『8分鐘創(chuàng)傷』?橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定

martinbigbird 2020-05-11

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掌側(cè)入路與背側(cè)入路鎖定鋼板固定是目前橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要內(nèi)固定形式。有研究發(fā)現(xiàn)，掌側(cè)和背側(cè)的粉碎性骨折可預(yù)測(cè)后期的骨折端移位，且掌側(cè)粉碎性骨折是骨折塊移位的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。今天，就來(lái)了解一下橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定的手術(shù)技巧。

手術(shù)技術(shù)

于前臂橈動(dòng)脈和橈側(cè)腕屈肌腱間做一個(gè)8cm的切口。延長(zhǎng)至腕橫紋成V形，可以完全顯露骨折并防止瘢痕攣縮。遠(yuǎn)端切口不需要進(jìn)入手掌。

▲ 皮膚切口

沿切口達(dá)橈側(cè)腕屈肌腱鞘。打開(kāi)腱鞘，切開(kāi)前臂深筋膜顯露拇長(zhǎng)屈肌。

▲ 橈側(cè)腕屈肌腱鞘的切口

用示指將拇長(zhǎng)屈肌撥向尺側(cè)。部分游離拇長(zhǎng)屈肌肌腹以完全顯露旋前方肌。

▲ 剝離部分屈肌腱以顯露旋前方肌

沿橈骨的橈側(cè)做一個(gè)L形切口至橈骨莖突，顯露旋前方肌，然后用剝離子將其從橈骨上剝離下來(lái)?，F(xiàn)在整個(gè)骨折線完全就顯露出來(lái)了。

A：用剝離子剝離橈骨上的旋前方肌

B：顯露骨折線

從骨折線插入剝離子或小骨刀作為杠桿復(fù)位骨折。插入剝離子或小骨刀全程橫越骨折線到背側(cè)骨皮質(zhì)以解除壓縮復(fù)位遠(yuǎn)端骨折塊。用手指在背側(cè)壓緊以復(fù)位背側(cè)骨折塊。

當(dāng)橈骨莖突骨折時(shí)，由于肱橈肌的牽拉，橈骨莖突骨折復(fù)位困難。為了減小牽拉的力量，可以處理肱橈肌或從橈骨遠(yuǎn)端將其剝離下來(lái)。
如果需要，可以用克氏針把遠(yuǎn)端骨折塊暫時(shí)固定于近端骨折塊。但是，這通常并不必要，因?yàn)楫?dāng)放置掌側(cè)鋼板時(shí)遠(yuǎn)端牽引可以維持復(fù)位。
通過(guò)牽引的幫助可以利用關(guān)節(jié)囊及韌帶將嵌插解除并復(fù)位骨折。在骨折成功復(fù)位后，在X線透視引導(dǎo)下確定掌側(cè)鋼板的放置位置并在橢圓孔或滑動(dòng)孔擰入1枚螺釘以調(diào)整位置。用2.5mm的鉆鉆入橢圓孔的中心位置，并置入3.5mm的自攻釘。

▲ 放置掌側(cè)鋼板，擰入第一枚螺釘

用C形臂Ⅹ線機(jī)透視確認(rèn)鋼板放置合適。如果需要，可以向遠(yuǎn)端或近端推移鋼板以獲得最好的遠(yuǎn)端螺釘放置位置。
用2.0mm鉆在鋼板遠(yuǎn)端孔鉆孔。測(cè)量孔深并擰入鎖定釘。螺釘要比測(cè)得的孔深短2mm以避免螺釘穿透并突出于背側(cè)骨皮質(zhì)；一般20~22mm的螺釘即可。而固定于橈骨莖突的要更短。螺紋釘可以很好地到達(dá)好骨質(zhì)骨的對(duì)側(cè)；但是，如果骨質(zhì)差的話，釘樁就已足夠了。
一旦第1枚螺釘置入后，遠(yuǎn)端牽引就可以放松了，因?yàn)楣钦弁ǔＲ呀?jīng)復(fù)位并固定了。

▲ 放松牽引后擰入第二枚螺釘

因?yàn)槁葆數(shù)慕嵌仁窃O(shè)計(jì)好的，所以如果鋼板放置太靠遠(yuǎn)端，則螺釘會(huì)進(jìn)入腕關(guān)節(jié)。從冠狀位及矢狀位拍攝關(guān)節(jié)軟骨下骨的切線位X線片以評(píng)估螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)。然后根據(jù)提示調(diào)整鋼板和(或)螺釘。
擰入遠(yuǎn)端螺釘后，擰入剩下的近端螺釘。

▲ 置入余下的近端螺釘

用不可吸收線縫合旋前方肌。注意肌肉不會(huì)完全覆蓋鋼板，遠(yuǎn)端部分應(yīng)該被覆蓋以盡可能減少屈肌腱和鋼板的接觸。將旋前方肌縫合于肱橈肌的邊緣可以達(dá)到此目的。

▲ 將旋前方肌縫至肱橈肌邊緣

如果尺骨莖突骨折并移位，遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)會(huì)不穩(wěn)，可以用1-2枚克氏針經(jīng)皮固定。掌側(cè)入路可以復(fù)位尺骨莖突。較小的骨折塊通常不需要手術(shù)處理；但是，如果在固定橈骨后遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，莖突骨折塊可以切除并將三角纖維軟骨復(fù)合體的邊緣用鉚釘或絲線縫合于尺骨莖突。

▲ 橈骨遠(yuǎn)端骨折

▲ 復(fù)位并用克氏針暫時(shí)固定

▲ 放置鋼板

▲ 移除克氏針后的鋼板位置在位

逐層關(guān)閉切口并用石膏固定。

術(shù)后處理

術(shù)后1周拆線并確信骨折穩(wěn)定的情況下開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。
佩戴6周可拆卸的矯形塑料(Northcoast Medical，Gilroy，CA)夾板外固定。
大多數(shù)患者接受了家庭治療計(jì)劃，但是高齡患者需要1周2次的家庭監(jiān)督治療。
Brehmer和Husband在他們的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，一項(xiàng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后即刻活動(dòng)和術(shù)后2周即開(kāi)始力量練習(xí)的改良的康復(fù)計(jì)劃，與標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)計(jì)劃相比，可以幫助接受掌側(cè)開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定的患者更早地恢復(fù)功能。

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來(lái)自： martinbigbird > 《腕關(guān)節(jié)》

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