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外傷性黃斑裂孔在臨床上較為常見，近年來對(duì)外傷性黃斑裂孔的診治有了巨大的發(fā)展和進(jìn)步，裂孔自發(fā)閉合這一過程得到認(rèn)可和重視。在治療手段上也有了很多新方法和新手段。目前推薦需完善各項(xiàng)檢查(OCT等)的基礎(chǔ)上，一邊觀察一邊根據(jù)情況進(jìn)行治療，其中以手術(shù)治療為主。 1 黃斑裂孔的分類 黃斑裂孔是指黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的全層組織缺損。黃斑裂孔分為三大類：特發(fā)性黃斑裂孔、繼發(fā)性黃斑裂孔和外傷性黃斑裂孔。以下針對(duì)外傷性黃斑裂孔進(jìn)行闡述。 外傷性黃斑裂孔(traumatic macular hole，TMH)外傷是最早認(rèn)為引起黃斑裂孔的原因，青年男性最為多見。 2 病因及發(fā)病機(jī)制 外傷性黃斑裂孔主要是由眼球鈍挫傷所致的黃斑中心凹區(qū)的視網(wǎng)膜裂孔。對(duì)于外傷性黃斑裂孔的確切發(fā)病機(jī)制尚存在爭議。部分學(xué)者認(rèn)為裂孔是傷后立即發(fā)生的，部分則認(rèn)為是經(jīng)過一段時(shí)間才形成，另有部分認(rèn)為兩種情況都可能存在。外傷性黃斑裂孔的發(fā)生機(jī)制主要是眼球突然受到外力沖擊，致球體瞬間變形、前后徑壓縮,且向赤道部擴(kuò)張，造成玻璃體與視網(wǎng)膜界面牽引，玻璃體與視網(wǎng)膜緊密附著點(diǎn)之一的黃斑中心凹組織瞬間被撕裂，然后逐漸擴(kuò)大成圓形的過程。 3 臨床特點(diǎn) 閃光感，眼前黑影飄動(dòng)，視力減退。 眼底檢查：黃斑區(qū)可見一圓形或橢圓形邊緣銳利的孔洞，裂孔大小不一，大者1PD， 小者針尖大小，一般為1/2～1/4PD。 裂孔的基底部為暗紅色(為深層脈絡(luò)膜血管的顏色)。視野檢查：可發(fā)現(xiàn)與黃斑裂孔相對(duì)應(yīng)的中心或旁中心暗點(diǎn)，視野損害以2～3 度多見，5 度以上較少見，周邊視野無損害。眼底熒光血管造影(FFA)：全層黃斑裂孔表現(xiàn)為熒光透見，外板層孔表現(xiàn)為不同程度的窗樣缺損，內(nèi)板層孔表現(xiàn)為微弱的透見熒光，如接近全層裂孔則表現(xiàn)為窗樣缺損。光學(xué)相干斷層成像(OCT)：全層黃斑裂孔的OCT 圖像表現(xiàn)為黃斑區(qū)深達(dá)色素上皮層的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮全層缺失，孔邊緣清晰且周圍的視網(wǎng)膜增厚，視網(wǎng)膜下可有或無積液，伴有或無玻璃體后脫離，有時(shí)可見玻璃體后界膜對(duì)黃斑的牽引;板層裂孔則表現(xiàn)為中心凹外形變陡，部分神經(jīng)上皮層缺失。另外，發(fā)生外傷性黃斑裂孔的患者，常常還會(huì)伴有神經(jīng)上皮漿液性脫離，出血性色素上皮脫離，神經(jīng)上皮層間水腫，黃斑區(qū)增生膜形成，視網(wǎng)膜黃斑出血，黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層變薄等改變。 4 處理原則 4.1隨訪觀察 外傷性黃斑裂孔，其患者多為青年男性，以18～44歲年齡段發(fā)生者最多，其次為17歲以下的學(xué)生或兒童，男性約為女性的5倍以上，很多學(xué)者［１，２，３］提出傷后6mo內(nèi)黃斑裂孔很有可能發(fā)生自愈，尤其對(duì)于小的裂孔，且患者又為青少年時(shí)，可暫不行手術(shù)等干預(yù)，進(jìn)行隨訪觀察。 4.2 球周注射糖皮質(zhì)激素 雖然外傷性黃斑裂孔有自愈的可能，但是對(duì)于大的裂孔，特別的全層裂孔，自發(fā)愈合的可能性仍然較小。鑒于炎癥和黃斑水腫在黃斑裂孔形成過程中起了促進(jìn)作用，因此減輕炎癥和消除水腫的方法可能促使裂孔閉合。對(duì)于外傷性黃斑裂孔患者，常會(huì)有感染傾向，可考慮糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素進(jìn)行球周注射。 4.3手術(shù)治療 ［６］發(fā)現(xiàn)黃斑孔患者多合并視網(wǎng)膜震蕩、玻璃體出血、前房出血、脈絡(luò)膜破裂等損傷，認(rèn)為等待自愈并非良策。Krasnik 等［４］指出外傷距修復(fù)手術(shù)的時(shí)間會(huì)影響黃斑孔的解剖復(fù)位及視功能的恢復(fù)。尹紅［５］也指出受傷時(shí)間越久視力提高的可能性越小。因此，有必要盡早手術(shù)干預(yù)。 ?4.4 激光治療 對(duì)于某些黃斑裂孔病例，適當(dāng)配合激光治療，有利于裂孔的閉合，同時(shí)由于光凝的程度較輕，對(duì)術(shù)后視力的恢復(fù)通常不會(huì)產(chǎn)生不良影響。激光治療應(yīng)合理應(yīng)用激光參數(shù)，如波長、能量、光斑大小、作用時(shí)間，否則易出現(xiàn)激光并發(fā)癥。 因此，鑒于外傷性黃斑裂孔的臨床特點(diǎn)和轉(zhuǎn)歸過程，大多數(shù)學(xué)者傾向于先觀察3～4mo，若無自發(fā)閉合考慮激光手術(shù)，單純PPV 聯(lián)合注氣術(shù)或ILMP術(shù)。在黃斑裂孔治療中重要的是術(shù)前確定玻璃體視網(wǎng)膜交界面狀態(tài)，以決定手術(shù)方式。因此，術(shù)前OCT檢查非常重要。 |
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