壹:朱進(jìn)忠醫(yī)案

一、孫××，男，40歲。

　　2年多以前的夏天在地中勞動(dòng)時(shí)，突然感到兩下肢發(fā)僵，步行困難，但并沒有引起注意，但其后日漸感到走路不穩(wěn)，走路時(shí)足尖著地，跌跤，且四肢亦感發(fā)僵。乃至某院檢查治療。診為肌萎縮側(cè)索硬化癥。先以西藥治療近一年不效，后又配合養(yǎng)陰補(bǔ)腎之劑近7個(gè)月亦無明顯效果。特別是近4個(gè)月來，不但四肢僵硬，活動(dòng)困難，而且日漸感到吞咽不利，言語不清，經(jīng)常出現(xiàn)強(qiáng)哭強(qiáng)笑的情緒變化。察其兩下肢不能走路邁步，但能屈伸，兩足癱軟。兩上肢能上抬10度，兩手十指均不能活動(dòng)，言語不清，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，納呆食減，舌苔薄白，脈濡緩。因思病起暑濕之季，且脈見濡緩，必為濕熱傷筋所致。乃予宣氣通陽除濕。

　　處方：半夏15克，杏仁10克，薏米15克，桂枝10克，厚樸10克，通草10克，五加皮10克。

　　某醫(yī)云：此非鞠通《溫病條辨》杏仁薏苡湯乎?《溫病條辨》云：“風(fēng)暑寒濕，雜感混淆，氣不主宣，咳嗽頭脹，不饑舌白，肢體若廢，杏仁薏苡湯主之。”又云：“雜感混淆，病非一端，乃以氣不主宣四字為扼要，故以宣氣之藥為君。既兼雨濕中寒邪，自當(dāng)變辛涼為辛溫。”即統(tǒng)而言之此方乃治風(fēng)暑寒濕，雜感混淆之癱，而其何能治運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病?運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病乃選擇性損害脊髓前角、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和錐體束的慢性疾病，也就是說其主要損害的部位在脊髓和腦，中醫(yī)均稱由腎所主，然先生何不用補(bǔ)腎，而反施宣氣除濕之藥乎?

　　答曰：辨證論治的一個(gè)重要內(nèi)容是標(biāo)本的問題，這個(gè)問題在《素問—標(biāo)本病傳論》中有較詳細(xì)的論述。本病究竟何者為本?何者為標(biāo)?標(biāo)本不明，治必大錯(cuò)。若從起病時(shí)的季節(jié)和脈象來看，應(yīng)為濕邪是主，而其他諸證均是衍化發(fā)展而來的問題，所以仍應(yīng)以宣氣除濕為主要治法。至于為什么采用《溫病條辨》之方，我認(rèn)為還是注意它的實(shí)質(zhì)為好，而不要管它的出處。至于為什么不用補(bǔ)腎之法，我有兩點(diǎn)想法：一不要以西醫(yī)的理論推導(dǎo)中醫(yī)的理論，因?yàn)橹?、西醫(yī)理論是兩種概念不同的理論，如果強(qiáng)拉在一起進(jìn)行討論，常常鑄成大錯(cuò)。二前醫(yī)的實(shí)踐已經(jīng)證明了采用補(bǔ)腎法是行不通的，實(shí)踐是衡量正確、錯(cuò)誤的標(biāo)準(zhǔn)嗎。

　　服藥20劑后

　　精神、食欲明顯好轉(zhuǎn)，兩臂、兩腿活動(dòng)較前有力，且偶而在他人的攙扶下能走10步左右，言語也較前稍清楚。舌苔白，脈濡緩。

　　處方：半夏10克，厚樸10克，桂枝10克，通草6克，白蒺藜6克，薏米15克，晚蠶砂10克。

　　某醫(yī)云：如此小方微劑，豈能挽此危疾重癥?答曰：君不知少火生氣，壯火食氣之訓(xùn)乎?此病正衰邪實(shí)，祛邪則易傷正，補(bǔ)正則容易留邪，才以小方小劑以除邪，恐其過用傷正耳。

