?小方枳術(shù)湯的學習

中醫(yī)夜雨寄北2020-06-16

劉醫(yī)生導讀：一般我們學習一首方子，要把能搜集到的有用的資料都反復看幾遍，然后進行歸納總結(jié)。比如當時學習升降散，除了看楊栗山關(guān)于升降散的原文，還看了朱進忠，李士懋，蒲輔周等大家關(guān)于升降散的論述和病案，然后進行歸納總結(jié)。

今天我們分享枳術(shù)湯的學習。

何運強用枳術(shù)湯經(jīng)驗

曾祖生前以擅長治療胃病而聞名，祖父兄弟三人也是治療胃病的高手，而在我的門診中胃病患者也是最為多見。我地一些老輩人和在世的一些老中醫(yī)現(xiàn)在仍然還記得曾祖當年治療胃病用藥寥寥，卻效果出奇！

那么我和祖輩治療胃病究竟有什么好的方法呢？其中有一張最為多用，最不可忽視的小方，那就是——枳術(shù)湯。

現(xiàn)在在我的腦海中時常浮現(xiàn)出我敬愛的曾祖白發(fā)飄飄，手持毛筆書寫胃病處方的情景，他一邊寫一邊告訴我：此乃《金匱要略》之枳術(shù)湯！文曰：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之”。

當時我并未學醫(yī)，只是粗背過一些湯頭，對此方并不太熟悉，但曾祖口授之情景卻印象深刻。

枳術(shù)湯是張仲景的一張小方，藥僅兩味，是治療水飲結(jié)于心下的方子。然歷代醫(yī)家用此方治療胃脘痛、痞滿卻效果非凡。讀張璐的《張氏醫(yī)通》，龔廷賢的《萬病回春》、《壽世保元》等書，發(fā)現(xiàn)治療胃病多用此方加減。臨床實踐發(fā)現(xiàn)此方可用于水飲或食積結(jié)于心下而影響脾之健運的胃脘痛和痞滿證，對于很多的慢性胃炎，胃十二指腸潰瘍、胃腸功能紊亂、胃下垂、便秘等病有很好的效果。

方中枳實量大于白術(shù)一倍，行氣散結(jié)除飲，白術(shù)量小于枳實一倍，健脾利水，用于因?qū)嵍碌钠⑻?。兩藥一消一補，攻補兼施，互相為用，而消大于補為其特點。從傳統(tǒng)氣機上講亦是一升一降，符合脾升胃降的生理特性。

我們家傳用藥的方證是：患者形體壯實，多胸悶、腹脹、噯氣、疼痛，腹診心下脹滿或疼痛，有壓痛或有抵觸，有明顯的腹肌緊張。舌苔多厚而膩，脈右關(guān)滑實有力，或左關(guān)呈弦象。

其合方為:寒合四逆湯。郁合四逆散。食積和熱癥者先用大柴胡一副消導，大便瀉下后再用此方。寒熱交雜而偏熱者合半夏瀉心湯，寒熱交雜而偏寒者合柴胡桂枝干姜湯加附子。

而病程綿長，體形弱者白術(shù)量大于枳實一倍，法張潔古枳術(shù)丸之意。而用此方收效的關(guān)鍵是兩藥的劑量變化！而胡亂加減又需禁忌！

經(jīng)方神效人人皆知，但往往很多人不注意小方的運用，或因為其藥少而輕視，或因其追求經(jīng)濟效益而舍棄。胃病乃臨床常見病，枳術(shù)湯為治療胃病的主方、效方，望諸同道關(guān)注之！

門純德用枳術(shù)湯治療肝硬化腹水腹脹經(jīng)驗

枳術(shù)湯，《金匱要略》云：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。”

