門診報(bào)銷制度改革，用藥結(jié)構(gòu)面臨大調(diào)整

板橋胡同37號(hào) 2020-09-01

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來源:醫(yī)藥云端工作室編輯:安諾影

近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，在整個(gè)行業(yè)引起了巨大的反響。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革無疑對(duì)整個(gè)用藥結(jié)構(gòu)，對(duì)藥企、藥店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，都將帶來不小的沖擊。

其實(shí)不難發(fā)現(xiàn)，每次政策的出臺(tái)基本都是以往政策的延續(xù)，此次職工個(gè)人賬戶改革也不例外，早有苗頭。

2019年6月4日，國家發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》中就提到，要“制定改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶政策文件”。

今年2月25日，國家發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》也明確提到，要完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。要統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄，規(guī)范醫(yī)保支付政策確定辦法。逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。

根據(jù)《征求意見稿》，此次職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制（征求意見搞）核心舉措，主要包括三點(diǎn)：

普通門診費(fèi)用可報(bào)銷，50%起步，適當(dāng)向退休人員傾斜；
單位繳費(fèi)部分不再納入個(gè)人賬號(hào)，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；
支付范圍從職工本人擴(kuò)大到本人及其配偶、父母、子女。

數(shù)據(jù)顯示，目前參加職工醫(yī)保32925萬人，其中在職職工24224萬人，退休職工8700萬人。2019年基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存已達(dá)8426億元。除此之外，截止2019年8月底，我們還有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的10.2億人，根據(jù)國家醫(yī)保局的相關(guān)計(jì)劃，在今年底前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人賬戶也將被取消。

此次實(shí)施門診共濟(jì)、建立門診報(bào)銷機(jī)制之后，有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這意味著醫(yī)保資金將迎來一筆大“擴(kuò)容”。門診報(bào)銷比例加重，門診報(bào)銷病種范圍擴(kuò)大，個(gè)人賬戶資金減少，這些都將引起整個(gè)用藥結(jié)構(gòu)的調(diào)整，這對(duì)藥企的市場布局也是一次考驗(yàn)。

醫(yī)保報(bào)銷比例加重，零售藥店市場面臨沖擊

《征求意見稿》提出普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。而這50%只是起步，部分經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)可能會(huì)更高。其實(shí)像上海，統(tǒng)籌支付部分的起付段已經(jīng)是50%。

門診保報(bào)銷比例加重，加上單位繳費(fèi)部分不再納入個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶的錢少了，患者的用藥習(xí)慣也將隨著改變。以前在藥店買藥，現(xiàn)在可能流通到醫(yī)院門診，這恐對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店帶來強(qiáng)烈的打擊。

此外《征求意見稿》明確，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的其他支出。將醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍限定在藥品和醫(yī)用耗材，這樣無疑限制了其他品類的發(fā)展。

據(jù)官方公布的2018年零售藥店數(shù)據(jù)計(jì)算，2018年，醫(yī)保定點(diǎn)藥店達(dá)到34.1萬家，約占全國零售藥店總數(shù)的近70%。近年來受職工醫(yī)保個(gè)人賬戶限刷非藥品和定點(diǎn)藥店禁止銷售或擺放非藥品影響，定點(diǎn)藥店整體銷量受到影響。

根據(jù)中康CMH數(shù)據(jù)顯示，全國零售藥店2019年非藥占比基本保持在23%，相比18年進(jìn)一步下降，藥店的增長仍主要依靠藥品，其中化學(xué)藥增長8.0%，中成藥增長6.8%，而保健品增速僅0.8%，藥材器械類同樣呈現(xiàn)低增速，而食品/日用品等更是出現(xiàn)大幅下滑。

門診報(bào)銷病種范圍擴(kuò)大，住院部與門診的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，門診用藥迎來利好

《征求意見稿》提出從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

2019年5月13日，國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部發(fā)布的《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中提到要建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費(fèi)用統(tǒng)籌及支付機(jī)制，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷，具體方案另行制定。

2019年10月15日，國家醫(yī)療保障局關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會(huì)第二次會(huì)議第2374號(hào)（社會(huì)管理類第176號(hào)）提案答復(fù)的函中，關(guān)于“擴(kuò)大門診就醫(yī)報(bào)銷的疾病范圍”中提到，考慮到部分門診慢性病特殊疾病（以下簡稱“慢特病”）患者主要在門診治療、醫(yī)療負(fù)擔(dān)比較重的客觀實(shí)際，各地根據(jù)國家要求，把一些病期長、醫(yī)療費(fèi)用高的慢特病納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

如對(duì)惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病患者胰島素治療、重性精神病人藥物維持治療等特殊疾病治療和門診日間手術(shù)等，參照住院進(jìn)行管理和支付，以進(jìn)一步減輕負(fù)擔(dān)。

目前多個(gè)省份也對(duì)門慢、門特病種藥品納入統(tǒng)籌基金范圍進(jìn)行探索。各地納入統(tǒng)籌基金支付范圍的病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)也有所不同，多的地方有六十余種，少的地方有十余種。

而此次《征求意見稿》將統(tǒng)籌基金支付范圍再次擴(kuò)容，不僅僅是門慢藥品，一些常見病藥品也將納入到報(bào)銷范圍。由于普通門診涉及藥品品種非常廣，此次文件中也沒有具體涉及，但不管怎么樣，此次“擴(kuò)容”對(duì)部分藥企來說也是利好的消息。

此外，按照征求意見稿的規(guī)定，在門診開展的一些手術(shù)，也納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷范圍，參照住院報(bào)銷管理。門診報(bào)銷比例提高，報(bào)銷藥品品種擴(kuò)大，這也可能導(dǎo)致住院部用藥分流到門診，醫(yī)療結(jié)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)或面臨大調(diào)整。

推進(jìn)分級(jí)診療制度

此次《征求意見稿》也是進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療的一個(gè)舉措。《征求意見稿》提出，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

按照目前醫(yī)保政策，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)保差別化報(bào)銷政策。即適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例，合理引導(dǎo)就醫(yī)流向。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比例已拉開10多個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計(jì)算起付線。

按照目前50%起步的報(bào)銷比例，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可達(dá)到60%甚至更高。這樣必然也將引導(dǎo)部分患者轉(zhuǎn)移到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

總的來說，此次意見稿的發(fā)布，是醫(yī)保制度改革的延續(xù)。對(duì)藥企、對(duì)零售藥店來說，既是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇，如何把握，就要看大家各顯神通了。

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