其后，服藥近一年，果愈。

     二、賀××，男，24歲。

    腰腿困僵而冷，站立，行走均感困難7～8年。醫(yī)診肌萎縮側(cè)索硬化癥。先用西藥治療數(shù)年，不但效果不顯，反見日益加重，后又配合中藥補(bǔ)腎之劑、針灸按摩治療2年多，諸證亦不見改善。細(xì)審其證，除腰腿困重冷僵，走路、站立困難，在別人攙扶下才能走路100米左右外，并見面色萎黃，神疲納呆，頭暈頭脹，咳嗽，舌苔白，脈沉弦細(xì)緩。思之：脈弦細(xì)緩者，寒濕郁阻經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)也。治宜宣肺除濕通陽。處方：杏仁10克，薏米10克，桂枝1．5克，生姜3片，厚樸3克，半夏4．5克，防己5克，白蒺藜6克，木瓜9克，淫羊藿3克。

　　服藥8劑后，神疲納呆，頭暈頭脹，腰腿困僵好轉(zhuǎn)。繼服28劑，兩腿走路較前明顯有力，在別人的攙扶下可走路200米左右，自己走路亦可走50多米，體重增加4千克。再審其脈弦細(xì)而尺大。因思兩尺脈者，腎與命門也，尺脈大者，腎與命門虛衰也。治宜補(bǔ)腎益肝，強(qiáng)筋壯骨。處方：生地15克，山萸肉10克，石斛10克，麥冬10克，五味子10克，菖蒲10克，遠(yuǎn)志10克，茯苓10克，肉蓯蓉12克，附子6克，肉桂6克，巴戟天10克，薄荷3克。

　　某醫(yī)云：此劉完素《醫(yī)學(xué)六書》治瘖痱方也。余曾以此方80劑不效，老師何以再用?余思吾久用地黃飲子治之不效，乃誤用之也，及至老師用鞠通杏仁薏苡湯而取效，余更堅(jiān)信不移也，今老師又突改地黃飲子為方，實(shí)有不解?請(qǐng)明示之。答日：你前用地黃飲子而不效乃因濕邪阻滯也，今所以用地黃飲子者，乃濕邪已除，尺脈大而腎虛也。仲景著《金匱要略》列先后為諸章之首，乃言雜病先后治法之重要也，今先用宣肺通陽除濕，邪氣已除，當(dāng)治其本耳。故治從補(bǔ)腎為主之地黃飲子。然患者仍疑信參半。

　　服藥50劑，走路較前明顯穩(wěn)健，言語近于正常。再服30劑，諸證消失，愈。

　　三、趙××，男，40歲。

     兩腿發(fā)僵，日漸加重6年多。醫(yī)診肌萎縮側(cè)索硬化癥。先以西藥治療3年多，不但不效，反見加重，后又配合中藥杏仁薏苡湯，地黃飲子加減，針灸等治療2年多亦無明顯效果。審其除兩腿發(fā)僵，走路困難之外，并見其疲乏無力，自汗盜汗，面色皓白而兩頰微嫩紅，舌苔白，舌質(zhì)嫩紅，脈虛大弦滑。因思脈虛大者氣陰俱虛也；舌質(zhì)嫩紅，陰虛有熱也；弦滑脈者，痰濕郁熱也。綜而論之，乃氣陰兩虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)也。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰，除濕清熱。處方：黃芪15克，當(dāng)歸6克，黨參10克，麥冬10克，五味子10克，生地15克，蒼術(shù)10克，茯苓10克，澤瀉10克，丹皮10克，石斛10克。

　　某醫(yī)云：老師見此癥多用杏仁薏苡湯，地黃飲子為方，其取效者甚多，然本例卻用之而不效，其故何也?答曰：杏仁薏苡湯主用于脈濡緩模糊者，即所謂濕郁證；地黃飲子主用于脈弦細(xì)尺脈大者，即所謂肝腎俱虛證。今本證脈虛大弦滑，兩方均不可用，只可補(bǔ)氣養(yǎng)陰為主，佐以除濕清熱為方；故今以芪麥地黃湯法治之。

　　服藥30劑，精神倍增，走路較前有力；繼服60劑，愈。

　　四、弓××，女，40歲。

     右腿酸困六七年，右膝抽筋，肌肉萎縮3年多。醫(yī)診肌萎縮側(cè)索硬化癥。先以針灸、按摩、西藥、中藥等久治不效。細(xì)審其證，右腿酸困，右側(cè)膝后肌腱時(shí)而突然抽動(dòng)而從自行車上摔到地下，小腿肌肉稍見萎縮，精神、食欲正常，舌苔白，脈弦緩。綜合脈證，思之：筋者、肝之所主，宜柔忌剛；弦緩脈者，肝陰不足，濕邪復(fù)傷。治宜養(yǎng)肝陰，除濕舒筋。處方：白芍10克，赤芍10克，五加皮9克，晚蠶砂9克，木瓜15克，甘草9克。

