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應(yīng)聘全職及兼職編輯，發(fā)送簡歷至 chenlf@high-med.com 腸易激綜合征（IBS）是一種常見的功能性胃腸疾病，以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，排便后癥狀多改善，常伴有排便習(xí)慣[頻率和（或）性狀]的改變，缺乏臨床常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)的能解釋這些癥狀的器質(zhì)性病變[1]。 全球范圍內(nèi)，IBS發(fā)病率約為總?cè)丝诘?0％，各個(gè)國家患病率存在差異，從1.1％到45.0％不等[2]，我國普通人群IBS總體患病率為6.5％[1]。對(duì)于不同國家或地區(qū)，IBS的指南中診斷方法、檢測(cè)手段以及治療方案各有差異，那么又有哪些值得我們學(xué)習(xí)和借鑒的地方呢？ 一 基于羅馬標(biāo)準(zhǔn)的診斷 目前診斷IBS缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，國際上普遍采用的是羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[3]，即：反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適，最近3個(gè)月內(nèi)每周發(fā)作至少1d，伴有以下兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上：⑴與排便相關(guān)；⑵排便頻率改變；⑶糞便性狀（外觀）改變。以下癥狀未列入診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)診斷有支持意義，包括：⑴排便頻率異常：每周排便少于3次或每日排便多于3次；⑵糞便性狀異常：干球糞或硬糞，或糊狀糞/稀水糞；⑶排便費(fèi)力；⑷排便急迫感、排便不盡、排黏液及腹脹。 二 不拘泥于羅馬標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷實(shí)踐 因IBS目前尚無特異診斷方法，主要依靠患者癥狀進(jìn)行評(píng)估，故在各個(gè)國情的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。 1. 如何對(duì)待腹脹？ 丹麥指南[4]提到IBS患者有反復(fù)發(fā)作或慢性腹痛或與糞便性狀改變相關(guān)的不適，包括糞便稠度或頻率的變化。男性更多為腹瀉，而女性多為便秘?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)類似急性手術(shù)的疼痛發(fā)作。腹脹通常是主要癥狀。許多患者因排便不暢（緊迫、緊張或不完全排空的感覺）而感到困擾。我國2015指南[1]指出在亞洲９個(gè)國家和地區(qū)（中國、印度、印度尼西亞、韓國、泰國、菲律賓、馬來西亞、新加坡和中國臺(tái)灣地區(qū)）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國IBS患者認(rèn)為最困擾的癥狀依次為腹痛、腹部不適和腹脹。雖然既往羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)并未將腹脹列為IBS的主要癥狀，但腹脹在中國IBS患者的發(fā)生比例（52.8％）比較高，應(yīng)將其列入診斷標(biāo)準(zhǔn)并在IBS定義中得以體現(xiàn)。 2. 如何對(duì)待腹部不適？ 在更新的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)于IBS的診斷去除了“腹部不適”這一說法，強(qiáng)調(diào)“腹痛”是診斷IBS的必需條件；并且將癥狀發(fā)生時(shí)間調(diào)整為“近3個(gè)月內(nèi)平均發(fā)作至少每周1 d”，將“腹痛和(或)腹部不適在排便后改善”修改為“腹痛和排便相關(guān)”。中國香港指南[5]認(rèn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)所要求的長期癥狀持續(xù)時(shí)間過于嚴(yán)格。癥狀持續(xù)時(shí)間較短的患者也應(yīng)接受IBS治療。由于文化差異和中文語言中“疼痛”一詞的含義，在描述癥狀時(shí)，中國患者比“疼痛”更容易抱怨“腹脹”和“不適”。以腹部不適或腹脹無痛為主要癥狀的患者，在現(xiàn)實(shí)生活中也應(yīng)考慮診斷為IBS。 