卵巢實(shí)性為主腫瘤，這 13 種你都想到了嗎？

懶漢真多 2020-06-13

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卵巢腫瘤組織學(xué)分類主要包括上皮性腫瘤，生殖細(xì)胞腫瘤，性索間質(zhì)腫瘤，其他類型及轉(zhuǎn)移性腫瘤。其中可表現(xiàn)為實(shí)性或?qū)嵭詾橹髂[瘤有卵巢癌、纖維卵泡膜瘤、顆粒細(xì)胞瘤、Brenner 瘤、無性細(xì)胞瘤、類固醇細(xì)胞瘤、卵巢甲狀腺腫、硬化性間質(zhì)瘤、子宮內(nèi)膜樣癌、類癌、淋巴瘤等。

No.1

卵巢實(shí)性或?qū)嵭詾橹髁夹阅[瘤

01

卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤

卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤組腫瘤是最常見的卵巢實(shí)性腫瘤，大部分為良性，少數(shù)為惡性。根據(jù)卵泡膜細(xì)胞和纖維母細(xì)胞含量的不同，分為 3 個亞型，包括纖維瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤和纖維卵泡膜細(xì)胞瘤。其中纖維瘤多發(fā)生于 40 歲中年婦女，一般體檢發(fā)現(xiàn)，也可由于腫瘤扭轉(zhuǎn)引起腹痛就診，一半腫瘤可以合并腹腔積液，少數(shù)同時合并胸、腹腔積液，稱為麥格綜合征。卵泡膜細(xì)胞瘤發(fā)病年齡往往高于纖維瘤，大部分發(fā)生于絕經(jīng)后，由于卵泡膜細(xì)胞瘤分泌雌激素，可以引發(fā)子宮內(nèi)膜增生、絕經(jīng)后不規(guī)則出血，少數(shù)可產(chǎn)生男性化特征。纖維卵泡膜細(xì)胞瘤含有以上 2 種腫瘤的特點(diǎn)，有時可以其中一種腫瘤的特點(diǎn)為主。

這類腫瘤影像表現(xiàn)往往類似，好發(fā)于單側(cè)附件，呈類圓形或圓形，大部分腫瘤呈實(shí)性，密度較均勻，鈣化少見，少數(shù)腫瘤呈囊實(shí)性，囊實(shí)性成份分界一般較清楚，完全囊性罕見，CT 上腫瘤一般呈等密度影，接近于子宮密度，沒有特征性，MR 圖像上由于腫瘤含有膠原纖維成分，在 T2WI 呈低信號，這是其特征性表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描后腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化程度較弱，一般明顯低于子宮強(qiáng)化程度，呈輕中度強(qiáng)化，并可以持續(xù)強(qiáng)化，囊性部分不強(qiáng)化，囊實(shí)性成分分界更加清楚。有時可以顯示正常的卵巢?？赏瑫r伴發(fā)腹腔積液。卵泡膜細(xì)胞瘤 T2WI 信號稍高于纖維瘤。

女，65 歲，左側(cè)卵巢纖維瘤。圖 a 箭頭顯示腫物 T2WI 呈低信號，DWI 未見明顯擴(kuò)散受限（b），增強(qiáng)掃描緩慢強(qiáng)化（c 增強(qiáng)早期，d 增強(qiáng)晚期）

女，70 歲，卵泡膜細(xì)胞瘤。圖 a 增強(qiáng)掃描顯示右側(cè)卵巢腫物（白箭），同時子宮內(nèi)膜增厚（圖 a 白箭頭及圖 b 黑箭）。

女，32 歲，富于細(xì)胞性纖維瘤。右卵巢實(shí)性為主腫物，T2WI 稍高信號（圖 a），DWI 高信號（圖 b），增強(qiáng)掃描漸進(jìn)行強(qiáng)化（c 增強(qiáng)早期，d 增強(qiáng)晚期）

02

Brenner 瘤

Brenner 瘤是少見的卵巢上皮來源腫瘤，分為良性、交界性及惡性，多為良性，何年齡均可發(fā)病，但多見于中老年婦女，發(fā)病平均年齡約 50 歲。幼年型可出現(xiàn)月經(jīng)來潮、乳腺發(fā)育、生殖器發(fā)育等性早熟癥狀，成人型最明顯的癥狀是功能性子宮出血、閉經(jīng)、絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，或合并子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等。良性 Brenner 瘤以實(shí)性和囊實(shí)性較多見，瘤內(nèi)多可見蛋殼樣或沙礫樣鈣化灶，對 Brenner 瘤診斷特異性較高。

