈脹痛；慢性腎盂腎炎引起的腰痛常為酸痛。

【3】尿道感染的途徑有幾種？　尿道感染的途徑：上行感染（最多）、血行感染、淋巴道感染和直接感染四種方式。

  【4】引發(fā)尿路感染的致病菌有哪些?

任何細(xì)菌侵入尿路均有可能引起尿路感染，以大腸桿菌最為常見。

【5】尿路感染的診斷

　1.正規(guī)清潔中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小時(shí)以上)細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/mL。

　2.清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)>10/HP，有尿路感染癥狀。

　　#具備上①、②兩項(xiàng)可以確診。如無②項(xiàng)，則應(yīng)再作尿菌計(jì)數(shù)復(fù)查，如仍≥105/mL，且兩次的細(xì)菌相同者，可以確診。

　3.作膀胱穿刺尿培養(yǎng)，細(xì)菌陽性(不論菌數(shù)多少)，亦可確診。

　4.作尿菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)有困難者，可用治療前清晨清潔中段尿(尿停留于膀胱4～6小時(shí)以上)正規(guī)方法的離心尿沉渣革蘭氏染色找細(xì)菌，如細(xì)菌>1/油鏡視野，結(jié)合臨床尿感癥狀，亦可確診。

　5.尿細(xì)菌數(shù)在104-5/mL之間者，應(yīng)復(fù)查，如仍為104-5/mL，需結(jié)合臨床表現(xiàn)來診斷或作膀胱穿刺尿培養(yǎng)來確診。

   具備了上述尿路感染標(biāo)準(zhǔn)，兼有下列情況者：

　　1.尿抗體包裹細(xì)菌檢查陽性者，多為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱炎。

　　2.膀胱滅菌后的尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性者為腎盂腎炎，陰性者為膀胱炎。

　　3.參考臨床癥狀，有發(fā)熱(>38℃)或腰痛、腎區(qū)叩壓痛或尿中白細(xì)胞、管型者，多為腎盂腎炎。

　　4.經(jīng)治療后，癥狀已消失，但又復(fù)發(fā)者多為腎盂腎炎(多在停藥后6周內(nèi));用單劑量抗菌藥治療無效，或復(fù)發(fā)者多為腎盂腎炎。

　　5.經(jīng)治療后，仍有腎功能不全表現(xiàn)，能排除其他原因所致者;或X光腎盂造影有異常改變者為腎盂腎炎

1、上尿路感染

【1】急、慢性腎盂腎炎

1】急性腎盂腎炎  急性腎盂腎炎是指腎臟集合系統(tǒng)受到細(xì)菌侵襲導(dǎo)致的急性感染。1、臨床表現(xiàn)    (1)腰痛:患者多有一側(cè)腰背部疼痛，多為脹痛或酸痛，嚴(yán)重的可向病側(cè)腹部、會陰區(qū)和大腿內(nèi)側(cè)放射。     (2)發(fā)熱：腎盂腎炎患者多有突發(fā)高熱，體溫突然升高至39度以上，患者體溫持續(xù)不退，有明顯的畏寒、寒戰(zhàn)，全身乏力，食欲減退，部分病人會有頭痛、惡心和嘔吐癥狀。 

(3)膀胱刺激征。    (4)體征：患者在肋脊點(diǎn)(脊柱和第12肋交界處)有壓痛，腎區(qū)有明顯的叩痛。     (5)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞比值升高，     (6)細(xì)菌學(xué)檢查：多數(shù)病人尿培養(yǎng)陽性，同時(shí)行抗生素藥物敏感試驗(yàn)， 