　　服藥12劑，下肢酸困明顯好轉(zhuǎn)，且1月來沒有出現(xiàn)抽筋現(xiàn)象，繼服上方30劑，追訪半年，未見任何癥狀出現(xiàn)，愈。

貳:倪海廈醫(yī)案

     初診日期：2008/08/19：BM女62歲，中等身材，略胖2008/08/19來診原因：二個(gè)月前因說話不清、身腫、四肢無力，被西醫(yī)診斷為ALS ( amyotrophic lateral sclerosis；俗稱漸凍人)，故來師處就診。此女自1988年迄今長期服用降血壓藥Diovan，不服藥時(shí)血壓140/92mmHg，服藥時(shí)120/80mmHg。問診：

睡眠：因頻尿無法睡通宵。

胃口：過好

便秘：一星期一次。

小便：淡黃

便秘時(shí)腹痛：無。

口渴：無，但理智上會(huì)提醒自己喝水。

寒熱：睡時(shí)無寒熱，手足溫額涼。

其他：時(shí)身瞤動(dòng)(肌肉跳動(dòng))。

脈診：脈緩有力眼診：肝區(qū)黃點(diǎn)、心包區(qū)有黃塊、腎區(qū)反應(yīng)不好。

舌診：淡白紅。

診斷：下焦寒實(shí)。上焦假熱。中藥處方：

炮附子四錢、細(xì)辛二錢、大黃四錢、烏藥四錢

澤瀉五錢、茯苓五錢、熟地三錢、補(bǔ)骨脂三錢

川芎三錢、丹皮三錢、白術(shù)三錢、豬苓三錢、桂枝五錢

柴胡三錢、郁金五錢、黃芩三錢、龍膽草三錢

十付，每付九碗水煮成三碗，早晚餐前各一碗。

按：便秘需要辨別虛實(shí)寒熱：虛寒證多無腹脹腹痛，長期便秘?zé)o感覺。實(shí)證的便秘會(huì)肚子痛，按壓腹部脹明顯。

口渴，肌肉跳動(dòng)多為水飲表現(xiàn)。

所以：

1便秘不覺腹痛，屬下焦寒實(shí)，用大黃附子細(xì)辛湯。

2不吃降血壓藥時(shí)140/92，師曰可停藥。且吃降壓藥控制也不能保證不中風(fēng)。

3此高血壓成因是腎陽不足，因下焦寒，血管收縮，無法有效率排出身體多余的水份，對(duì)管壁的壓力回逆，故高血壓。

4腎陽不足用補(bǔ)骨脂、熟地、澤瀉補(bǔ)腎，炮附子亦補(bǔ)腎。

5雖然此女不口渴，但脈仍有力，手足不寒，仍不到用生附的條件。

6肌肉瞤動(dòng)是皮下有多余的水，用五苓散利水。

7眼中肝區(qū)有黃點(diǎn)表肝中有毒素，用柴胡、郁金、黃芩、龍膽草清肝。

8川芎、丹皮可活血化瘀，促進(jìn)血管彈性。

   叁:王付醫(yī)案

   魏某，女，45歲，鄭州人。在7年前診斷為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，曾在鄭州、北京、上海、南京等多家醫(yī)院診治，經(jīng)常服用中西藥，可未能取得預(yù)期治療效果，近因病證加重而前來診治?？淘\：手指運(yùn)動(dòng)不靈活和無力，手掌及舌肌肉萎縮，下肢痙攣性癱瘓，走路呈剪刀樣步態(tài)，自汗，畏寒怕冷，筋脈蠕動(dòng)，腹脹，腹瀉，腰背酸軟，口淡，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛弱，辨為脾腎陽虛，寒凝脈絡(luò)證，治當(dāng)溫補(bǔ)陽氣，散寒通脈；給予桂枝人參湯與陽和湯合方加味，桂枝12g，干姜12g，白術(shù)10g，人參10g，炙甘草12g，熟地黃30g，肉桂3g，麻黃3g，鹿角膠10g，白芥子6g，生甘草3g，附子12g。6劑，水煎服，每天1劑，每日分3服。二診：自汗、畏寒怕冷減輕，以前方6劑。三診：腰背酸軟有好轉(zhuǎn)，以前方6劑。四診：腹脹、腹瀉止，以前方6劑。五診：自覺手指運(yùn)動(dòng)較前靈活，以前方6劑。六診：未再出現(xiàn)下肢痙攣性癱瘓，以前方6劑。之后，以前方治療120余劑，病情基本穩(wěn)定。為了鞏固療效，將前方變湯劑為丸劑，每次6g，每日分3服，繼續(xù)鞏固治療。隨訪1年，病情控制，未再加重。