同樣，在關(guān)于IBS-C診療專家會(huì)議紀(jì)要[6]中，我國專家提出在臨床工作中對(duì)于癥狀頻度和嚴(yán)重程度未達(dá)到羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)的患者，可以按照患者的主要癥狀進(jìn)行相應(yīng)的診斷和治療，而不必拘泥于是否完全符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)。 三 確診IBS，需要做些什么? 亞洲共識(shí)[7]推薦的檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、血液化學(xué)、C反應(yīng)蛋白、甲狀腺功能檢查、潛血的糞便檢查、寄生蟲和艱難梭菌感染以及結(jié)腸鏡檢查，以排除其他器質(zhì)性疾病。 2015我國IBS共識(shí)[1]指出對(duì)有警報(bào)征象的患者，要有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步檢查排除器質(zhì)性疾病。警報(bào)征象包括：年齡＞40歲、便血、糞便隱血試驗(yàn)陽性、貧血、腹部包塊、腹水、發(fā)熱、體質(zhì)量減輕、結(jié)直腸癌家族史。同樣，韓國指南[8]推薦具有警報(bào)癥狀的患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，例如直腸出血，無法解釋的體重減輕，50歲后持續(xù)的排便習(xí)慣改變或腸癌家族史者。且預(yù)警年齡同加拿大指南[2]一致。 同時(shí)，亞洲指南[7]還指出對(duì)于確診為IBS的患者，除需評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度外，還建議在治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)中評(píng)估與健康有關(guān)的生活質(zhì)量（QOL）、功能障礙、心理壓力和困擾等方面。 四 對(duì)于IBS-C的治療，各顯神通 IBS的治療目標(biāo)在于解決患者的癥狀，主要表現(xiàn)在改善患者生活方式和藥物管理兩方面。在此過程中，醫(yī)患之間要保持良好的互動(dòng)交流，在此基礎(chǔ)上，香港指南[5]強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)該是診斷和管理IBS的主要醫(yī)生。 1. IBS患者的飲食指導(dǎo) 中國香港指南[5]指出低FODMAP飲食的短期試驗(yàn)已被證明可改善IBS癥狀。同樣，亞洲共識(shí)[7]認(rèn)為低FODMAPs飲食可能對(duì)IBS有幫助。2018美國ACG指南[9]推薦低FODMAP飲食用于改善IBS患者的癥狀（弱推薦，很低證據(jù)質(zhì)量）。不推薦無谷蛋白飲食或基于抗體或白細(xì)胞活化試驗(yàn)的排除飲食法用于改善IBS患者的整體癥狀（弱推薦，很低證據(jù)質(zhì)量）；推薦纖維素用于改善IBS患者的整體癥狀（強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）；推薦車前子，但不推薦麥麩用于改善IBS患者的整體癥狀（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。韓國指南[8]提出限制飲食中短鏈碳水化合物的低發(fā)酵性低聚糖、二糖、單糖和多元醇飲食，可有效減輕IBS的癥狀。 2. 對(duì)于IBS-C患者，運(yùn)動(dòng)或可受益 2018美國ACG指南[9]建議進(jìn)行運(yùn)動(dòng)以改善IBS患者的總體癥狀。來自健康志愿者和患者的研究表明，體育鍛煉可以預(yù)防胃腸道（GI）癥狀，并且與結(jié)腸傳輸時(shí)間成反比關(guān)系。運(yùn)動(dòng)對(duì)便秘患者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著益處，但對(duì)其他結(jié)局如腹痛，腹瀉，總癥狀評(píng)分或生活質(zhì)量卻無益處。 3. 解痙藥的應(yīng)用 亞洲共識(shí)[7]指出解痙劑可有效治療IBS的腹痛（高證據(jù)等級(jí)）。解痙劑因有很好的療效和安全性被中國香港指南[5]推薦作為IBS的一線治療藥物。對(duì)于基層醫(yī)療醫(yī)生可將溴化乙錠作為IBS的一線治療藥物，但用藥同時(shí)需嚴(yán)密關(guān)注藥物不良反應(yīng)。 4. 傳統(tǒng)瀉藥如何抉擇 韓國指南[8]指出滲透性瀉藥可在以便秘為主的IBS患者中增加排便次數(shù)。PEG在緩解便秘方面優(yōu)于安慰劑，但對(duì)IBS的其他癥狀沒有顯示出有益作用。