長醫(yī)13級中醫(yī)2班：趙正慧。指導老師：王明炯

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》，該條指出“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”歷代注家對本方的病機認識不一，許多后人在臨床使用的也不全奏效。柴胡桂枝干姜湯的病機如下：

1.太陽表證未解，邪入少陽，水飲內聚。傷寒五六日，發(fā)汗不當，復施以攻下，不僅太陽表證未解，而且使邪陷少陽，熱邪與水飲侵擾于半表半里，故見斯證。至于水飲內結，是由于邪郁少陽，三焦之氣不行所致。治用柴胡桂枝干姜湯疏解太陽少陽之邪氣，化飲散結而去滿。

2.邪入少陽，亡津液內燥。傷寒治療不當，使邪入少陽，津液損傷，胸脅滿微結心煩，往來寒熱等，皆為邪入少陽之證，小便不利，口渴者，則是汗下后之津液內燥之象。該方為小柴胡湯化裁而成，因其無嘔而口渴，故去人參大棗加牡蠣，因其曾用苦寒攻下，故改生姜為干姜，守中而溫之。

3.邪入少陽，陽氣郁阻。傷寒，病邪在表，汗不得法，邪氣未除，又復攻下，表邪內陷少陽，因而為病。胸脅滿微結，往來寒熱，心煩等，皆屬少陽主證，少陽氣機郁滯，相火內郁，津液難以四布，故但頭汗出。治用柴胡桂枝干姜湯和解少陽樞機，通陽化氣資液。

4.邪陷少陽，兼太陰虛寒?！秱撏ㄋ字v話》指出：邪陷少陽，氣郁不舒，故胸脅滿微結，膽火上炎而，爍津，故心煩口渴熱郁不得宣泄而上蒸，故但頭汗出，正邪紛爭，故往來寒熱，無關乎胃，故不嘔。三焦氣機阻滯，所以小便不利，內傷脾氣，太陰虛寒，故見腹?jié)M或大便溏泄。此證為膽熱而脾寒，故治以清少陽之熱，兼溫太陰之寒。

由柴胡桂枝干姜湯的成因看：本病形成于“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之”，太陽病汗下之后，引起變證，多與患者體質因素有關，大概陽盛之體，多傷津從陽化熱；陰盛之體，多損陽從陰化寒?！吧訇柌坏珵楸砝镏畼?，也為陰陽之樞，故臨近太陰”。太陽病妄施攻下，一則邪氣隨下藥之熱內入于少陽，使其樞機運，膽火內郁；二則苦寒妄下，傷損太陰陽氣，而使太陰虛寒運化失司，水飲內停成為本證。

由證治看：往來寒熱，胸脅滿微結，心煩口渴等，皆屬少陽樞機不運，膽火內郁之證，但頭汗出者，亦源于少陽郁滯，內外不暢，郁陽上蒸，小便不利則因于太陰脾虛，水濕不運。條文對太陰虛寒敘述的癥狀比較簡單，根據(jù)病機結合臨床，多伴隨有腹部脹滿納差、大便溏泄等癥狀。柴胡桂枝干姜湯方中，柴胡、黃芩同用，和解少陽樞機；桂枝、炙甘草、干姜三藥相配伍，辛甘助陽，溫補太陰之陽氣而散寒化飲祛水濕；栝樓根生津止渴，與牡蠣相配伍，逐飲開結。證為寒熱并用，攻補兼施。初服藥，少陽郁熱更得姜桂溫燥鼓動，故有“微煩”之感；復服少陽樞機運轉，氣機得以宣暢，周身汗出，郁阻得伸，內外氣機暢達而疾病痊愈。

綜上所述，柴胡桂枝干姜湯的病機為邪入少陽，亡津內燥，膽火內郁，兼太陰虛寒，水飲內聚。

《金匱要略》  柴胡桂姜湯    治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。    瘧脈自弦，瘧病位于半表半里屬少陽，“瘧寒多微有熱，或但寒不熱”，此為柴胡證，但寒不熱之瘧符合邪入少陽，亡津液，太陰虛寒之病機，因此方載服一劑如神。

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