     用方提示：根據(jù)畏寒怕冷、口淡、苔白辨為寒，再根據(jù)腰背酸軟辨為腎虛，因腹脹、腹瀉辨為脾虛，又因手指運(yùn)動(dòng)不靈活和無力辨為氣虛，以此辨為脾腎陽虛，寒凝脈絡(luò)證。方以桂枝人參湯溫暖脾腎，生化氣血，強(qiáng)壯陽氣；以陽和湯溫陽補(bǔ)血，散寒通滯，加附子溫壯陽氣，驅(qū)散陰寒。方藥相互為用，以奏其效。

    總結(jié)三位名家醫(yī)案，個(gè)人總結(jié)為:漸凍癥為中醫(yī)“痱”的范疇，《金匱要略》，原書云：'治中風(fēng)痱，身體不能自收，口不能言，冒味不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)。'與現(xiàn)代漸凍的癥狀發(fā)展相類似。

      那么醫(yī)圣張仲景用何方藥治療痱癥呢？仲景則選則了《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯來治療。

'痱者廢也，精神不持，筋骨不用，非特邪氣之?dāng)_，亦真氣之衰也。'

仲景在《內(nèi)經(jīng)》的思想指導(dǎo)下，理論聯(lián)系實(shí)際，杰出地發(fā)展了六經(jīng)辨證于臨床，巧妙地運(yùn)用攻補(bǔ)兼施，寒熱并用的治則，使之達(dá)到「陰平陽秘」的境地。

《諸病源侯論·風(fēng)偏枯候》謂：“風(fēng)偏枯者，由血?dú)馄?，則腠理開，受于風(fēng)濕。風(fēng)濕容于半身，在分腠之間，使血?dú)饽凉荒軡欚B(yǎng)，久不瘥，真氣去，邪氣獨(dú)留，則成偏枯?！?/p>

《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“病在脈，調(diào)之血。病在血，調(diào)之絡(luò)。病在氣，調(diào)之衛(wèi)?！?/p>

《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯符合這一氣血治法。

本方是大青龍湯中生姜改為干姜，去大棗，加黨參、當(dāng)歸、川芎組合而成。

大青龍湯為表里雙解之重劑，并有清熱除煩之功，是在麻黃湯原方中加重麻黃用量，再加石膏清肺熱，以利胸中陽氣運(yùn)轉(zhuǎn)，解除心煩躁擾，加生姜、大棗調(diào)津養(yǎng)液，解表邪而和胃氣。

《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯 

治中風(fēng)痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急，不得轉(zhuǎn)側(cè)。

麻黃，桂枝，當(dāng)歸，人參，石膏，干姜，甘草各三兩，穹窮一兩，杏仁四十枚，右九味，以水一斗，煮取四升，溫服一升，當(dāng)小汗，薄覆脊，憑幾坐，汗出則愈，不汗更服，無所禁，勿當(dāng)風(fēng)。并治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫。

此為開合之機(jī)受病，不得轉(zhuǎn)樞。

身體不能自收：陽明受病（黃帝曰：人之亸者，何氣使然？岐伯日：胃不實(shí)則諸脈虛，諸脈虛則筋脈懈情，筋脈懈惰則行陰用力，氣不能復(fù)，故為亸）

口不能言：少陰受?。ㄐ拈_竅于舌）

冒昧不知痛處：太陰受?。ㄆ橹G議之官，知周出焉）

或拘急，不得轉(zhuǎn)側(cè)：厥陰受?。ǜ沃鹘睿?/p>

建議藥量:

麻黃9至30克、桂枝、杏仁、干姜、當(dāng)歸、甘草各9克、黨參15克、生石膏30克、川芎6克。