女，68 歲，左卵巢 Brenner 瘤。T2WI 顯示左側(cè)卵巢巨大低信號腫物（圖 a），CT 掃描顯示 8 年后腫物增大、多發(fā)鈣化、發(fā)生囊變（圖 b）。

03

類固醇細(xì)胞瘤

類固醇細(xì)胞瘤是一種罕見的性索間質(zhì)腫瘤，根據(jù)組織細(xì)胞來源分為三個亞型：間質(zhì)黃體瘤、間質(zhì)細(xì)胞瘤及非特異性類固醇細(xì)胞瘤，后者最多見。發(fā)病年齡跨度大，平均發(fā)病年齡約 47 歲。腫瘤可分泌類固醇激素，根據(jù)分泌激素不同，臨床表現(xiàn)可分為高雄激素和高雌激素兩型，高雄激素型最為常見，表現(xiàn)為男性化。腫物可呈實(shí)性或多房囊性，大多含有脂質(zhì)成分曾被稱為脂質(zhì)細(xì)胞瘤，多數(shù)腫瘤位于卵巢內(nèi)，周圍可有正常卵巢組織包繞，絕大多數(shù)為單側(cè)。

女性，36 歲，睪酮升高，類固醇細(xì)胞瘤。T2WI 示右卵巢可見不均勻稍高信號腫物（圖 a），增強(qiáng)掃描早期明顯強(qiáng)化（圖 b）。T1WI 同相位（圖 c）及反相位（圖 d）可顯示腫物內(nèi)脂質(zhì)成分，相應(yīng) CT 圖像呈低密度（圖 e）

04

卵巢甲狀腺腫

卵巢甲狀腺腫是一種高分化單胚層畸胎瘤，較為罕見，發(fā)病年齡高峰為育齡期婦女，約 5%～8% 的卵巢甲狀腺腫患者表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，腫瘤切除后甲亢癥狀可隨之消失。卵巢甲狀腺腫是以單側(cè)附件發(fā)生的囊性或囊性成分為主的囊實(shí)性占位，單純實(shí)性或?qū)嵭詾橹鞯哪[塊較少見。囊腔信號各異及 T2WI 低信號被認(rèn)為是該病最具鮮明的 MR 特征。病灶內(nèi)出血或甲狀腺濾泡內(nèi)蛋白膠質(zhì)成分可致 T1WI 信號增高，T2WI 內(nèi)低信號影，可考慮為甲狀腺濾泡內(nèi)膠凍樣物質(zhì)，DWI 掃描呈異常高信號，由于膠凍樣物質(zhì)氫質(zhì)子含量少，水分子擴(kuò)散受限。囊壁和間隔一般較厚，但囊壁光滑，囊壁和間隔可見線樣及環(huán)形鈣化，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，尤其是呈甲狀腺組織樣異常顯著的強(qiáng)化較具特征性。

女，50 歲，卵巢甲狀腺腫。左卵巢腫物，T2WI 呈不均勻稍高信號（圖 a），增強(qiáng)掃描早期明顯強(qiáng)化（圖 b），CT 掃描顯示囊內(nèi)成份密度稍高（圖 c）。

05

硬化性間質(zhì)瘤

硬化性間質(zhì)瘤是罕見的良性卵巢性索間質(zhì)腫瘤，好發(fā)于 20～40 歲女性，絕經(jīng)后婦女少見。實(shí)性或囊實(shí)性為主，MR 圖像最外層 T1WI、T2WI 低信號環(huán)提示成熟纖維組織成分形成的包膜，或被腫瘤壓縮的卵巢皮質(zhì)結(jié)構(gòu)。當(dāng)腫塊內(nèi)部纖維組織成分或囊變區(qū)范圍較大時，T1WI 呈相對均勻的等或低信號，因腫塊內(nèi)疏松水腫區(qū)域瘤細(xì)胞呈散在分布，T2WI 圖像呈混雜信號，由纖維組織組成的實(shí)性成分表現(xiàn)為低或等信號，而水腫或黏液樣變性的部分則呈高信號，當(dāng)實(shí)性成分與黏液變或囊性成分分布不均時，低信號與高信號相互穿插，呈「梳齒樣」表現(xiàn)。腫瘤血管豐富，包膜下及實(shí)性成分間可見流空血管影。增強(qiáng)掃描早期即可明顯強(qiáng)化，及靜脈期及延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化可能與腫塊內(nèi)含膠原成分有關(guān)。