此方常用量：枳實15克、白術(shù)12克。

曾治一例女患“肝硬化”，腹水、腹脹、齒衄、納差，化驗血小板低，白球比例倒置，腦磷脂膽固醇絮狀試驗（+），麝香草酚絮狀試驗（+）。

我用聯(lián)合方組：

第一方“半夏瀉心湯”和胃降逆，開結(jié)除痞。

第二方“枳術(shù)湯”加味：枳實50克、白術(shù)30克、三七粉3克、山藥20克。

因其有牙齦出血，“血家不可亂用桂”，所以把桂枝去了。

第三方用茵陳四苓湯。

囑其交替輪服。服藥三輪后，患者復診時說，白球比例已不倒置了，化驗其他各項指標均已正常，癥狀也大減了。

黃煌經(jīng)方使用手冊——枳術(shù)湯

古代治療水飲病的配方之一。具有散痞的功效，強心利尿的效果。適用于以心下腫大痞堅、小便不利、食欲不振為特征的疾病。

　　【經(jīng)典配方】枳實七枚，白術(shù)二兩。上二味，以水五升煮取三升。分溫三服，腹中軟，即當散也。（《金匱要略》）

　　【經(jīng)典方證】心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作（十四）

　　【推薦處方】枳殼３０～５０g，枳實３０～５０g，白術(shù)１０～３０g。以水６００～１０００mL，煮取３００mL，分２－３次服用

【方證提要】心下腫大痞堅、小便不利、食欲不振。

　　【適用人群】營養(yǎng)狀況尚可，形體偏于壯實，多胸悶痛，腹脹、噯氣；心下有壓痛或有抵觸，腹肌緊，并可觸及腫大的肝脾；舌苔厚膩，脈弦滑有力。

　　【適用病癥】以下病癥符合上述人群特征者，可以考慮使用本方：慢性心衰、充血性肝脾腫大、胃下垂、胃擴張、慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍、胃腸功能紊亂、消化不良、慢性胃竇炎、子宮脫垂、脫肛、便秘、單純性肥胖等。

　　【加減與合方】

（１）心下痞硬，并有吐水、食欲不振者，加茯苓２０g，人參１０g，生姜２０g，橘皮２０g。

　?。ǎ玻┎〕叹d長、體形弱者，白術(shù)量大于枳實一倍。

　?。ǎ常┟嫔黾t、下肢浮腫、唇舌紫黯者，合桂枝茯芩丸。

　　【注意事項】服后有腹瀉可能。

各家枳術(shù)湯醫(yī)案

枳術(shù)湯

【方藥】枳實七枚(15克) 白術(shù)二兩(6克)

【用法】上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟即當散也(現(xiàn)代用法：水煎兩次，溫服)。

【原文】

心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。(水氣病脈證并治第十四·三十二)

【解說】

本方主治氣滯水停之證。脾虛氣滯，失于轉(zhuǎn)輸，水濕內(nèi)停。

其特征是心下痞滿而堅。故應行氣消痞為治。

本方枳實用量倍于白術(shù)，意在以消為主，寓補于消之中。

后世張元素從此湯方中化出枳術(shù)丸方，將白術(shù)用量倍于枳實，以補為主，寓消于補，并改湯為丸，意在緩消，用于脾虛氣滯，飲食停聚之證，與本證之水氣交阻不同，應予區(qū)別。

劉渡舟：枳術(shù)湯由枳實、白術(shù)二味藥組成。枳實消脹下氣，白術(shù)運脾燥濕。主治脾胃虛弱，中焦不運，水飲內(nèi)結(jié)，積于心下，以至胃脘膨脹堅實，甚則包塊起伏，聶聶悸動之癥。

胡希?。?/p>

枳術(shù)湯方：枳實 20 克，白術(shù) 18 克。枳實行氣、破結(jié)而消脹滿，伍以逐飲利尿的白術(shù)，故治有水飲、心下堅滿而小便不利者?！端畾獠　返?30 條：心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。

