本文作者：鄧伯鋆

8 月 26 日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》，征求意見截止日期為 9 月 6 日。

本次醫(yī)保改革中，最受矚目也是最有爭議性的內容，是職工醫(yī)保里個人賬戶資金將縮水一半左右。

根據(jù)征求意見稿，今后用人單位代繳的醫(yī)保費，不再按照比例劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶，而是全部進入統(tǒng)籌賬戶。此外，門診醫(yī)療費用被納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

醫(yī)保個人賬戶比例降低是怎么回事？門診納入醫(yī)保的目的是什么？這次醫(yī)保制度大改革，可能對每個人產生什么影響？

統(tǒng)籌賬戶個人賬戶，就像左右口袋

首先，我想很多人都還不太了解所謂「個人賬戶」和「統(tǒng)籌賬戶」之間的關系。

在我國，基本醫(yī)保主要分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩大類。

居民醫(yī)保參保人主要是沒有固定就業(yè)的城鄉(xiāng)居民、農民、老年人與兒童，按照定額每年固定繳費。

居民醫(yī)保每年都由財政資金按照參保人的「人頭數(shù)」注資補充，建檔立卡貧困戶可以免繳費參保，帶有一定社會福利性質。

因此，居民醫(yī)保的「個人賬戶」是虛擬戶，沒有個人可支配的資金。

職工醫(yī)保則是根據(jù)參保職工的收入，按照比例由用人單位和參保職工分別繳費。

用人單位繳納的醫(yī)保費，按照比例納入「統(tǒng)籌賬戶」和「個人賬戶」，而職工個人繳納的醫(yī)保費，全部納入「個人賬戶」。

事實上，不管職工繳納的醫(yī)保費是放在「個人賬戶」還是放在「統(tǒng)籌賬戶」，這些錢都被納入龐大的醫(yī)保基金資金池，由國家社保基金理事會管理、運營。

不管是「個人賬戶」還是「統(tǒng)籌賬戶」，里邊的資金都是大家的錢，只不過是有一部分放在左邊口袋，有一部分放在右邊口袋。

統(tǒng)籌賬戶里的資金根據(jù)病人治療需要按照醫(yī)保政策撥付，是大家就醫(yī)時的「報銷款」。

個人賬戶里的錢，則有些像銀行存款，平常在醫(yī)?；鸬馁Y金池里滾動，當參保人自身有需要的時候，可以用來支付自費部分的醫(yī)藥費用。

個人賬戶：大媽刷醫(yī)保買雞蛋重災區(qū)

大家最關心的問題：國家醫(yī)保改革為什么要拿個人賬戶動手？

下面這些現(xiàn)象，各位醫(yī)生肯定都不陌生。

醫(yī)院周邊的街道上，總有「醫(yī)保卡套現(xiàn)」的小廣告；大家在斤斤計較算計醫(yī)保限額的同時，藥店柜臺上卻總是周期性地擺出一些藥品以外的商品，大媽刷醫(yī)?？ㄙI雞蛋的故事往往在此發(fā)生；至于掛床住院、冒用醫(yī)?？ǖ刃袨榫透槐卣f了。

很簡單，這些都是可以用醫(yī)?？ǖ摹競€人賬戶」支付的。個人賬戶占醫(yī)保基金的比例雖然較低，卻是套騙醫(yī)保的重災區(qū)。

不久之前，我就聽聞某所大型醫(yī)院，被一位特別有責任心的醫(yī)保局處級領導暗訪了一星期，醫(yī)院上下都傳說著這位領導的趣聞。

「昨晚他來我們病區(qū)了，檢查冒用醫(yī)?？?，挨個床位查病人的身份證。他拿著某個病人的身份證端詳了好一陣子，問怎么不像本人？病人說他得癌癥四年了，好多熟人都認不出他了，說得差點哭出來?！?/p>

「別提了，我們病區(qū)從成立就沒有過掛床病人，結果昨天有個病人晚上沒請假走親戚去了，讓那個暗訪的處長查到了。我們趕緊打電話把病人叫回來，帶組醫(yī)生差點沒開車去接他，病人回來之后讓那處長審了好一陣子?！?/p>

「這位同志的警惕性太高了。他早上交班之前查到我們病區(qū)，我們護士早就聽說他的事跡，隨口客套了一句您終于來了。他瞪著眼睛問護士，是誰給她通風報信。護士長聽見趕緊從更衣室跑出來打圓場，說這是值大夜等著交班的護士，值夜班值的腦子昏掉了?！?/p>

很可惜，由于技術原因，目前醫(yī)保監(jiān)管主要靠著這樣有責任心的同志采取人肉盯防手段。這就導致了監(jiān)管嚴格的永遠是少數(shù)幾家目標比較顯眼的大醫(yī)院。