我國2015IBS共識(shí)[1]指出滲透性瀉劑可用于緩解IBS-C的便秘癥狀。而容積性瀉劑可能加重腹脹和腹痛癥狀，刺激性瀉劑可導(dǎo)致腹部絞痛。滲透性瀉劑中，乳果糖可增加腹脹癥狀。2018美國ACG指南[9]不推薦PEG用于改善IBS患者的總體癥狀。（推薦：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）。PEG可改善IBS-C排便的頻率，但不能改善疼痛或其他IBS相關(guān)癥狀。雖然加拿大指南[2]認(rèn)為滲透性瀉藥不能用于治療總體癥狀，但這些藥物可能對(duì)某些IBS-C患者有用，特別是在其他治療有所改善但仍持續(xù)便秘的患者中可作為輔助治療。 5. 促分泌劑或可成為IBS-C治療趨勢(shì) 亞洲共識(shí)[7]以高證據(jù)等級(jí)指出促分泌劑在IBS-C中有效。2018美國ACG指南[9]以及2019加拿大指南[2]推薦利那洛肽用于改善IBS-C患者的整體癥狀（強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。2018美國ACG指南[9]同時(shí)推薦普卡那肽、魯比前列酮用于改善IBS-C患者的整體癥狀（強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。與安慰劑相比，促分泌劑利那洛肽、普卡那肽和魯比前列酮可改善IBS-C患者的癥狀。 6. 益生菌治療仍需探索 益生菌可通過調(diào)節(jié)腸道菌群來改善黏膜完整性并恢復(fù)腸道屏障，韓國指南[8]認(rèn)為益生菌可緩解IBS患者的總體癥狀，腹脹和腸胃氣脹。雖然我國2015IBS指南[1]認(rèn)為益生菌對(duì)改善IBS癥狀有一定療效，但目前益生菌的治療機(jī)制尚不明確，具體起效的細(xì)菌種屬和菌株也不清楚，導(dǎo)致研究方法、結(jié)果偏差較大，有關(guān)益生菌的最佳種屬、劑量、組合和治療療程等均難以得出結(jié)論性意見。同樣，亞洲共識(shí)[7]認(rèn)為益生菌的功效尚未在IBS中得到充分驗(yàn)證（證據(jù)等級(jí)：中等）。益生菌是賦予健康的活微生物。雖然多項(xiàng)薈萃分析提供了一些益生菌對(duì)IBS具有有益作用的證據(jù)，但并非所有益生菌都表現(xiàn)出了有益作用。 7. 心理治療需重視 目前有證據(jù)表明IBS是為腦-腸軸疾病，精神心理因素在IBS的發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵作用。我國2015IBS指南[1]指出抗抑郁焦慮藥可試用于IBS的治療。丹麥指南[4]推薦以便秘為主的IBS-C患者合并抑郁、焦慮和緊張時(shí)可采用以下治療方案：SSRI（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）> TCA（三環(huán)抗抑郁藥）> SNRI（5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑）。香港指南[5]指出SSRIs可用于焦慮抑郁障礙共病或用于對(duì)IBS一線治療療效不佳的患者。同樣，美國指南[9]推薦SSRIs、三環(huán)抗抑郁藥TCAs用于改善IBS患者的整體癥狀。 此外，美國指南[9]和韓國指南[8]均推薦了心理治療，包括認(rèn)知行為治療、放松治療、催眠治療等用于改善IBS患者的癥狀，IBS的心理治療總體來說在改善IBS患者的癥狀或生活質(zhì)量方面具有與藥物治療相似的療效。 總結(jié) IBS是一種常見的功能性胃腸道疾病，目前主要是基于癥狀的診斷。在治療方面，同時(shí)采用藥物和非藥物治療雙管齊下。各國或地區(qū)所達(dá)成的“腸”識(shí)不盡完全相同，但殊途同歸，緩解患者癥狀和提高患者的生存質(zhì)量是我們共同追求的目標(biāo)。 審批編號(hào)：CN-60575；有效期：2022年7月 內(nèi)容由阿斯利康提供，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考 參考文獻(xiàn)： 1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸功能性疾病協(xié)作組；中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組.中國腸易激綜合征專家共識(shí)意見（2015年，上海）[J].中華消化雜志,2016,36(5):299-312. 2.Moayyedi P, Andrews CN, MacQueen G, et al. 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