1. 我國心衰患病率高，而且還具有龐大的“后備軍”

• 2003年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國35~74歲成人心衰患病率為0.9%¹

• 2009年較大規(guī)模的地區(qū)性慢性心衰患病率調(diào)查顯示,我國慢性心衰患病率已達(dá)到1.61%²

• 國家心血管疾病中心:據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前中國心衰患者約450萬人³

此外，還有龐大的“后備軍”

• 每年新發(fā)心梗250萬

• 高血壓約2.45億

• 糖尿病約1.14億

• CKD約1.2億

• ·其他,如老齡化等……

2. 我國心衰死亡率高

• 我國一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示，心衰住院患者占同期心血管病住院患者比例接近20%，死亡人數(shù)卻占40%⁴

• 國外一項(xiàng)調(diào)查顯示，心衰死亡風(fēng)險(xiǎn)是乳腺癌、結(jié)腸癌等晚期癌癥的2-3倍⁵

• 容量狀態(tài)的評估

• 容量管理的目標(biāo)

• 容量管理的措施

• 利尿劑抵抗的處理

• 容量管理的方案

• 收縮功能減退，心臟負(fù)荷過重

• CO↓→左室舒張末壓↑→肺靜脈壓↑→肺毛細(xì)血管壓↑→液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)→急性肺水腫

• CO↓→伴組織器官灌注不足→心原性休克→多臟器衰竭

• 慢性心衰急性加重；

• 急性心肌壞死和(或)損傷，如廣泛AMI、重癥心肌炎；

• 急性血液動(dòng)力學(xué)障礙。

2. 急性心衰的誘發(fā)因素：

Forrester法血流動(dòng)力學(xué)分級

Forrester法臨床程度分級

Forrester法和臨床程度床邊分級（I級至Ⅳ級的急性期病死率分別為2.2％、10.1％、22.4％和55.5％）

 Killip分級Ⅳ級病死率高達(dá)85%~95%

4. 急性心衰的治療思路

? 臨床評估：

? 基礎(chǔ)心血管疾病

? 急性心衰發(fā)生的誘因

? 病情的嚴(yán)重程度和分級

? 估計(jì)預(yù)后和療效

? 動(dòng)態(tài)評估進(jìn)行，調(diào)整治療方案

? 個(gè)體化治療

? 治療目標(biāo)：

? 改善急性心衰癥狀

? 穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

? 維護(hù)重要臟器功能

? 避免急性心衰復(fù)發(fā)

? 改善遠(yuǎn)期預(yù)后

1. 容量評估三步法

? 容量評估方法選擇原則：

? 由簡便到復(fù)雜

? 由無創(chuàng)到有創(chuàng)

? 由易到難

? 注意事項(xiàng)：

? 無論三步法亦或血容量組分分析，每個(gè)指標(biāo)評估容量負(fù)荷能力不同；

? 應(yīng)權(quán)衡各指標(biāo)的敏感性和特異性及其他非容量或非心衰影響因素；

? 注意指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化。

急性失代償性心衰的主要治療目標(biāo)是有效糾正容量超負(fù)荷。

? 體重差值

目前的體質(zhì)量與干體質(zhì)量做比較，將其差值作為減容目標(biāo)。干體質(zhì)量即出現(xiàn)淤血癥狀和體征前的體質(zhì)量。

? 尿量

可通過尿量或液體平衡作為治療目標(biāo)：

? 如果評估容量負(fù)荷重，每日尿量目標(biāo)可為3 000～5 000 ml，直至達(dá)到最佳容量狀態(tài)；

? 保持每天出入量負(fù)平衡約500 ml，體質(zhì)量下降0.5 kg，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為1 000～2 000 ml/d，甚至可達(dá)3 000～5000 ml/d。3～5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少液體負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。

慢性心衰則是長期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)，短期內(nèi)體質(zhì)量快速增加或無心衰癥狀和體征加重為準(zhǔn)。

• 教育患者自我管理利尿劑和液體攝入，進(jìn)行體質(zhì)量、尿量監(jiān)測，體質(zhì)量持續(xù)增加（如3 日增加 2kg），提示容量超負(fù)荷；

• D 期心衰患者液體攝入量控制在1500～2000 ml/d 或根據(jù)體質(zhì)量設(shè)定液體攝入：體質(zhì)量＜85kg 患者每日攝入液體量為 30 ml/kg；體質(zhì)量＞85 kg 患者每日攝入液體量為35ml/kg；

• 急性心衰患者無明顯低血容量每天攝入液體量 ＜ 1500ml ，不超過 2000ml,攝入鈉＜6 g/d，心衰急性發(fā)作有容量負(fù)荷過重應(yīng)限制鈉攝入＜2g/d；

