執(zhí)行綱要

該流程用于2型糖尿病患者(T2D)的綜合管理，旨在為臨床醫(yī)生提供實(shí)用指南，考慮患者整體、患者風(fēng)險(xiǎn)譜和并發(fā)癥，以及循證治療方法?，F(xiàn)在很清楚，隨著時(shí)間的推移，導(dǎo)致代謝控制惡化進(jìn)行性胰腺β細(xì)胞缺陷很早就開(kāi)始，可能在T2D診斷之前就存在。除提倡控制血糖以減少微血管并發(fā)癥外，本文還強(qiáng)調(diào)肥胖和糖尿病前期是T2D和相關(guān)大血管并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的潛在危險(xiǎn)因素。此外，該流程為血壓和血脂控制提供建議，這是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的兩個(gè)最重要風(fēng)險(xiǎn)因素。

自2013年最初起草以來(lái)，隨著新治療方法、管理方法和重要臨床數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，該流程已得到更新。至2019年12月，目前流程包括由美國(guó)FDA(FDA)批準(zhǔn)的關(guān)于生活方式治療和所有類型肥胖、降糖、降脂和降壓藥物的最新章節(jié)。此外，該流程的制定方式與美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）關(guān)于基于肥胖和血糖異常的慢性疾病模型的立場(chǎng)聲明相一致，以實(shí)現(xiàn)早期和可持續(xù)的預(yù)防保健。

該流程是AACE和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）2015年制定糖尿病綜合診治計(jì)劃臨床實(shí)踐指南的補(bǔ)充，并分為多個(gè)部分，分別解決以下主題：

• 流程建立原理，

• 生活方式治療，

• 肥胖，

• 糖尿病前期，

• 高血壓和血脂異常的管理；

• 使用非胰島素降糖藥和胰島素控制血糖。

在隨附的流程中，最后列出了總結(jié)每個(gè)降血糖類屬性的圖表。

01. 原則

2型糖尿病綜合管理流程的創(chuàng)建原則如下(參見(jiàn)圖：2型糖尿病管理綜合流程-原則):

1. 優(yōu)化生活方式對(duì)所有糖尿病患者至關(guān)重要。

   生活方式優(yōu)化是多方面、持續(xù)的，應(yīng)該使整個(gè)糖尿病團(tuán)隊(duì)參與進(jìn)來(lái)。
   但是，這樣的努力不應(yīng)該延遲高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的必要藥物治療，可以同時(shí)開(kāi)始和繼續(xù)這種藥物治療，并且可以根據(jù)患者對(duì)生活方式努力的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。
   同時(shí)進(jìn)行的藥物治療需求不應(yīng)被解釋為生活方式管理失敗，而應(yīng)被視為輔助干預(yù)。
   
   

2. 將嚴(yán)重和非重度低血糖癥風(fēng)險(xiǎn)降至最低是當(dāng)務(wù)之急。

3. 以肥胖為基礎(chǔ)慢性疾?。ˋBCD，adiposity-based chronic disease；超重/肥胖的醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)）患者中，將體重增加和異常肥胖風(fēng)險(xiǎn)降至最低并促進(jìn)體重減輕是長(zhǎng)期健康的重中之重。

   鑒于其具有預(yù)防糖尿病發(fā)生和促進(jìn)糖尿病良好治療效果的能力，在所有伴ABCD的糖尿病前期和T2D患者中，都應(yīng)強(qiáng)烈考慮減輕體重。
   減重治療應(yīng)由特定的生活方式處方組成，其中包括減少卡路里的健康飲食計(jì)劃、體育鍛煉和行為干預(yù)。
   糖尿病前期和T2D者如果需要獲得達(dá)到治療目標(biāo)所需的減肥程度，還應(yīng)考慮批準(zhǔn)用于肥胖癥慢性治療的減肥藥物。
   ABCD是一種慢性疾病，需要長(zhǎng)期致力于治療。
   早期干預(yù)以預(yù)防糖尿病前期和/或異常肥胖的胰島素抵抗患者發(fā)展為T(mén)2D很重要，因?yàn)楹笃谥委烼2D及其并發(fā)癥通常較昂貴，且風(fēng)險(xiǎn)更大。
   
