口服降糖藥物按作用機(jī)制主要分為三類：促進(jìn)胰島素的分泌、增加胰島素的敏感性、抑制糖類的吸收，通過這3個途徑，從而達(dá)到口服降糖藥物的降糖作用。

促胰島素分泌劑的第一類藥物是磺脲類藥物。

磺脲類藥物是通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖的。目前這個藥物是一個擁有眾多成員的大家族了。最早投入臨床使用的降糖藥物，實際上也是磺脲類的藥物。在20世紀(jì)40年代，人們在研究磺胺類藥物抵抗傷寒桿菌作用時，發(fā)現(xiàn)部分患者在接受磺胺類藥物治療傷寒時，發(fā)生了低血糖甚至低血糖死亡的事件。

在此后的研究證實了磺胺類藥物的確具有降低血糖的作用。那么這一類藥物中常見還有甲苯磺丁脲，即d860，還有氯磺丙脲、妥拉磺脲。

老年人和肝腎功能不全者，是不建議使用這類藥物的。目前這一類藥物已經(jīng)逐漸被第二代的磺脲類藥物所取代。第二類的磺脲類藥物就是我們常常講的達(dá)美康也就是格列齊特，還有格列美脲、格列吡嗪等這一類的以“格列”開頭的藥物。

這一類藥物也會有它的不良反應(yīng)，如果使用不當(dāng)，也可能導(dǎo)致低血糖。特別是在老年患者和肝腎功能不全的患者當(dāng)中。有一個藥物格列吡嗪，其說明書上就明確地寫了本藥物，老年人禁止喝酒同飲，因為與酒同飲也會發(fā)生低血糖。同時磺脲類的藥物還容易導(dǎo)致體重的增加。

這類藥物促進(jìn)了胰島細(xì)胞的分泌胰島素，所以它的服用時間一般是建議在餐前20~30分鐘服用，且服用的方法一般性是從小劑量開始服用，可能有的藥物半粒開始吃，也有的是一粒開始吃，逐漸調(diào)整到每個人的最適合的劑量，這個就是磺脲類的降糖藥物。

促胰島素分泌劑中的第二類藥物是格列奈類藥物，市面上常見的如瑞格列奈，相信很多老年患者都在服用該藥物，為什么說是老年患者？因為這個藥物它對肝腎的要求比較低，肝功能不全或者腎功能不全，甚至有的患者他的腎功能已經(jīng)到了第三期，還是可以服用瑞格列奈藥物的。

瑞格列奈是通過刺激胰島素的早期分泌，從而降低餐后血糖。具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，別看作用時間短，實際上它是一個快進(jìn)快出的藥物，即使當(dāng)時因各種各樣的原因，吃的有一點過量，但因為它的代謝時間比較快，所以低血糖發(fā)生之后，它糾正低血糖的速度也是非?？斓?。

同時藥物它可以恢復(fù)胰島素的早期分泌，有效降低餐后血糖，所以它應(yīng)該如何服用呢？它的最佳服用時間是餐前15分鐘，也可以說是在餐前即刻服用。

那么這類藥物主要是適用于經(jīng)過飲食和運動，仍不能有效控制高血糖的2型糖尿病患者，也可以用于二甲雙胍不能有效控制的2型糖尿病患者和二甲雙胍聯(lián)合使用，但是這個藥物也是不能替代二甲雙胍的。其副作用實際上它是會增加體重，或者有低血糖，或者也會有視覺的異常。但因為它起效快，作用時間短的特點，所以低血糖發(fā)生的頻率和程度也是比磺脲類的藥物要輕。

接下來我們來講一講現(xiàn)在一個“全民神藥”了——雙胍類的藥物，代表就是二甲雙胍。二甲雙胍目前已經(jīng)被各大指南，包括美國糖尿病協(xié)會、歐洲糖尿病協(xié)會和中華醫(yī)學(xué)會，推薦為治療糖尿病的首選藥物了。這個藥物的作用機(jī)制是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素的抵抗而降低血糖的。如果沒有什么禁忌癥的話，全球各大指南一致推薦它是降血糖的首選藥物。

如果藥物不耐受的話，可能只能和其他藥物聯(lián)用，但同時也是推薦使用，即使沒有用到最大劑量，那也是推薦和其他藥物聯(lián)用的。二甲雙胍這個藥物，其作用機(jī)制目前來說還不是特別明確，因為發(fā)現(xiàn)它的除了有降糖效果以外，目前還發(fā)現(xiàn)其能抗腫瘤，甚至有的報道說它可以增加壽命，所以目前該藥完整的作用機(jī)制尚不是特別清晰。