• 注意監(jiān)測血鉀和低鈉水平。

2. 藥物治療

1）利尿劑

? 襻利尿劑：迅速降低容量負(fù)荷

? 襻利尿劑：呋塞米、托拉塞米、布美他尼。

• 呋塞米：靜脈注射20～40 mg，繼以靜脈滴注5～40mg/h，總劑量在起初6 h不超過80 mg，起初24 h不超過160 mg。

• 托拉塞米10～20 mg靜脈注射。

? 托伐普坦：常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，無明顯短期和長期不良反應(yīng)。

• EVEREST結(jié)果顯示，該藥可快速降低體重，并維持腎功能正常，對長期病死率和心衰相關(guān)患病率無不良影響。

• 建議劑量為7.5-15.0mg/d開始，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d。

利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗：心衰進(jìn)展和惡化時(shí)利尿劑反應(yīng)常不佳，需加大利尿劑劑量，最終出現(xiàn)利尿劑抵抗。

可嘗試以下方法：

? 糾正可逆因素

• 鈉攝入過多者適當(dāng)限鈉

• 避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥物

• 糾正低鈉血癥、低蛋白血癥

• 糾正低血壓、低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。

? 綜合性容量管理手段

• 增加襻利尿劑劑量，將口服劑型改為靜脈劑型或更換襻利尿劑種類；

• 靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：保持利尿劑濃度；

• 襻利尿劑聯(lián)用血管加壓素V2受體拮抗劑；

• 利尿劑聯(lián)合使用：研究表明低劑量聯(lián)合應(yīng)用，療效優(yōu)于大劑量單一利尿劑，不良反應(yīng)更少。需嚴(yán)密監(jiān)測，避免低鉀血癥、腎功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦；

• 血壓正常者可聯(lián)用小劑量靜脈硝普鈉或硝酸甘油；

• 應(yīng)用增加腎血流的藥物：小劑量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確(Ⅱb類，B級)；血壓偏低者可短期應(yīng)用小劑量多巴胺（2～5 μg/kg·min）；

• 常規(guī)治療后心衰癥狀仍不能改善時(shí)可聯(lián)用重組人利鈉肽；

• 血液超濾、血液透析濾過或腹膜透析大量腹水時(shí)可行腹腔穿刺引流。

? 應(yīng)用指征：

• 收縮壓＞110mmHg的患者通?？砂踩褂?；

• 收縮壓在90～110mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓＜90mmHg，禁忌使用；

• HFpEF患者對容量更敏感，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心。

? 主要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，減輕心臟負(fù)荷，改善癥狀

? 藥物種類和用法：硝酸酯類、硝普鈉等，不推薦應(yīng)用CCB。

? 禁用血管擴(kuò)張藥物：

• 收縮壓＜90 mmHg，或持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少

• 嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，如主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病，二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低。

? 硝酸酯類藥物：不減少每搏輸出量、不增加心肌耗氧，能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。

• 硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5～10ug/min，每5～10 min遞增5～10ug/min，最大劑量為200 ug/min；

• 硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5～10mg/h。nn硝普鈉：適用于嚴(yán)重心衰、肺淤血或肺水腫患者；

• 起始劑量0.3ug/kg·min。根據(jù)血壓調(diào)整劑量可至5ug/kg·min，通常療程不要超過72 h；

• 停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。

3）萘西立肽(重組人腦鈉肽)

• 萘西立肽(重組人BNP)：主要是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，降低前、后負(fù)荷。該藥是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。

• 應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.5～2ug/kg靜脈緩慢推注，繼以0.01ug/kg·min靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d。

• VMAC、PROACTION以及國內(nèi)的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血液動(dòng)力學(xué)的改善，推薦用于急性失代償性心衰。ASCEND-HF研究表明，該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后。

• 小劑量(＜3ug/kg·min)選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿的作用；

• 大劑量(＞5 ug/kg·min)正性肌力作用和血管收縮作用。

• 個(gè)體差異較大，從小劑量起始，逐漸增加劑量。應(yīng)監(jiān)測SaO2

? 注意事項(xiàng)：應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：

• 嚴(yán)格評估臨床狀況，重點(diǎn)確定是否伴低心排和組織低灌注；

• 應(yīng)盡早使用，盡快停用；

• 藥物的劑量輸注速度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化；

• 可即刻改善血液動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，也可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)；