注解：旋盤為何物不明，但謂邊如旋盤明明是邊緣界限分明。心下堅滿，其大如盤，按之邊緣分明，此為水飲所 作，宜以枳術(shù)湯主之。

(辨證要點)心下堅滿而邊界清楚又見小便不利者。

【運用】

一、心下堅滿

李鯉醫(yī)案：患者馮某某，女，50歲。1973年4月10日初診。心下堅滿如大盤已4年。視其局部皮色不變，而略高于四周腹壁，觸之聶聶而動，面無病色，月經(jīng)尚正常，脈沉滑。

脈沉主里，滑為水氣內(nèi)停。

據(jù)脈證擬用《金匱》枳術(shù)湯，行氣散結(jié)，健脾消水。

處方：炒枳實12克，白術(shù)12克。4劑。

4月14日復診：已覺心下舒軟，與四周腹壁平。繼服上方4劑，病瘥。

二、水飲痞(淺表性胃炎、胃下垂)

何任醫(yī)案：謝某，男，48歲，農(nóng)民。1990年10月初診。近年來脘腹脹滿，食后為甚，自覺心窩下按之有堅實感，時有腸鳴，大便或艱或稀。苔白，脈細澀。當?shù)蒯t(yī)院X線鋇餐檢查診為慢性淺表性胃炎，胃下垂。診畢，何老認為：脾胃虛弱，水飲痞結(jié)。蓋心下胃也，胃氣虛弱，升降乏力，運化失司，遂致水飲痞結(jié)于心下所致。

病與《金匱·水氣病脈證并治》“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之”方證相合。治宜行氣消痞，健脾化飲。枳術(shù)湯主之：枳實15克，土炒白術(shù)20克。服藥7劑，癥狀減輕。28劑后，病已十去其九。

再予原方加補中益氣丸30克(包煎)，繼服半月而收全功。

三、心下悸動

王吉善醫(yī)案：吳某，女，21歲。1977年8月16日診。2月前因口渴，飲涼水一大碗，即感心窩部跳動，日發(fā)2～3次，服用安定藥無效，又自購天王補心丹3盒，服后悸動更甚，反增心下痞滿之癥。近日病情加重，日發(fā)作5～6次，自感心下悸動慌悶難忍，脘腹痞脹，惡心欲吐，泛吐清水，食納無味，精神欠佳，苔滑膩，脈沉緩，詳審此證，當為水飲內(nèi)阻，中焦失運所致。法當健脾化飲，溫陽利水，方用枳術(shù)湯加味：枳實、桂枝各15克，白術(shù)20克，茯苓18克，2劑，水煎服。

二診：悸動減輕，小便增多，但仍感腹脹不舒，納食不香。此乃余邪未盡，脾氣未復之故。處方：枳實60克，白術(shù)土炒120克，研細末，每日3次，每次10克，姜水送服。服后1月隨訪，心下動悸消失而告愈。

四、胃柿石

王吉善醫(yī)案：何某，男，68歲。1983年1月12日初診。3月前因口渴吃鮮柿子5枚，至夜胃痛大作。服用西藥及肌注止痛針，服中藥攻下，療效不佳，疑為胃癌，前往縣醫(yī)院作胃鏡及切片檢查，診為胃柿石病，建議手術(shù)，家屬慮其年高而不允。證見心下痞硬，按之則痛，可觸及一雞蛋大包塊，固定不移，飲食不思，身體贏瘦，面色暗晦，倦怠無力，頻吐清水，大便不暢，脈沉澀，舌紫苔膩、尖有瘀斑。

證屬積聚。思前醫(yī)已用承氣攻下，邪未去而正已傷，宜用枳術(shù)湯加味行氣消痞，化積止痛，調(diào)養(yǎng)脾胃。處方：枳實20克，白術(shù)15克，雞內(nèi)金(沖)10克，元胡12克，莪術(shù)10克，連服3劑。