2、感染途徑：若先發(fā)熱后有泌尿系統(tǒng)癥狀——下行感染；反之——上行感染。

3、診斷：

1）病史。2）尿液檢查。3）X線、B超、CT等影響學(xué)檢查。

急：發(fā)熱>38;明顯肋脊點(diǎn)疼痛和叩擊痛，血象升高者，可初步診斷急性腎盂腎炎。容易復(fù)發(fā)，3日劑量抗菌藥物治療常無效。

4、治療：1） 全身治療。2） 抗菌藥物治療。3）堿性藥物及鈣離子通道拮抗劑緩解膀胱刺激癥狀。

2】慢性腎盂腎炎

腎盂腎炎病程超過6個(gè)月以上即屬慢性。

【2】腎積膿

　腎積膿也稱膿腎，是腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重感染所致的廣泛的化膿性病變。

急性可以表現(xiàn)為全身感染癥狀。

慢性時(shí)病程較長可有消瘦、貧血、反復(fù)的尿路感染。

治療以抗感染為主，加強(qiáng)營養(yǎng)糾正水電解質(zhì)紊亂。

必要時(shí)手術(shù)治療。

2、下尿路感染

   下尿路感染主要包括膀胱炎和尿道炎。下尿路感染是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病，多數(shù)病例并不單獨(dú)發(fā)病，常是尿路感染的一部分，或者說是腎盂腎炎等其他疾病的繼發(fā)感染。

【1】 膀胱炎：

（1）病因：

1】有梗阻(如前列腺增生、尿道狹窄)或局部病變(結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、異物)時(shí)，則極易發(fā)生感染。

2】腎盂腎炎的感染經(jīng)常引起膀胱炎，這是感染的重要途徑，另一途徑是經(jīng)尿道的感染。

3】膀胱鄰近器官發(fā)炎，如盆腔炎，可經(jīng)淋巴管蔓延到膀胱。膀胱炎主要致病菌是大腸桿菌。

（2）癥狀：

尿路刺激征（尿頻、尿急、尿痛）

30%血尿

無明顯全身癥狀

膀胱炎和急性腎盂腎炎的定位診斷：

膀胱炎 腎盂腎炎

膀胱沖洗后尿培養(yǎng) （－） （ ）

抗體包裹細(xì)菌ACB （－） （ ）

全身感染癥狀 （－） （ ）

腎區(qū)叩痛 （－） （ ）

復(fù)雜尿感 （－） （ ）

3天療法 能治愈 不能

【2】 尿道炎：

（1）尿道炎分為淋菌性尿道炎和非特異性尿道炎，兩種病癥狀類似，必須根據(jù)病史和細(xì)菌學(xué)檢查加以鑒別。

（2）淋菌性尿道炎是由淋病雙球菌侵襲尿道腺體而引起的炎癥，在前尿道開始，向內(nèi)蔓延，可引起前列腺炎、精囊炎和附睪炎。急性期主要臨床癥狀是尿道流膿和尿道疼痛。檢查膿液時(shí)，在細(xì)胞內(nèi)可找見革蘭氏染色陰性雙球菌。慢性期尿道有刺癢感，僅有少量膿液，但在性交、勞累、飲酒后，癥狀加重。慢性期在涂片上往往找不到淋病雙球菌。

（3）非特異性尿道炎癥狀與淋菌性尿道炎相仿，但一般較輕，分泌物亦較少。除細(xì)菌外，陰道毛滴蟲亦可引起尿道炎，檢查時(shí)必須注意鑒別。

臨床癥狀：

   急性尿道炎時(shí)，尿道外口紅腫

   尿急，尿頻，尿痛

   尿三杯試驗(yàn)，第一杯可見血尿或膿尿

   還有一部分患者有菌尿，而無任何臨床表現(xiàn)，為無癥狀細(xì)菌尿。

?。ǘ?、 腎結(jié)核

（1）概念：

1】腎自截：腎結(jié)核時(shí)，輸尿管干完閉塞，全身廣泛鈣化，混有干酪樣物質(zhì)，結(jié)核桿菌不能隨尿進(jìn)入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核好裝或愈合，癥狀完全消失

（2）腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)