圖 1. 女，22 歲，左側(cè)卵巢硬化性間質(zhì)瘤。CT 示左側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性巨大腫塊，增強(qiáng)后腫瘤周邊呈明顯持續(xù)性強(qiáng)化，腫塊周邊多發(fā)結(jié)節(jié)及乳頭狀強(qiáng)化，中央囊性成分未見明顯強(qiáng)化。

圖 2. 女，42 歲，左側(cè)卵巢硬化性間質(zhì)瘤。盆腔內(nèi)巨大囊實(shí)性腫塊，平掃呈等密度，腫塊內(nèi)部及周邊多發(fā)絮狀及乳頭狀結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后腫塊呈持續(xù)性顯著強(qiáng)化，向心性推進(jìn)，強(qiáng)化絨毛呈「梳齒樣」強(qiáng)化。

圖 3. 女，19 歲，左側(cè)卵巢硬化性間質(zhì)瘤。T2WI 軸位（圖 3B）示盆腔內(nèi)囊實(shí)性腫塊，實(shí)性區(qū)域與囊變區(qū)相交錯，呈「梳齒樣」表現(xiàn)，腫塊邊緣見低信號包膜，實(shí)性成分呈結(jié)節(jié)及乳頭狀等信號，中央囊變區(qū)呈裂隙狀稍高信號，低信號包膜下見流空血管影（箭頭），增強(qiáng)掃描軸位（圖 3CD）靜脈期及延遲期盆腔內(nèi)腫塊周圍實(shí)性成分呈顯著持續(xù)性、向心性強(qiáng)化；中間裂隙狀囊變區(qū)無強(qiáng)化，表現(xiàn)為「湖島」征。

No.2

卵巢實(shí)性或?qū)嵭詾橹鲪盒阅[瘤

06

子宮內(nèi)膜樣癌

子宮內(nèi)膜樣癌是卵巢原發(fā)上皮來源第二常見的惡性腫瘤，是由類似子宮內(nèi)膜樣癌（子宮內(nèi)膜癌 I 型）的惡性腺體或乳頭狀結(jié)構(gòu)組成的腺癌，約占卵巢惡性腫瘤的 10-20%。多發(fā)生于絕經(jīng)期婦女（50～60 歲），臨床癥狀不典型，早期無明顯癥狀，多因體檢腫瘤標(biāo)志物（CA125、CA199、HE4）升高而就診，晚期多數(shù)患者以腹痛腹脹或腹盆部包塊就診，可伴或不伴月經(jīng)改變及陰道不規(guī)則出血等。腫瘤以單側(cè)較多見，雙側(cè)約占 25%-40%。形態(tài)多為類圓形或不規(guī)則分葉狀，大小不等，可達(dá) 10-20 cm；多呈囊實(shí)性，實(shí)性成分表現(xiàn)為囊內(nèi)結(jié)節(jié)型和囊壁增厚型；增強(qiáng)后腫瘤實(shí)性成分中等程度強(qiáng)化。當(dāng)實(shí)性成分沿著囊腔向中心逐漸生長，可表現(xiàn)為「裂隙征」。當(dāng)腫瘤實(shí)性成分含基質(zhì)較多時，T2WI 信號較低，容易誤診為良性腫瘤。鈣化少見。腫瘤易侵犯鄰近結(jié)構(gòu)及種植轉(zhuǎn)移，可合并子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜增生，可伴有同側(cè)卵巢或盆腔其它部位子宮內(nèi)膜異位癥。

女，47 歲，卵巢子宮內(nèi)膜樣癌。右側(cè)卵巢異常信號腫物，T2WI 混雜稍高及高信號（圖 a），DWI 高信號（圖 b），增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化（圖 c）。腫物內(nèi)見條片狀裂隙樣異常信號（箭頭），T2WI 呈高信號、DWI 低信號、增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化。

女，64 歲，雌激素升高，卵巢子宮內(nèi)膜樣癌。卵巢腫物由三部分構(gòu)成，偏右側(cè)是囊性成分；中間部分（箭頭）T2WI 及 DWI 呈低信號（a 及 b），增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（c 增強(qiáng)早期，d 增強(qiáng)晚期）；偏左側(cè)部分 T2WI 稍高信號，DWI 高信號，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。HE 染色顯示中間部分腫物由功能性纖維間質(zhì)構(gòu)成（圖 e）。HE 染色腫瘤左側(cè)部分顯示子宮內(nèi)膜樣癌與性索間質(zhì)腫瘤類似。矢狀位顯示子宮體積增大（圖 g）