二診：胃脹痛減輕，飲食增加，藥之收效，守上方再進5劑。

三診：胃轉(zhuǎn)隱痛，仍感滿悶不適，手觸包塊較前變軟，病有轉(zhuǎn)機，宜扶正祛邪，標本兼顧，改湯為丸。處方：枳實75克，土炒白術(shù)、雞內(nèi)金、黑木耳各150克，蜂蜜450克，前4味研細，煉蜜為丸，每丸10克，每日3次，每次1丸，開水送服。上方服用過程中，大便先后排出指頭大黑色堅硬之物十余塊，胃脹胃痛隨之消失，飲食恢復，身體好轉(zhuǎn)。經(jīng)胃鏡復查，柿石消失，胃腸功能正常。

五、水腫(肺心病水腫)

王延凡醫(yī)案：秦某某，女，63歲。1991年5月20日診。慢性支氣管炎25年，半年前出現(xiàn)足踝水腫，漸及顏面，反復發(fā)作，逐漸加重，西醫(yī)診為肺心病水腫。經(jīng)治療乏效，轉(zhuǎn)診于余，刻診：水腫上及腰腹，上氣喘急，咳嗽頻吐白沫，時吐清水，脘部堅滿，舌苔水滑，脈沉細弦滑。

予枳術(shù)湯加味：枳實60克，白術(shù)40克，腹皮20克。5劑。

復診水腫漸消，脘部柔軟，咳喘大減。予：枳實、白術(shù)、淮山、苡仁各30克，制附片10克。7劑。服后水腫全消，余證亦輕，病情穩(wěn)定，再予六君子丸4瓶服，隨訪1年未復發(fā)。

按語：據(jù)王氏經(jīng)驗，本方用于治療心源性水腫，效佳。用枳術(shù)湯治療心源性水腫，其腫不是驟消，而是從上至下漸退。待水腫全消后，當培補脾腎以鞏固療效。

六、枳術(shù)湯治左下腹包塊案（馮世綸）

徐某，女，25歲，2007年1月4日初診。

左下腹包塊8年余?；伎荚V8年前曾去廣東打工，由于不習慣南方水土以及飲食，出現(xiàn)習慣性便秘，自服果導片(2片/天）以通便。服用100片，右下腹出現(xiàn)一個良性包塊，大小約3.5cmX5.0cm，質(zhì)軟，按之可移動或縮小，但不久又出現(xiàn)。后患者調(diào)動工作，習慣性便秘好轉(zhuǎn)，但左下腹包塊仍舊存在。腹部B超及腹部立臥位x線片均未見異常，其余生化檢查均正常，患者爲求中醫(yī)治療，慕名請馮老診治。

現(xiàn)癥見：形體偏胖，精神可，左下腹可見一 3.5cmX5.0cm包塊，質(zhì)軟，按之移動并呃逆，偶有牽拉感，余未見異常，食納可，眠安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，舌苔薄白膩，脈沉細。

脈沉，舌質(zhì)淡，舌苔薄白膩，水飲。

綜合分析：辨證屬太陰病兼有水飲，予枳術(shù)湯。

枳實10g，白術(shù)15g，蒼術(shù)15g。5劑，水煎服。

枳實行氣、破結(jié)而消脹滿；白術(shù)、蒼術(shù)溫中逐飲。

結(jié)果:患者服用2劑后，自覺包塊明顯減小，包塊牽拉感消失，又繼服3劑，左下腹包塊消失，隨訪至今未再復發(fā)。

按：該患者左下腹包塊，現(xiàn)代醫(yī)學通過各種檢查均未明確診斷，而患者卻有明顯的不適，這就靠中醫(yī)的辨證論治了，當時患者敘述完癥狀后，馮老立刻就背出了《金匱要略·水氣病》第32條的原文：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳街湯主之?！瘪T老認爲原文中的“旋盤”爲古代做涼粉的盤子，但謂“邊如旋盤”則說明邊緣界限分明，再結(jié)合該患者的具體癥狀、體征，以及舌脈可判斷此包塊爲水飲所作。

由于患者當年打工時，水土不服，且又久用果導片，導致脾胃功能受損，運化失常，水飲內(nèi)停而致包塊內(nèi)生。