腎結(jié)核多發(fā)于20~40歲的青壯年，男多于女，90%為單側(cè)。

1】尿頻、尿急、尿痛：最早出現(xiàn)尿頻。

2】膿尿：嚴(yán)重者呈洗米樣，大多數(shù)人都存在膿尿。

3】血尿：多為中末血尿。

4】腰痛和腫塊。

（3）腎結(jié)核的診斷

1】病史：慢性進(jìn)行性加重的膀胱刺激癥狀，經(jīng)抗生素治療無明顯好轉(zhuǎn)者；尿常規(guī)為酸性膿尿者；有肺結(jié)核或其他部位結(jié)核病灶存在且尿液異常者；發(fā)現(xiàn)附睪結(jié)核者。

2】尿細(xì)菌學(xué)檢查：晨尿找結(jié)核桿菌，連查3次；尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)。

3】特殊檢查：尿路平片；IVU；逆行腎盂造影；膀胱鏡檢查；免疫學(xué)檢查——能迅速準(zhǔn)確地診斷腎結(jié)核。

腎結(jié)核：

     ①尿路刺激征明顯

     ②晨尿結(jié)核菌培養(yǎng)

     ③PPD試驗(yàn)陽性

     ④一般抗菌藥無效

     ⑤IVP表現(xiàn)

     ⑥同時(shí)有腎外結(jié)核

（4）腎結(jié)核的治療

1】藥物治療：早期較輕的腎結(jié)核，范圍限于腎盞數(shù)的1/3，藥物治療可治愈。常用抗結(jié)核藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺。2個(gè)月后改為異煙肼、利福平口服，持續(xù)4~10個(gè)月——注意檢查肝功。

2】手術(shù)治療：

1）腎切除；2）腎部分切除；3）腎結(jié)核病灶清除術(shù)；4）輸尿管狹窄的手術(shù)；5）攣縮膀胱的手術(shù)治療。

（三）、原發(fā)性醛固酮增多癥

（1）病因：

1】腎上腺皮質(zhì)瘤：最常見。2】特發(fā)性皮質(zhì)增生：僅次于皮質(zhì)瘤。3】腎上腺皮質(zhì)腺癌。4】腎上腺皮質(zhì)增生。

（2）臨床表現(xiàn)：

1】高血壓、低血鉀：最常見，高血壓一般降壓藥效果不佳，低血鉀大都呈持續(xù)性；2】肌無力，周期性麻痹；3】心肌損害，心電圖低鉀表現(xiàn)。

（3）診斷

1】篩選診斷：高血壓，低血鉀，高尿鉀，堿中毒，高醛固酮血癥，血漿腎素活性低。

2】病因診斷：在腺瘤和特發(fā)性皮質(zhì)醇增生之間進(jìn)行病因鑒別：①體位試驗(yàn)及血漿18-羥皮質(zhì)酮測定：正常人和非原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓患者站立4小時(shí)后腎素活性及血管緊張素增高；腺瘤無明顯增加；特發(fā)性皮質(zhì)醇增多性降低。②小劑量地塞米松試驗(yàn)：懷疑糖皮質(zhì)激素可抑制的醛酮癥可進(jìn)行，特發(fā)性醛固酮增多癥及醛固酮瘤患者，醛固酮水平可被一過性抑制，但時(shí)間短，不能達(dá)正常水平。

3】定位診斷：B超，CT，MRI，CT一般較常用。

（四）、皮質(zhì)醇癥（定性、病因、定位診斷）

（1）臨床表現(xiàn)

1】四肢萎縮無力；2】向心性肥胖，滿月臉；3】腹部和股部的皮膚紫紋；4】精神異常，失眠，易激動；5】高血壓；6】骨質(zhì)疏松，背痛；7】糖尿病或糖耐量減低；8】性功能紊亂、減退，月經(jīng)不調(diào)，多毛，乳腺萎縮。

