2020非小細胞肺癌NCCN指南更新要點

Cheximing 2020-05-19

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編譯：劉芃菲孫宇晶

隨著精準醫(yī)療的深入，化療已經(jīng)不再是部分肺癌患者的首選治療方案。靶向藥物和免疫藥物的應(yīng)用，使得眾多患者在延長生存期的同時減少了化療帶來的巨大副作用，提高了生活質(zhì)量。但這也給肺癌患者的治療帶來了困惑，化療、靶向治療與免疫治療到底哪個才適合自己呢？首先，一定要清楚肺癌的亞型：小細胞肺癌？大細胞肺癌？肺鱗癌？還是肺腺癌？肺癌在組織病理學(xué)上主要分為非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)和小細胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）。其中，非小細胞肺癌約占所有肺癌病例的80%以上，并進一步可以分為：鱗癌（40%~50%）、腺癌（20%~30%）、大細胞癌及其他類型（10%~20%），其中，肺腺癌和肺鱗癌這兩種亞型涵蓋了絕大多數(shù)的非小細胞肺癌。

目前，大多數(shù)獲批準上市的靶向藥物都是針對非小細胞肺癌的。肺癌的臨床指南明確提出患者建議先進行基因檢測，若符合靶向治療指征，靶向治療優(yōu)于化療。即如果發(fā)現(xiàn)患者存在驅(qū)動基因突變，如EGFR、ALK、ROS1等常見有靶向藥物治療相關(guān)的敏感基因突變，靶向治療是首選。如果沒有基因突變，就要檢測PD-L1的表達水平，高表達（≥50%）的患者可以單藥使用免疫藥物，其他表達情況都可以選擇免疫藥物聯(lián)合化療進行治療，但不建議免疫治療藥物無效后再換其他的免疫治療藥物。除此之外還有一種特殊情況，如果基因突變與PD-L1高表達同時存在，那優(yōu)先選擇靶向治療。

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）是美國21家頂尖腫瘤中心組成的非營利性學(xué)術(shù)組織。其每年發(fā)布的多種惡性腫瘤臨床實踐指南得到了全球臨床醫(yī)師的認可和遵循。2020年NSCLC（非小細胞肺癌）臨床診療指南的更新要點如下：

一

建議檢測的傳統(tǒng)靶點

EGFR、ALK、ROS1、BRAF、KRAS、NTRK、PD-L1。

1.EGFR靶向治療部分：（1）新增：EGFR突變陽性患者（19del/L858R）一線治療的腳注說明：如果治療方案中包含免疫藥物（PD1/PDL1），則醫(yī)生應(yīng)注意此類藥物的半衰期較長，并且當免疫藥物與EGFR靶向藥物聯(lián)合使用時有產(chǎn)生不良事件的可能。（2020.V1）。（2）新增：厄洛替尼+雷莫蘆單抗作為“其他推薦”治療方案，屬于2A類。這是EGFR一線史上首次將酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKI）+抗血管藥物組成的雙靶方案寫上指南。厄洛替尼+貝伐珠單抗作為“特殊情況下有用”的治療選擇，推薦級別為2B類。使用條件腳注為，患者必須是非鱗非小細胞肺癌，并且沒有咯血癥狀。（2020.V2）。

2. 厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼或達克替尼治療中進展的后續(xù)治療：修改：對于有癥狀的多發(fā)病灶，腳注說明改為：對于進行性軟腦膜病，無論是否存在T790M突變，考慮給予奧希替尼或厄洛替尼。（2020.V1）。

3. ROS1重排陽性患者的一線治療和后續(xù)治療（NSCLC-25）：新增：對于一線治療后進展的腳注說明：應(yīng)謹防一些亞型患者在停用TKI抑制劑后出現(xiàn)復(fù)燃現(xiàn)象（flare phenomenon）。“復(fù)燃現(xiàn)象”是指靶向治療有效時，患者停藥后，突然出現(xiàn)病情急劇反轉(zhuǎn)，快速進展的現(xiàn)象。如果發(fā)生復(fù)燃，需重新啟用TKI抑制劑（2020.V1）

二

建議檢測的新靶點

MET（克唑替尼）、RET重排（卡博替尼、凡德他尼）、HER2突變（T-DM1）、TMB（伊匹單抗+納武單抗、納武單抗）。

三

樣本類型的選擇

修改：如果組織標本不足，無法對所有EGFR、ALK、ROS1和BRAF基因進行檢測，則應(yīng)再次進行活檢和/血漿檢測。如果這些方法均無法完成，則以可獲得的結(jié)果為指導(dǎo)進行治療；如果未知，則將這些患者視為沒有驅(qū)動癌基因。

四

分子及生物標志物分析原則

1.新增檢測方法的注意事項：對于在多基因組合的檢測（最常采用NGS基因檢測）中未發(fā)現(xiàn)驅(qū)動癌基因突變的患者，應(yīng)考慮進行基于RNA的NGS檢測，最大程度地發(fā)現(xiàn)融合基因突變。

2.新增“NTRK基因融合：NTRK 1/2/3是酪氨酸受體激酶，在NSCLC和其它腫瘤類型中很少重新排列，發(fā)生重排將導(dǎo)致信號傳導(dǎo)異常及調(diào)節(jié)異常。

3.檢測方法：可以使用多種方法來檢測NTRK基因融合，包括：FISH、IHC、PCR和NGS。IHC法由于NTRK基因在一些組織中存在基礎(chǔ)表達而會干擾結(jié)果解讀。FISH檢測法需要至少3組探針才能進行較全面的分析。NGS法檢測基因范圍廣但基于DNA的NGS可能檢測不到NTRK1和NTRK3融合突變。因此上述幾種方法都可能出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。

注：2020版非小細胞肺癌NCCN治療指南中關(guān)于靶向治療的詳細內(nèi)容可訪問下列網(wǎng)址https://www./professionals/physician_gls/recently_updated.aspx

注：本文來源于《臨床實驗室》2020年第5期“腫瘤及伴隨診斷”專題