07

漿液性癌

漿液性癌一般信號混雜、形態(tài)欠規(guī)則，邊緣模糊，合并大量腹、盆腔積液，腫瘤標(biāo)記物 CA125、 CA199、CEA、HE4 等明顯增高，患者臨床表現(xiàn)比較其他明顯，有惡病質(zhì)等。最常見的卵巢惡性腫瘤，首診癥狀較重。表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，如有出血信號強(qiáng)度隨時間長短而變化，可見囊性乳頭狀突起，突起的多少與惡性程度呈正相關(guān)，多伴腹腔轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移和臟器轉(zhuǎn)移。漿液性以單房居多，可伴鈣化；粘液性腫瘤多為多房性囊性或?qū)嵸|(zhì)性結(jié)構(gòu)，往往比漿液性囊腺癌大，可占據(jù)整個腹腔，囊腫可破裂進(jìn)入腹腔形成假性腹腔粘液瘤。

女，75 歲，漿液性癌。CA-125 升高。雙側(cè)卵巢不規(guī)則腫物，與腹膜結(jié)節(jié)分界不清，T2WI 呈不均勻稍高信號（圖 a），DWI 呈不均勻高信號（圖 b），CT 顯示腫物內(nèi)鈣化（圖 c）。箭頭顯示左側(cè)髂血管旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

08

成人型顆粒細(xì)胞瘤

顆粒細(xì)胞癌是常見的性索間質(zhì)腫瘤，成人型多為絕經(jīng)后婦女，表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血（幼年型多表現(xiàn)為性早熟）?？杀憩F(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，可見纖維變性，常伴出血。典型表現(xiàn)是蜂窩征，通常腫瘤體積大、腹水多但無腹膜轉(zhuǎn)移。子宮體積可增大、內(nèi)膜增厚、出血。70% 腫瘤可分泌雌激素，導(dǎo)致繼發(fā)性子宮改變，包括子宮內(nèi)膜癌。

女，61 歲，雌激素升高。MR 顯示左卵巢實(shí)性腫物，T2WI 呈稍高信號（圖 a），內(nèi)部多發(fā)小囊變（白箭），DWI 呈高信號（圖 b），增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。T2WI 顯示子宮腺肌癥（箭頭）。

09

無性細(xì)胞瘤

無性細(xì)胞瘤是卵巢最常見的原發(fā)生殖源性惡性腫瘤，好發(fā)于兒童或年輕女性，尤其 20 歲以下最多見，約占 75%。常伴血清乳酸脫氫酶升高，3-5% 患者 hCG 升高，病理上分為單純型和混合型 2 種，后者合并卵黃囊或絨癌成分，且容易表現(xiàn)出人絨毛膜促性腺激素及血清甲胎蛋白水平提高。單側(cè)多見，以實(shí)性成分為主的分葉狀或類圓形腫塊，中央伴小條片狀壞死。血供豐富，但是強(qiáng)化相對較輕，增強(qiáng)后動脈期多呈輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期輕度延遲強(qiáng)化，可能內(nèi)部細(xì)胞排列緊密，血管分布規(guī)則有關(guān)，瘤內(nèi)強(qiáng)化的「纖維血管分隔」為特征性表現(xiàn)。

女，22 歲，無性細(xì)胞瘤。乳酸脫氫酶及堿性磷酸酶升高。T2WI 示右側(cè)卵巢分葉狀腫物（圖 a），DWI 呈高信號（圖 b），增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（圖 c）。箭頭顯示腫物內(nèi)可見纖維血管分隔。

10

卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）

卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）是第二常見的卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤，發(fā)生率占惡性生殖細(xì)胞腫瘤的 20%，多見于兒童和年輕女性，惡性程度高，AFP（甲胎蛋白）升高對診斷有重要提示意義。典型的影像學(xué)表現(xiàn)為巨大的囊實(shí)性腫塊，生長迅速，易侵犯血管引起瘤體出血和壞死，增強(qiáng)掃描時腫瘤不均勻顯著強(qiáng)化特征性表現(xiàn)。包膜常破裂并播散轉(zhuǎn)移。

女，18 歲，卵黃囊瘤（右側(cè)），AFP 升高。T2WI 示卵巢實(shí)性為主腫物（圖 a），內(nèi)見低信號纖維血管分隔（白箭），實(shí)性成分 DWI 呈高信號（圖 b），增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（圖 c），內(nèi)見無強(qiáng)化壞死區(qū)（箭頭）。

