幽門螺桿菌是引起胃、十二指腸疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一，我國約有一半的人感染了此菌，感染者約有70%的人沒有明顯癥狀，100%會(huì)發(fā)生活動(dòng)性胃炎，10%-20%的人會(huì)發(fā)生消化性潰瘍，1%-2%最終會(huì)發(fā)展為胃癌或者胃黏膜相關(guān)淋巴瘤。

因此，成年人一旦發(fā)生感染，只要沒有抗衡因素，一般都建議根除，推薦服用含鉍劑的四聯(lián)療法，但臨床上卻仍然有許多人根除失敗。

四聯(lián)療法都治不好，2種藥物能治好嗎？

四聯(lián)療法副作用大、依從性差、耐藥率高、根除率下滑

目前全球多個(gè)指南，以及我國的第5次共識(shí)，都推薦含鉍劑的四聯(lián)療法（就是兩種抗生素+鉍劑+PPI，共四種藥物），作為成年感染者的一線治療方案。

但是，由于患者依從性、抗生素耐藥、藥物副作用等原因，根除率從原來的80-95%，下滑到目前的60-85%左右，因此，探索新的治療方案，成為了醫(yī)學(xué)專家們的當(dāng)務(wù)之急。

二聯(lián)療法的根除率＞90%

最近，國際權(quán)威雜志《幽門螺桿菌》發(fā)表了一項(xiàng)研究，采用阿莫西林+PPI的二聯(lián)療法，其根治幽門螺桿菌的效果，優(yōu)于傳統(tǒng)的三聯(lián)療法及含鉍劑的四聯(lián)療法。

這項(xiàng)分析研究納入了12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，2249名感染者，與當(dāng)前主流臨床指南推薦的療法比較，抑酸劑+阿莫西林的二聯(lián)療法，不管是用于首次治療，還是首次失敗后治療，都獲得了較好的療效，根除率達(dá)到90.1%；

而且，不良反應(yīng)發(fā)生率低：二聯(lián)療法12.9%，傳統(tǒng)方案28%；

由于不良反應(yīng)發(fā)生率低，也有更好的治療依從性；

只有兩種藥物，療程也是14天，治療成本也大大降低。

文獻(xiàn)來源：GaoC‐P, Di Z, Zhang T, et al. PPI‐amoxicillin dual therapy for Helicobacterpylori infection:An update based on a systematic review andmeta‐analysis. Helicobacter. 2020; 25:e12692. DOI:10.1111/hel.12692.

對(duì)于老年/合并基礎(chǔ)疾病患者，二聯(lián)療法同樣有效安全

北大第一醫(yī)院的成虹教授，2020年5月29日在《幽門螺桿菌》雜志發(fā)表了一項(xiàng)研究稱，二聯(lián)方案對(duì)于老年/合并基礎(chǔ)疾病患者，同樣安全有效，依從性好、副反應(yīng)少。

該研究中老年患者平均年齡69歲，合并基礎(chǔ)疾病主要有：高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、慢性肝腎疾病、腫瘤等，所有病例的幽門螺桿菌的根除率達(dá)到91%；

不良反應(yīng)發(fā)生率11%，主要表現(xiàn)為皮疹、腹痛、腹瀉，患者不良反應(yīng)癥狀輕微，均可自行緩解，多數(shù)患者完成了療程并獲得根除成功；

研究中，治療失敗患者主要合并的基礎(chǔ)疾病有：糖尿病、自身免疫病、腎臟病。

我國醫(yī)學(xué)家2019年的相似研究

2019年3月，陸軍特色醫(yī)學(xué)中心蘭春慧團(tuán)隊(duì)，也研究了優(yōu)化二聯(lián)療法根除幽門螺桿菌的方案，首次證明與鉍劑四聯(lián)療法相當(dāng)，而且副作用、治療費(fèi)用都低。

相關(guān)成果發(fā)表在《美國胃腸病雜志》上。

該項(xiàng)研究把232名幽門螺桿菌感染者作為研究對(duì)象，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。試驗(yàn)組為優(yōu)化二聯(lián)療法，即艾司奧美拉唑鈉腸溶片、阿莫西林兩種藥物；對(duì)照組為四聯(lián)療法。

結(jié)果表明，兩組的根除率沒有顯著差異，優(yōu)化二聯(lián)療法在幽門螺桿菌初治患者中的療效等同于鉍劑四聯(lián)療法，且副反應(yīng)更小，成本更低。

因此，作者認(rèn)為，對(duì)于克拉霉素、甲硝唑及左氧氟沙星高耐藥地區(qū)，可推薦二聯(lián)方案用于一線的經(jīng)驗(yàn)性治療。也可作為治療失敗后的補(bǔ)救治療方案。

二聯(lián)療法的其他相關(guān)研究和可行性

阿莫西林+PPI療法的主要給藥思路是：加大劑量和給藥頻次。

所以定義為“高劑量二聯(lián)療法”(HDDT)：

阿莫西林≥2.0g/天，阿莫西林或PPI每日給藥3 ~ 4次，或阿莫西林與PPI同時(shí)給藥14天。

例如我國學(xué)者Yang等使用的HDDT方案 是：雷貝拉唑10mg， 阿莫西林 750 mg, 每天4次，療程共14天，根除率為 95.3%。

阿莫西林對(duì)幽門螺桿菌的作用時(shí)間越長，其抗菌效果越好，通過增加阿莫西林的給藥頻率，既可以增加阿莫西林與胃黏膜表面接觸的時(shí)間，還有利于維持血液中阿莫西林的有效藥物濃度，從而提高了阿莫西林對(duì)幽門螺桿菌的殺菌效果，提高了治療的成功率。

2015年，多中心隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)HDDT方案Hp根除率為95.3%，耐受性和安全性優(yōu)于經(jīng)驗(yàn)一線或指南推薦的補(bǔ)救治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。

2015年臺(tái)灣省也做了一項(xiàng)大型研究，發(fā)現(xiàn)初治患者使用HDDT方案，Hp根除率為95.3%。

因此我認(rèn)為，HDDT可作為克拉霉素等根除失敗的首選補(bǔ)救方案；

也可用于有基礎(chǔ)疾病的老年人的首次經(jīng)驗(yàn)性治療和失敗后再治療；

但是否能作為一線根除方案，仍需進(jìn)一步的臨床研究。

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[8]GaoC‐P, Di Z, Zhang T, et al. PPI‐amoxicillin dual therapy for Helicobacterpylori infection:An update based on a systematic review andmeta‐analysis. Helicobacter. 2020; 25:e12692. DOI:10.1111/hel.12692.

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