一方面是大醫(yī)院使用「救命錢」受到種種約束，另一方面是中小機構套騙醫(yī)保缺少技術監(jiān)管，這一矛盾有待解決。

由于套騙個人賬戶的行為點多面廣，監(jiān)管又存在客觀難度，于是本次改革索性限制了個人賬戶的資金來源，希望醫(yī)保參保人能夠珍惜使用。

需要強調的是，這次「個人賬戶」的改革并非完全不近人情。

本次改革的一大亮點，就是允許家屬成員使用彼此的「個人賬戶」的現(xiàn)金用來支付醫(yī)藥費用。

要知道在此前，這類行為一旦遭查處，將面臨涉案金額 2～5 倍的罰款，而這次改革確實是順應了中國人一貫家庭觀念的做法。

門診進醫(yī)保后，部分醫(yī)院要認真考慮前途了

通過將基本醫(yī)?！競€人賬戶」改革為「統(tǒng)籌賬戶」，可以讓統(tǒng)籌賬戶增加一年約兩千億的收入。

在本次改革中，這筆資金將被直接用于新報銷項目開展——門診費用報銷。

本次改革提出增強門診共濟保障功能。通過建立完善普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從 50% 起步，隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

此前，多數(shù)醫(yī)保參保人在門診就醫(yī)時，唯一能夠使用醫(yī)?？ǖ挠猛揪褪抢谩競€人賬戶」自費支付門診費。

除非病人長期慢性病、重大疾病，通過嚴格的程序開通門診慢病定點，才可以享受門診報銷。能夠成功辦理門診報銷的病人，要么是嚴重慢性病合并多種并發(fā)癥，要么是惡性腫瘤這類惡性疾病。

顯然，此前門診費用無法醫(yī)保報銷的做法存在著不科學、不合理的地方。

首先，導致很多居民因為門診就醫(yī)不能報銷而忽視健康，直到小病拖成大病。

其次，一些醫(yī)療機構為了擴大營收，采取「住院可以報銷」的話術，慫恿病人住院「小病大治」，既浪費了醫(yī)療資源，又浪費了醫(yī)保資金。

隨著門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保，靠「掛床」和寬泛的住院指征謀發(fā)展的醫(yī)院和醫(yī)生，需要認真考慮前途了。

至于平日門可羅雀的基層醫(yī)療機構，則應該抓住這個難得的機會趁機逆襲。

舉個栗子，深圳羅湖區(qū)的 DRGs 改革引入了「醫(yī)共體」和「總額管理、余額自用」理念。羅湖區(qū)內各級醫(yī)院結成「醫(yī)共體」，全區(qū)醫(yī)?；饎潛芙o醫(yī)共體。

醫(yī)院的盈利模式，從「給居民多看病」變?yōu)椤缸尵用裆俚貌　?，因為醫(yī)保基金有了結余，醫(yī)共體可以按比例留用。

于是，區(qū)域內的龍頭醫(yī)院指導基層醫(yī)院提升技術水平，基層醫(yī)療機構努力做好居民的疾病預防和慢性病管理，力爭讓居民少得病、少得大病 。

門診費用納入醫(yī)保，醫(yī)保側重高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性?。弧噶_湖經(jīng)驗」可能在未來推廣，這也為基層醫(yī)療機構投入慢性病管理提供了物質激勵。

本輪醫(yī)保改革，或許可以倒逼一些基層醫(yī)療機構苦練「內功」，促進醫(yī)療價值重新回歸技術。

中高收入群體：盡早完善商保是明智之舉

當然，本輪改革觸動了部分人的利益。

有的人前幾天剛剛轉發(fā)了「救命藥何時納入醫(yī)?！梗D過臉又埋怨改革動了他的小錢包。這種既要求醫(yī)保擴大投入，又不想為之承擔義務的行為，大家可以一笑而過。

事實上，本次在改革中真正出現(xiàn)利益受損的，是中高收入職工群體。

有的高收入職工，醫(yī)保「個人賬戶」里有幾萬元、十幾萬元。本來這筆錢都是用于支付自己的醫(yī)藥費，百年后可以讓親人繼承?，F(xiàn)在，這筆錢的來源減少了，換誰都覺得不太舒服。

雖然中高收入群體往往憑借社會地位和社會關系，擁有更好的醫(yī)療條件，他們從公立醫(yī)療服務和基本醫(yī)保當中受益更多，但是我們也應該重視醫(yī)改對這一群體的影響。

對于這部分參保人，建議及時調整投保方案，購買商業(yè)補充醫(yī)療保險是明智之舉。

社會醫(yī)療保險和公立醫(yī)療服務，今后都將日益體現(xiàn)「公益性」，突出「基本醫(yī)療服務」。想要保證自身和家庭個性化、多種需求層次的醫(yī)療服務，應盡早完善商業(yè)保險參保。（策劃：gyouza）

作者鄧鉑鋆，80 后，基層部省屬醫(yī)療機構財務工作者，擅長財經(jīng)視角解讀醫(yī)療現(xiàn)狀。