實脾散

一、古方簡介

【來源】《重訂嚴氏濟生方》。

【組成】厚樸6g，白術(shù)6g，木瓜6g，木香6g，草果仁6g，大腹子6g，附子6g，白茯苓6g，干姜6g，炙甘草3g。

【功用】溫陽健脾，行氣利水。

【主治】陰水屬脾腎陽虛，水停氣滯證。身半以下腫甚，胸腹脹滿，手足不溫，口中不渴，大便溏薄，舌苔白膩，脈沉遲。

二、臨床新用

內(nèi)科疾病

1.病毒性肝炎

【案例】某男，31歲。因納呆，厭油，目黃，尿黃1周入院。西醫(yī)診斷為病毒性肝炎(瘀膽型)，經(jīng)用葡醛內(nèi)酯、肌苷、高滲葡萄糖、靜脈點滴能量合劑、復(fù)方氨基酸，輸血，口服潑尼松、消炎利膽片及中藥茵陳蒿湯加味，治療50余日， 病情日趨惡化， 黃疸指數(shù)高達99U， 血清總膽紅素342umol/L， 1分鐘膽紅素129pmol/L， 谷丙轉(zhuǎn)氨酶178U/L?；颊吖鞘萑绮?， 周身癱軟， 臥床不起， 目黃，面及周身膚色晦暗，全身瘙癢，下肢欠溫，語聲低微，牙齦滲血淡紅，口淡不渴，水米少進，強食則脘腹痞滿，時或嘔惡，右脅下隱痛綿綿，大便數(shù)日一行，質(zhì)稀色灰白，小便清長。舌體胖，質(zhì)暗淡，苔白滑，脈沉細遲弱。證屬陰黃。病為寒濕內(nèi)阻所致，治擬溫化寒濕，健脾和胃，少佐活血化瘀之品。用實脾飲加減，處方：黃芪、白花蛇舌草、敗醬草各30g，茯苓、木瓜各15g，山楂11g，桂枝8g，五味子、厚樸各6g，附片、白術(shù)、赤芍、炙甘草各10g。

二診：藥進3劑，面色轉(zhuǎn)華，精神稍佳，瘙癢及牙齦出血皆止，納谷轉(zhuǎn)香，大便成形。繼服11劑，黃疸退凈。守方調(diào)治1個月，病愈出院[劉福華，等.實脾飲治驗二則.湖南中醫(yī)雜志，1989，(1)：37]。

【按語】本例屬陰黃，(證見一派寒濕內(nèi)阻之象，故用中藥茵陳蒿湯加味罔效，而改用溫化寒濕為主之實脾飲加減見功。足見中醫(yī)治病，貴在審證求因，治療始能中的。

2.慢性腎炎

【案例】某男，65歲，于1997年10月4日初診。主訴：脘腹脹悶、小便短少、四肢浮腫2年。患者3年前患胃癌，做切除手術(shù)后，開始出現(xiàn)食少，大便溏爛，四肢不溫，大約1年開始腰膝酸軟，乏力、小便短少，日趨加重，經(jīng)多方治療效果欠佳，轉(zhuǎn)到我所就診。檢查：四肢高度水腫，按之凹陷，皮膚光滑不溫。血、尿常規(guī)檢查，提示：慢性腎炎。證屬脾虛受濕，腎陽虧虛。用實脾散加車前子15g，每日1劑。

二診：5劑后，水腫明顯消退。28劑痊愈，隨訪至今無復(fù)發(fā)[陳揚橋.實脾散加減治療慢性腎炎.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2002，9(2)：45]。

【按語】慢性腎炎屬中醫(yī)水腫范疇。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫脹，皆屬于脾”?！吨T病源候論·水腫候》曰：“腎者主水。脾胃俱主土，土性克水，脾與胃相為表里，胃為水谷之海，令胃虛不能轉(zhuǎn)化水氣，使水氣滲透經(jīng)絡(luò)，浸滲腑臟，故水氣濫于皮膚而腫也”。本癥屬胃虛不能轉(zhuǎn)化水氣，致土不克水。凡病傷腎，使腎陽虧虛，膀胱氣化不行，水液內(nèi)停，溢于皮膚而水腫。故應(yīng)用實脾散，健脾燥濕，溫腎助陽，化氣行水，標本同治而收效。