• 可能導(dǎo)致心律失常、心肌缺血等情況，應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；

• 血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。

3. 血液超濾

? 精確控制鈉水排量，不影響血漿離子濃度（超濾液等滲），不直接激活神經(jīng)內(nèi)分泌。

• 有明顯的容量超負(fù)荷且常規(guī)利尿劑治療效果不佳的心衰患者，以快速緩解淤血癥狀和液體潴留；

• 超濾時(shí)機(jī)：近年來的研究傾向于早期開始超濾治療，不必等到利尿劑治療無效后；

• 心衰專用超濾設(shè)備主要用于脫水，不能有效清除肌酐等代謝終產(chǎn)物，也不能糾正高血鉀等嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。

? 超濾治療適應(yīng)證

• 中國、歐洲指南和本'專家建議'均推薦血液超濾用于有明顯的容量超負(fù)荷且常規(guī)利尿劑治療效果不佳的心衰患者，以快速緩解淤血癥狀和液體潴留。

• ACC/AHA指南則較積極推薦超濾治療，不強(qiáng)調(diào)利尿劑抵抗，認(rèn)為有明顯液體潴留也是超濾指征。

? 超濾治療禁忌證

• 肌酐≥265.8 μmol/L（3 mg/dl）

• 收縮壓≤90mmHg且有末梢循環(huán)不良

• 嚴(yán)重凝血功能障礙

• 嚴(yán)重二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄

• 需要透析或血液濾過治療者

• 全身性感染

臨床應(yīng)用

? 設(shè)定脫水速度和脫水總量

• 通常開始治療時(shí)血泵流量一般設(shè)為20～30 ml/min，不宜超過50ml/min；

• 超濾速度設(shè)為200～300 ml/h，最大不超過500ml/h（即血漿再充盈率）；

• 通常建議24h內(nèi)超濾總量不宜超過5 000 ml，可根據(jù)實(shí)際病情增加超濾的液體量。

? 一般不同時(shí)使用襻利尿劑。

? 治療期間若血壓進(jìn)行性下降，收縮壓低于90mmHg伴心率加快，提示存在低血容量，應(yīng)降低超濾速度或停止超濾治療。

? 超濾治療終點(diǎn)要根據(jù)液體負(fù)荷狀態(tài)、淤血癥狀和體征、體質(zhì)量變化、中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積、腎功能指標(biāo)等確定。

血液超濾/血液凈化治療（CVVHDF）

? 心衰專用超濾設(shè)備主要用于脫水，不能有效清除肌酐等代謝終產(chǎn)物，也不能糾正高血鉀等嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。

? 血肌酐中度升高但未達(dá)到透析指征的患者，謹(jǐn)慎選用超濾治療超濾速度控制在200 ml/h以內(nèi)，超濾總量不宜超過1 500 ml。

? 密切監(jiān)測血肌酐變化。

? 如合并以下任何一種情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血液凈化治療：

• 液體復(fù)蘇后仍然少尿

• 嚴(yán)重高鉀血癥（K＋>6.5 mmol/L）

• 嚴(yán)重酸中毒（pH<7.2）

• 血尿素氮>25 mmol/L （150 mg/dl）

• 血肌酐>300 mmol/L （>3.4 mg/dl）

? 容量狀態(tài)重新評估:

• 已經(jīng)完全去除淤血癥狀和體征?已達(dá)到最佳干體質(zhì)量狀態(tài)；

• 開始利尿劑治療后血肌酐水平持續(xù)高于基線1.0mg/dl；

• 患者血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定。

? 確定去除淤血需滿足：

• 頸靜脈壓<8cmH2O；

• 無端坐呼吸；

• 基本無外周水腫。

靜脈應(yīng)用利尿劑治療結(jié)束后

? 已達(dá)到理想干體質(zhì)量,血肌酐穩(wěn)定：

• 開始口服襻利尿劑并保持總液體平衡；

• 加用糾正心衰的標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療。

? 無容量超負(fù)荷，血肌酐升高、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定:

• 暫停利尿劑，直到血肌酐水平穩(wěn)定至少12 h后開始口服利尿劑治療；

• 如果血肌酐持續(xù)升高或血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定，則可考慮適當(dāng)補(bǔ)液。

? 心室機(jī)械輔助裝置：

• 糾治基礎(chǔ)心臟疾病，短期輔助心臟功能；

• 心臟移植或心肺移植的過渡；

• 人工肺氧合器(ECMO)；

• 心室輔助泵(如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟)。

? 目前無精準(zhǔn)評估容量狀態(tài)方法的大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究及指南性建議，需要綜合判斷

? 精確評估和精準(zhǔn)治療是容量管理的關(guān)鍵

? 治療目標(biāo)：

• 改善癥狀

• 穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

• 維護(hù)重要臟器功能

• 避免急心衰復(fù)發(fā)

• 改善遠(yuǎn)期預(yù)后

? 治療手段：

• 傳統(tǒng)藥物和新型藥物治療

• 機(jī)械輔助治療