（2）診斷（定性病因定位診斷）

1】定性診斷：

1）血漿皮質(zhì)醇（正常人早6~8時(shí)最高，夜晚10到凌晨2時(shí)最低，患者午夜12最高）

2）24小時(shí)的皮質(zhì)醇高于正常值。

3）小劑量地塞米松式樣：患者不被抑制。

2】病因診斷：

1）大劑量地塞米松試驗(yàn)：垂體性皮質(zhì)醇癥大多被抑制，腎上腺皮質(zhì)腫瘤和異位ACTH綜合征大都不被抑制。

2）血漿ACTH 測定：腎上腺皮質(zhì)腫瘤和腺瘤患者的ACTH均低于正常值，ACTH依賴性患者一般會高于或者在正常值之間。

3】定位診斷：

1）腎上腺；

2）垂體：鞍區(qū)腫物。

（五）兒茶酚胺癥

（1）病因：嗜鉻細(xì)胞瘤-最常見，腎上腺髓質(zhì)增生。

（2）臨床表現(xiàn)：高血壓，高血糖，基礎(chǔ)代謝增高，嚴(yán)重者出現(xiàn)奔馬律、心力衰竭、肺水腫、腦出血。

（3）診斷：

1】病因診斷：測量鳥內(nèi)兒茶酚胺及其基礎(chǔ)代謝產(chǎn)物甲氧基腎上腺素腭香草扁桃酸是常用的篩選試驗(yàn)。測定血中的兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物腎上腺素和去甲腎上腺素最為敏感。

2】定位診斷：B超或CT。

嗜鉻細(xì)胞瘤在圍手術(shù)其期應(yīng)注意的問題：

術(shù)前準(zhǔn)備：必需控制高血壓和心率失常，使心肌損害得以恢復(fù)，擴(kuò)充血容量。

術(shù)中處理：術(shù)前給藥——選用東莨菪堿及哌替啶，禁用阿托品；麻醉誘導(dǎo)過程應(yīng)控制血壓在160/100以下；術(shù)中應(yīng)充分補(bǔ)液，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整。

泌尿系損傷

腎損傷

病理類型：⑴腎皮質(zhì)輕度挫傷⑵腎挫傷，包膜下血腫，腎周血腫⑶全層腎實(shí)質(zhì)裂傷⑷腎實(shí)質(zhì)多處裂傷⑸粉碎骨⑹對沖傷引起的腎動脈血栓形成⑺腎蒂完全斷型

臨床表現(xiàn)：休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊和皮下瘀斑、發(fā)熱。

診斷：受傷病史和體檢，尿液檢查、B超、X線平片、CT和MRI。

治療原則：積極搶救休克，搶救生命為首要，一旦病情穩(wěn)定，盡快行定性檢查，確定損傷程度。

非手術(shù)治療的原則：絕對臥床休息，密切觀察生命體征，補(bǔ)充血容量，了解出血情況，抗感染，止血、鎮(zhèn)靜。

手術(shù)探查的指征：1、開放性腎損傷；2、腎粉碎傷、腎破裂、腎蒂傷；3、如保守治療出現(xiàn)下列指征也應(yīng)行手術(shù)探查：經(jīng)積極抗休克治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，懷疑有內(nèi)出血；血尿逐漸加重、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容繼續(xù)降低；腰腹部腫塊增大；懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷。

輸尿管損傷：常常是醫(yī)源性器械損傷。

腹膜內(nèi)型和腹膜外型膀胱破裂的區(qū)別：1．腹膜外型膀胱破裂膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區(qū)。損傷部位多見于膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多數(shù)伴有骨盆骨折。2．腹膜內(nèi)型膀胱破裂膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口與腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。其損傷部位多見于膀胱的后壁和頂部。根據(jù)腹膜炎出現(xiàn)與否和膀胱造影可鑒別。