3.原發(fā)性腎病綜合征

【案例】某男，43歲，1999年3月25日初診。患者10年前由于勞累，出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，曾至建工局醫(yī)院診治，查尿常規(guī)蛋白(+++)，診斷為原發(fā)性腎病綜合征。曾服用潑尼松、中湯藥等，病情很快緩解，在激素撤減過程中，病情反復(fù)。曾于1996年、1998年因感冒病情反復(fù)，在我院住院治療月余，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后因家中經(jīng)濟困難未能堅持治療，尿蛋白在(++~+++)之間波動。1周前由于外感，患者顏面雙下肢水腫加重，腹脹，尿少，伴有畏寒肢冷，腰酸腰痛，倦怠乏力，納差，大便糊狀每日2~3次。查：顏面蒼白虛浮， 血壓12/8kPa， 尿蛋白(+++) ， 血漿總蛋白40.40g/L， 白蛋白12.1g/L， 球蛋白28.3g/L， 總膽固醇14.55mmol/L， 甘油三酯6.16mmol/L。B超提示：中量腹水。舌淡胖嫩、苔薄白，脈沉細緩。診為水腫，證屬脾腎陽虛型，治宜溫補脾腎，佐以利濕。方選實脾飲加減，處方：制附片10g，白術(shù)24g，茯苓皮30g，薏苡仁、大腹皮各15g，陳皮12g，草果、木瓜各9g，沉香6g，3大棗3枚，生姜3片。水煎服，每日1劑，連服10劑。藥后除感倦怠乏力，大便稍成形外，余證似與前無異，也無任何不良反應(yīng)，藥已中病，在原方中加白茅根30g，豬苓15g，繼服10劑。

4月16日3來診自訴，尿量開始增多，日約2000ml左右，食欲增加，復(fù)查尿蛋(++)，藥已奏效，效不更方，囑繼服原方10劑，隔日服食赤小豆鯉魚湯以輔助治療。4月27日再診，自述服上藥后療效日見增加，現(xiàn)除晨起眼瞼浮腫、食欲略差外，余癥消失，囑其將上方10劑焙干、研末，過篩制成散劑，每次10g，每日3次，早、中、晚飯前沖服，連服2個月，并注意休息，謹防感冒。數(shù)月后患者又來復(fù)診，2個月來從未間斷治療，現(xiàn)無不舒感覺，顏面、雙下肢腫消，囑其作全面檢查以判斷療效，尿蛋白(+)，血漿總蛋白60g/L，白蛋白42g/L， 球蛋白16g/L， 總膽固醇6.20mmol/L， 甘油三酯17mmol/L， 其他化驗檢查均在正常范圍內(nèi)，告臨床痊愈，隨訪1年未復(fù)發(fā)[李素蘭，等.辨證治療腎病水腫50例.陜西中醫(yī)，2002，23(10)：888]。

【按語】腎病水腫一證，是機體氣化功能障礙，水濕潴留，泛濫肌膚引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫之病證，病理變化主要是肺脾腎三臟，腎病性水腫形成以肺脾氣虛為先，風邪外襲而誘發(fā)，肺氣不固，腠理疏松易于外感，肺氣虛，通調(diào)水道失職，不能下注膀胱，水液泛濫肌膚為腫，加之使用激素，患者機體免疫力下降，更易外感，方用實脾散助陽利水、健脾化濕，加強利尿之力，故收良效。

4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

【案例】某女，24歲，工人。4年前因面部出現(xiàn)紅斑，伴不規(guī)則發(fā)熱，經(jīng)某醫(yī)院檢查，血中多次找到狼瘡細胞，確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，給予潑尼松、抗炎松等治療，效果不滿意，癥狀經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。診見：面色皖白，精神疲乏，腰酸膝軟，畏寒肢冷，手足紫紺，腹脹納差，下肢浮腫，大便溏，小便欠利。舌淡胖，苔薄白而潤，脈沉細尺弱。尿蛋白(1+++)，管型(++)。辨證屬脾腎陽虛，水濕內(nèi)停，治宜補腎溫陽，健脾利水。擬實脾飲加減，處方：大腹皮、炒白術(shù)各10g，茯苓、豬苓、冬瓜皮、陳葫蘆殼各15g，菟絲子15g，熟附子8g(先煎1小時)，黃芪20g，嫩桂枝、廣木香各6g。3劑，水煎服，日1劑。

二診：四肢浮腫明顯消退，小便量增多，精神轉(zhuǎn)佳，舌淡胖，脈沉細尺弱。守上方再服5劑，浮腫消除，腹脹已消，食欲漸增，四肢見溫并無畏寒，舌淡潤，脈細尺弱。尿蛋白(++)，管型(+)。守初診方去冬瓜皮、葫蘆殼、桂枝、附片，加仙靈脾、紫河車各12g，六月雪10g，黨參15g，5劑。

再診：腰膝酸軟減輕，納增，大便成形，舌淡，脈細稍弱。處方：黃芪30g，黨參、菟絲子各15g，炒白術(shù)、茯苓、六月雪、仙靈脾、丹參各10g，紫河車12g，廣木香5g，10劑。合地黃丸、腎氣丸交替服，調(diào)治3個月。2年后隨訪，病情穩(wěn)定未見復(fù)發(fā)，并已結(jié)婚，足月順產(chǎn)一女嬰[彭芷美.臨床治驗3則.江西中醫(yī)藥，1993，(2)：40]。

【按語】患者久病，濕熱戕伐脾腎，導致浮腫、腰膝酸軟、小便短少、畏寒肢冷等脾腎陽虛的癥狀，故用補腎溫陽、健脾利水而獲痊愈。