   

4. 個(gè)體化血糖目標(biāo)：

   血紅蛋白A1c（A1C）靶標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化設(shè)置應(yīng)根據(jù)多種因素，例如： 

         年齡；

         預(yù)期壽命；
         合并癥；
         糖尿病持續(xù)時(shí)間；
         低血糖風(fēng)險(xiǎn)或低血糖不良后果；
         患者動(dòng)機(jī)和依從性。

   血糖控制目標(biāo)包括通過(guò)自我監(jiān)測(cè)血糖（self-monitoring of blood glucose，SMBG）來(lái)確定空腹和餐后血糖。

   近年來(lái)，連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring，CGM）已變得更適用于T2D患者，并且大大提高了患者和臨床醫(yī)生對(duì)血糖模式的了解。

5. 如果可以以安全和負(fù)擔(dān)得起的方式達(dá)到≤6.5％（48 mmol / mol）的A1C水平，則認(rèn)為是最佳水平，但是更高的目標(biāo)可能適用于某些人，并且可能隨時(shí)間而變化。

6. 糖尿病治療選擇必須基于患者和藥物本身特有的屬性進(jìn)行個(gè)體化。影響此選擇的藥物屬性包括初始A1C、T2D持續(xù)時(shí)間和肥胖狀況。其他考慮因素包括：
   降血糖功效；
   作用機(jī)理；
   誘發(fā)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)；
   體重增加的風(fēng)險(xiǎn)；
   其他不良反應(yīng)；耐受性；
   使用方便;
   可能的依從性；
   成本;
   心、腎或肝疾病安全性或風(fēng)險(xiǎn)降低。

7. 治療方法的選擇取決于患者的心臟、腦血管和腎臟狀況。通常需要聯(lián)合治療，并且應(yīng)包括具有互補(bǔ)作用機(jī)制的藥物。

8. 必須對(duì)合并癥進(jìn)行綜合治療，包括通過(guò)適當(dāng)治療方法控制異常血脂和血壓，以及其他相關(guān)病癥的治療。

9. 應(yīng)盡快達(dá)標(biāo)。

   必須頻繁（如每3個(gè)月）評(píng)估治療方法，直至穩(wěn)定為止，使用多種標(biāo)準(zhǔn)，包括：
         A1C；
         SMBG記錄（空腹和餐后）或CGM追蹤；
         已記錄和可疑低血糖事件；
         脂質(zhì)譜和BP值；
         不良事件(增重、體液潴留、肝腎功能不全、ASCVD)；
         合并癥；
         其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)；
         藥物伴隨給藥；
         糖尿病并發(fā)癥；
         影響患者治療的社會(huì)心理因素。
   使用CGM，可以更頻繁地進(jìn)行初始治療調(diào)整，直到穩(wěn)定為止。
   一旦實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，就可以接受較低頻率監(jiān)測(cè)。

10. 治療方法的選擇包括易用性和可負(fù)擔(dān)性。

    治療方案應(yīng)盡可能簡(jiǎn)單，以優(yōu)化依從性。
    最初的藥物購(gòu)買(mǎi)成本只是總治療成本的一部分，治療成本還包括監(jiān)測(cè)需求，血糖過(guò)低和體重增加的風(fēng)險(xiǎn)以及未來(lái)的并發(fā)癥管理。
    安全性和有效性應(yīng)優(yōu)先于藥物成本。

11. AACE / ACE推薦在有指征時(shí)使用CGM來(lái)幫助患者安全地達(dá)到血糖目標(biāo)。專業(yè)CGM對(duì)希望個(gè)體化患者管理計(jì)劃或評(píng)估治療效果的臨床醫(yī)生很有用。

12. 流程包括FDA批準(zhǔn)的每類T2D藥物（截至2019年12月）

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