我們臨床上也可以看到，有的患者她并沒有糖尿病，但是可以是用二甲雙胍這個藥物來治療多囊卵巢綜合征，也有部分醫(yī)院用二甲雙胍來治療帕金森病，或者是治療非酒精性脂肪肝，二甲雙胍這個藥物在多類疾病中都是有它的用武之地。

二甲雙胍本身的降糖效率非常強(qiáng)，降低糖化血紅蛋白大約可以降低1%~1.5%，因為它的作用強(qiáng)，所以和胰島素或者和促胰島素分泌藥物聯(lián)用的時候，可以增加低血糖發(fā)生的危險性，因此使用該藥物還是要監(jiān)測血糖。二甲雙胍的它的主要的不良反應(yīng)其實是腸胃道的反應(yīng)，比如說像腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹，乏力，低血糖、肌痛等等，主要是消化道的不良反應(yīng)。

當(dāng)然有的患者因為他本身吸收有問題，還可能發(fā)生維生素B12的缺乏，或者偶發(fā)的乳酸性酸中毒。這個藥物的禁忌癥它是禁用于腎功能不全，對于肝功能不全和缺氧的患者，我們也是建議禁止使用二甲雙胍。對于已知二甲雙胍過敏或者是有急性慢性酸中毒的患者，也是建議暫時不使用二甲雙胍。

這個藥物在國內(nèi)的劑型還較多的，大多為0.25克1片，0.5克1片，或者是0.85克1片的，在藥典上該藥的最大劑量是2250毫克，一般我們會讓患者0.5克的早上吃兩顆，晚上吃兩顆，一天達(dá)到2000毫克的劑量，以讓藥物發(fā)揮最好的療效。服用的時間一般是在飯后的15~30分鐘服用，為什么要飯后服用？就是為了減輕患者的胃腸道的反應(yīng)。

在胰島素增敏劑家族中還有一類藥物叫噻唑烷二酮類藥物，該類藥物曾也是一個非常被推崇的降糖藥物，它主要是通過提高靶組織對胰島素作用的敏感性而降低血糖的，那么它可以減少外周組織和肝臟的胰島素抵抗，增加依賴胰島素的葡萄糖的處理，同時減少肝糖的輸出，改善糖代謝以及脂代謝，所以它單獨使用不會引起低血糖，和其他口服藥物聯(lián)合使用可以產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用。

它的不良反應(yīng)實際上是和胰島素或者是促胰島素聯(lián)合使用，會增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險。還有可能增加體重，并導(dǎo)致下肢水腫的。

所以對于心功能不全的患者，尤其是紐約心臟病協(xié)會分級心臟功能在3級到4級的患者，或者既往有應(yīng)用曲格列酮等導(dǎo)致的黃疸的患者，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶高于正常上限2.5倍的患者，均不是不推薦使用的。那么服用的方法是在飯后15分鐘到30分鐘可以服用本藥物。

在2007年之前該藥被廣泛用于糖尿病患者的，但是在2007年5月時，新英格蘭的醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了多個臨床實驗數(shù)據(jù)，提出可能羅格列酮會導(dǎo)致心臟安全性問題，所以羅格列酮逐漸因為它的巨大爭議也是逐漸退出了歐洲市場。在美國，F(xiàn)DA在2010年時也限制了羅格列酮這個藥物的使用，但是現(xiàn)在市場上比較多見的是比格列酮這個藥物，其多中心的臨床試驗并沒有發(fā)現(xiàn)它會增加心臟疾病的發(fā)生的風(fēng)險，所以比格列酮目前在各個醫(yī)院配套的頻率還較高的。

α-糖苷酶抑制劑這類藥物是通過抑制碳水化合物在小腸上的吸收而降低餐后血糖，適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖高的患者，所以非常適合于我們東亞人。

這類藥物它是在腸道上面發(fā)揮作用的，所以其最常見的不良反應(yīng)也是腸胃道反應(yīng)，常見的像腹瀉、腹脹、腹痛，少部分人還會看到惡心嘔吐，甚至消化不良，轉(zhuǎn)氨酶的升高，本品單獨服用是不會增加低血糖的風(fēng)險的。本類藥物通常一般是在餐前服用，但是有很多藥物的說明書上，實際上也是寫在餐中服用。

怎么叫餐中？就是先吃一口飯，再吃一粒藥，然后是吃后面的飯，也就是我們所理解的叫隨餐服用，而不是餐中服用吃飯吃到一半，吃藥這樣的服用方法的。