11

類癌

類癌是卵巢原發(fā)性類癌是高分化的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，臨床表現(xiàn)無特異性，可表現(xiàn)為腹痛腹瀉、嚴(yán)重便秘等，也可表現(xiàn)為類癌綜合征。發(fā)病年齡跨度大，中位年齡 53 歲。在組織學(xué)上，將原發(fā)性類癌分為島嶼型、小梁型、甲狀腺腫型、粘液型、混合型。多發(fā)生于單側(cè)，體積較大，形態(tài)多呈類橢圓形，部分病灶呈淺分葉，密度不均勻，呈囊實(shí)性，相互交織混雜改變；強(qiáng)化方式與年齡及臨床分期相關(guān)，分期較早患者實(shí)性部分動脈期強(qiáng)化不明顯，靜脈期強(qiáng)化輕中度強(qiáng)化，分期較晚的患者實(shí)性部分動脈期強(qiáng)化明顯，年輕患者多呈點(diǎn)、線狀類血管樣強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度稍減退；中老年患者多呈片狀明顯強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)明顯強(qiáng)化。常見腹膜、腸系膜及大網(wǎng)膜的多發(fā)轉(zhuǎn)移，常伴腹水，腹膜后淋巴結(jié)腫大常見。

女，50 歲，卵巢類癌與成熟畸胎瘤及卵巢甲狀腺腫。左卵巢囊實(shí)性腫物，實(shí)性成分 T2WI 呈低信號（圖 a 黑箭），T1WI 呈稍低信號（圖 b），T1WI 壓脂呈稍高信號（圖 c），DWI 呈高信號（圖 d），增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（圖 e）。腫物內(nèi)囊性成分 T1WI 呈高信號（白箭頭）。腫物并存成熟畸胎瘤（白箭）

12

淋巴瘤

卵巢原發(fā)淋巴瘤罕見，常見組織學(xué)類型為彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤及 Burkitt 淋巴瘤，后者常見于兒童及青少年。最常見的癥狀是腹部疼痛。原發(fā)繼發(fā)影像表現(xiàn)一致，影像鑒別困難。常見表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢實(shí)性腫物，T2WI 呈較信號均勻，內(nèi)可見高信號分隔，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。腫物邊緣多發(fā)線樣排列的囊性結(jié)節(jié)，為「卵泡保留征」。

女，12 歲，卵巢 Burkitt 淋巴瘤。雙側(cè)卵巢腫物，T2WI 信號稍高（圖 a），DWI 呈高信號（圖 b），增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（圖 c），箭頭顯示腫物邊緣多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，為卵泡保留征。

13

轉(zhuǎn)移瘤

轉(zhuǎn)移瘤有原發(fā)腫瘤病史，主要見于胃腸道種植轉(zhuǎn)移，常伴腹水及網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。

女，34 歲，胃癌雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移瘤。T2WI 顯示雙側(cè)卵巢實(shí)性腫瘤，T2WI 呈高低混雜信號（圖 a），DWI 呈高信號（圖 b）。

小結(jié)：

Tips

卵巢來源強(qiáng)化極度明顯的實(shí)性腫瘤：卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）、卵巢甲狀腺腫

卵巢實(shí)性腫瘤伴絕經(jīng)后陰道出血的：性索間質(zhì)來源

附件區(qū)實(shí)性腫瘤除了卵巢來源，還要鑒別子宮肌瘤、闊韌帶肌瘤、輸卵管癌、炎性肉芽腫性包塊及宮外孕等。

良惡性鑒別：腫瘤內(nèi)見到 T2WI 低信號常提示偏良性，但并不絕對，如子宮內(nèi)膜樣癌也可表現(xiàn)為實(shí)性成分內(nèi)低信號。

增強(qiáng)掃描時間-信號曲線：分為 3 型，其中緩升型常提示良性，速升型常提示惡性。

I 型：緩升型

II 型：緩升平臺型（強(qiáng)化初期曲線斜率小于子宮肌層強(qiáng)化曲線）

III 型：速升型（強(qiáng)化初期曲線斜率大于子宮肌層強(qiáng)化曲線）

您見過什么不典型卵巢腫瘤？

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作者 | 橙子

編輯 | 小雪球

責(zé)任編輯 | 彭龍

插圖來源 | 作者提供

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