膀胱破裂的診斷方法：病史和體檢，導(dǎo)尿檢查，X線，CT。手術(shù)處理總原則：完全尿流改道，充分引流外滲的尿液，閉合膀胱壁缺損。

前后尿道損傷的的特點(diǎn)和區(qū)別：

 后尿道損傷 球部尿道損傷

受傷方式 骨盆骨折 會陰騎跨傷

尿外滲區(qū)域 恥骨后間隙 會陰淺袋

導(dǎo)尿 后尿道受阻 球部尿道受阻

直腸指診 前壁壓痛腫脹 正常

前列腺位置 上升 正常

尿道造影 斷裂處造影劑外滲 斷裂處造影劑外滲

一、泌尿系梗阻常見原因和部位

泌尿系梗阻的原因很多，可涉及泌尿系多種疾病。按泌尿系梗阻的病因性質(zhì)主要可分為機(jī)械性梗阻和動力性梗阻。根據(jù)泌尿系梗阻的部位分為上尿路梗阻即輸尿管以上梗阻及下尿路梗阻即膀胱以下包括尿道發(fā)生梗阻。上尿路梗阻多為單側(cè)，也可以是雙側(cè)的，對腎功能影響發(fā)生快；下尿路梗阻時(shí)，由于膀胱的代償及緩沖作用，對腎功能的影響發(fā)生較慢，但均為雙側(cè)性。

（一）上尿路梗阻的原因；上尿路機(jī)械性梗阻的原因?yàn)棰倌I及輸尿管先天性異常如腎盂輸尿管交界處狹窄等；②腎及輸尿管結(jié)石；③腎盂及輸尿管腫瘤；④輸尿管炎癥；⑤宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管；⑥輸尿管損傷等。上尿路動力性梗阻的原因有先天性巨輸尿管癥等。

（二）下尿路梗阻的原因：下尿路機(jī)械性梗阻的原因有①前列腺增生癥；②膀胱頸攣縮；③尿道狹窄；④尿道瓣膜；⑤尿道結(jié)石等。下尿路動力性梗阻的原因以神經(jīng)原性膀胱機(jī)能障礙為常見。

二、腎積水的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則

（一）慨述尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高，腎盂腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱為腎積水。（二）臨床表現(xiàn) 泌尿系統(tǒng)及其各鄰近各種病變引起尿流梗阻，最終都可能造成腎積水。由于梗阻原發(fā)病因、部位和程度的差異,在不同病人腎積水的臨床表現(xiàn)和過程并不一致。先天性病變，如腎盂輸尿管連接部的狹窄，腎下極異位血管或纖維束壓迫輸尿管等引起的腎積水,發(fā)展比較緩慢,可長期無明顯癥狀,達(dá)到一定體積時(shí)才出現(xiàn)腹部腫塊。泌尿系各部的結(jié)石、腫瘤、炎癥和結(jié)核所引起的繼發(fā)性腎積水、臨床表現(xiàn)主要為原發(fā)性的癥狀和體征,很少顯出腎積水的病象,往往在完全梗阻而發(fā)并急驟時(shí),例如腎和輸尿管結(jié)石嵌頓時(shí)出現(xiàn)腎絞痛而始被發(fā)現(xiàn)。繼發(fā)性腎積水合并感染時(shí),常表現(xiàn)為原發(fā)病癥狀的加重。 腎積水有時(shí)呈間歇性的發(fā)作,稱為間歇性腎積水。發(fā)作時(shí)患側(cè)腹部有劇烈絞痛,惡心嘔吐、尿量減少；經(jīng)數(shù)小時(shí)或更長的時(shí)間后,疼痛消失,隨后排出大量尿液。這種情況多見于輸尿管梗阻。長時(shí)間梗阻所引起的腎積水,終將導(dǎo)致腎功能逐漸減退。雙側(cè)腎或孤立腎完全梗阻時(shí)可發(fā)生無尿,以致腎功能衰竭?！　。ǘ┰\斷　　首先應(yīng)確定存在腎積水、而后查明腎積水的病因、病變部位、程度、有無感染以及腎功能損害的情況。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血液檢查,了解有無氮質(zhì)血癥、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。尿液方面,除作常規(guī)檢查和培養(yǎng)外,必要時(shí)需行結(jié)核桿菌和脫落細(xì)胞的檢查。尿路造影、逆行性腎盂造影、腎穿刺造影術(shù)、超聲波、CT、MRI檢查。放射性核素掃描和腎圖亦可用于腎積水的診斷。

（三）治療　　要根據(jù)其病因、發(fā)病急緩、有無感染以及腎功能損害程度,結(jié)合病人年齡和心肺功能等綜合考慮?！　?.病因治療。最理想的治療是去除腎積水病因,保留患腎。?！　?.腎造瘺術(shù)。

3.腎切除術(shù)。腎積水嚴(yán)重，剩余的腎實(shí)質(zhì)過少，或伴有嚴(yán)重感染即腎積膿時(shí)，如對側(cè)腎功能良好，可切除病腎。

三、前列腺增生的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。 （一）臨床表現(xiàn)　　1、梗阻癥狀：①尿頻②排尿無力、尿線變細(xì)和尿滴瀝③血尿④尿潴留　　2、梗阻的并發(fā)癥：主要有感染，腎盂積水，尿毒癥、性欲變化等?！　×硗猓捎谇傲邢僭錾禄颊吲拍蛞螂y，腹壓增高，也可引起或加重痔瘡、疝氣等疾病。

（二）診斷

   1.多見于50歲以上的老年男性。早期表現(xiàn)為尿頻，夜尿增多，排尿困難，尿流無力。晚期可出現(xiàn)嚴(yán)重的尿頻、尿急、排尿困難，甚至點(diǎn)滴不通，小腹脹滿，可觸及充盈的膀胱?！　?.直腸指診：前列腺增大，質(zhì)地較硬，表面光滑，中央溝消失?！　?.B型超聲波檢查，可顯示增生的前列腺。膀胱鏡、排泄性尿路造影等，對診斷本病有幫助?！　?.本病應(yīng)與淋證、關(guān)格、尿道狹窄、前列腺癌、前列腺肉瘤、前列腺結(jié)石、神經(jīng)源性膀胱功能障礙相鑒別。

（三）治療原則

1、藥物治療。激素相關(guān)類藥物、a受體阻滯劑、植物類藥物。

     2、手術(shù)治療。梗阻嚴(yán)重，多次檢查殘余尿量超過60ml時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。

     3、其他合并癥對癥治療。

急性尿潴留的原因和治療原則。

  引起急性尿潴留的病因很多有時(shí)是多種原因引起的：機(jī)械性梗阻：膀胱頸部和尿道的任何梗阻性病變都可引起急性尿潴留較常見的如前列腺增生。動力性梗阻：膀胱尿道并無器質(zhì)性梗阻病變尿潴留系排尿功能障礙所引起例如麻醉手術(shù)后尿潴留。各種原因引起的低血鉀：如醛固酮癥腹瀉長期應(yīng)用利尿藥等可使膀胱逼尿肌無力發(fā)生排尿困難甚至尿潴留 急性尿潴留也常見于高熱昏迷的病人在小兒與老人多見個(gè)別病人因不習(xí)慣于臥床排尿而發(fā)生尿潴留

 急性尿潴留的治療：急性尿潴留的治療原則是解除病因恢復(fù)排尿但有時(shí)病因不明或梗阻一時(shí)難以解除只能先做尿液引流以后再作處理：病因明確并有條件即時(shí)解除這應(yīng)立即解除病因恢復(fù)排尿腰麻和肛管直腸手術(shù)后的尿潴留可用針灸治療導(dǎo)尿是急性尿潴留時(shí)最常用的方法任何情況下膀胱高度膨脹時(shí)應(yīng)立即導(dǎo)尿以免膀胱極度膨脹后成為無張力膀胱不能插入到尿道管可在無菌操作下自恥骨商緣穿刺膀胱排除尿液如需長期引流應(yīng)行膀胱造瘺術(shù)